【正文】 等和食物如動物血等引起黑便。 4.對可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。 9 0： 4.部分出血量大，腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便。少數(shù)僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血，不應漏診。,第十九頁，共九十六頁。,糞隱血(yǐnxu232。)檢查,膠體金試驗：（免疫層析法） 潛血檢查對診斷多種消化道出血性疾病有重要價值,也是普查篩選消化道腫瘤的有效手段。臨床研究證實,糞便中帶有癌腫的微量出血是早期腸癌唯一可以查出的異?，F(xiàn)象,因此潛血試驗成為人們不斷深入研究的熱點。過去一直沿用化學法來檢測糞便潛血。 近年研發(fā)了膠體金免疫層析法,將單克隆技術(shù)與膠體金技術(shù)結(jié)合,利用抗人血紅蛋白或抗人紅細胞基質(zhì)的單克隆抗體與人血紅蛋白或人紅細胞有高度特異性的特點檢測糞便隱血,不受動物的血、肉、含過氧化物酶的新鮮蔬菜、鐵劑、維生素C的影響。此法靈敏度高,反應快速,血紅蛋白為0.2μg/mL時即可陽性。在臨床各種疾病導致出血的診斷中起到了準確無誤的效果。并已有逐漸取代(qǔd224。i)化學法（聯(lián)甲苯胺法等）的趨勢。,第二十頁，共九十六頁。,檢查(jiǎnch225。),首選檢查：胃鏡。內(nèi)鏡檢查是病因(b236。ngyīn)診斷中的關(guān)鍵！ 急診內(nèi)鏡系指在出血224小時內(nèi)所行的內(nèi)鏡檢查。 最新國際共識指南制定者推薦：24小時內(nèi)行急診胃鏡。 急診胃鏡檢查既是確診的重要手段，又是止血的有效措施。 準備好止血藥物各器械。,第二十一頁，共九十六頁。,急診(j237。zhěn)內(nèi)鏡,胃管中引流出新鮮血液、血流動力學不穩(wěn)定、Hb〈80g/L、WBC〉12 10 9 是活動性出血的獨立(dl236。)預測因子。 應行急診胃鏡檢查（〈12小時）,第二十二頁，共九十六頁。,急診(j237。zhěn)內(nèi)鏡指征,所有上消化道出血需要明確出血病因與部位者 血液動力學指征： P〈120次/分 適應癥： SBP〉90mmHg（或較基礎壓降低〈30mmHg） Hb60g/L 禁忌癥： 心肺功能不全 嚴重心律紊亂 神志不清 血壓不穩(wěn)定 Hb〈6.0g/L 有常規(guī)內(nèi)鏡禁忌癥：穿孔(chuānkǒng)、重癥咽喉炎、腐蝕性食管損傷急性期、精神疾病、不能平臥者。,第二十三頁，共九十六頁。,急診(j237。zhěn)內(nèi)鏡,胃鏡是病因診斷中的關(guān)鍵檢查 應盡早2448h進行，備好止血藥物和器械。 急診內(nèi)鏡檢查禁忌者：HR120bpm,SBP30mmHg、Hb50g/L等，應先糾正(jiūzh232。ng)。 仔細檢查易遺漏部位：賁門、胃底、胃體垂直部、胃直小彎、十二指腸球部后壁及球后。,第二十四頁，共九十六頁。,其他(q237。tā)檢查,內(nèi)鏡陰性患者的病因(b236。ngyīn)檢查 仍有活動性出血，應急診動脈造影，明確部位和病因，必要時栓塞止血。 出血停止、病情穩(wěn)定可胃腸鋇餐造影或放射性核素掃描，此特異性差。 慢性隱性出血或少量出血可考慮小腸鏡檢查。 各種檢查仍不能明確而出血不停，病急可考慮剖腹探察，術(shù)中內(nèi)鏡檢查明確出血部位。,第二十五頁，共九十六頁。,其他(q237。tā)檢查,胃鏡檢查失敗：過多的血及血凝塊覆蓋檢查視野。 選擇其他(q237。tā)檢查方法。術(shù)中內(nèi)鏡檢查（經(jīng)胃腸切口置鏡、經(jīng)胃體前壁切口置膽道鏡） 電子腸鏡：無嘔血的出血者。 選擇性動脈造影（DSA）,第二十六頁，共九十六頁。,術(shù)中內(nèi)鏡檢查(jiǎnch225。),適應癥：內(nèi)科保守無效，需剖腹探查而有盲目。 目的：盡早明確出血部位，減少手術(shù)(shǒush249。)盲目性 方法：經(jīng)口或經(jīng)胃腸切口插入內(nèi)鏡。,第二十七頁，共九十六頁。,選擇性動脈(d242。ngm224。i)造影DSA,要求：活動性出血，出血率0.5ml/min 準確性：71%95% 優(yōu)點：不受胃腸積血及食物的影響。 腹主動脈、腸系膜上下動脈可同 時造影以判斷上或下消化道出血 可選擇性灌注藥物或動脈栓治療不能耐受手術(shù)(shǒush249。)的病人，達到止血目的。,第二十八頁，共九十六頁。,定性(d236。ng x236。ng)診斷,對內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的病灶，只要許可，應直視下活檢明確病灶性質(zhì)。 對鋇劑等影像檢查應根據(jù)其特點做出是炎癥(y225。nzh232。ng)、潰瘍或惡性腫瘤的診斷。,第二十九頁，共九十六頁。,第三十頁，共九十六頁。,第三十一頁，共九十六頁。,胃動脈(d242。ngm224。i)出血,第三十二頁，共九十六頁。,十二指腸潰瘍(ku236。y225。ng)并出血,第三十三頁，共九十六頁。,膽道出血(chū xiě),第三十四頁，共九十六頁。,胃底靜脈曲張(j236。ngm224。iqūzhāng),第三十五頁，共九十六頁。,出血嚴重程度的估計(gūj236。)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷,每日出血5～10ml OB(+) 50～100ml 黑糞 胃內(nèi)儲積血量在250～300ml可引起嘔血 一次出血量400～500ml可出現(xiàn)心、血管反應 短期(duǎn qī)出血1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn),第三十六頁，共九十六頁。,出血嚴重(y225。nzh242。ng)度與預后的判斷,1.必要化驗檢查 常規(guī)項目：嘔吐物或糞便隱血試驗、RBC、Hb、Hct等。 為明確病因、判斷病情(b236。ngq237。ng)和指導治療，尚需凝血功能試驗、肝腎功能、腫瘤標志物等。,第三十七頁，共九十六頁。,出血(chū xiě)嚴重度與預后的判斷,2.失血量的判斷 根據(jù)嘔血或黑便量難以判斷出血量。 根據(jù)臨床綜合指標分為：大量出血、顯性出血和隱性出血。 根據(jù)血容量減少導致周圍循環(huán)的改變(gǎibi224。n)來判斷：輕度、中度和重度（見表）。,第三十八頁，共九十六頁。,上消化道出血(chū xiě)病情嚴重程度分級,第三十九頁，共九十六頁。,出血(chū xiě)嚴重度與預后的判斷,3.活動性出血的判斷 提示出血停止：癥狀好轉(zhuǎn)、脈搏及血壓(xu232。yā)穩(wěn)定、尿量大于30ml/h。 提示活動性出血 （1）根據(jù)癥狀和化驗情況判斷 （2）根據(jù)內(nèi)鏡檢查潰瘍基地情況判斷,第四十頁，共九十六頁。,出血嚴重度與預后(y249。h242。u)的判斷,1.根據(jù)癥狀和化驗判斷活動性出血 嘔血或黑便次數(shù)增多(zēnɡ duō)，嘔吐物呈鮮紅或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍。 經(jīng)補液周圍循環(huán)無改善，或暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，CVP仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降。 RBC、Hb、與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織持續(xù)增高。 補液與尿量足夠的情況下，Bun持續(xù)或再次增高。 胃管抽出物有較多新鮮血。,第四十一頁，共九十六頁。,出血嚴重度與預后(y249。h242。u)的判斷,2.根據(jù)(gēnj249。)內(nèi)鏡檢查潰瘍基地情況判斷再出血 出血性消化性潰瘍的Forrest分級,第四十二頁，共九十六頁。,出血(chū xiě)嚴重度與預后的判斷,3.預后的評估 （1）病情嚴重程度(ch233。ngd249。)分級：一般根據(jù)年齡、有無伴發(fā)病、失血量等指標分輕、中、重度。 （2）Rockall評分系統(tǒng)分級,第四十三頁，共九十六頁。,出血(chū xiě)嚴重度與預后的判斷,Rockall評分(p237。ng fēn)系統(tǒng)分級 高危人群積分5分，中危34分，低危02分。 急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險性評分系統(tǒng),第四十四頁，共九十六頁。,休克(xiūk232。)指數(shù),休克指數(shù)（ 心率 ／收縮壓） 是判斷失血量的重要指標(zhǐbiāo) 休克指數(shù)=脈搏/收縮壓 表示血容量正常 0.5為正常 =1為輕度休克 失血20%30% 〉1為休克 〉1.5為嚴重休克 失血30%50% 〉2為重度休克。失血50%,第四十五頁，共九十六頁。,表 １ 上消化道出血病情嚴重程度(ch233。ngd249。)分級,分級 失血量（ｍＬ ） 血壓（ｍｍ Ｈｇ） 心率（次 ／ｍｉｎ） 血紅蛋白（ｇ ／Ｌ） 癥狀 休克(xiūk232。)指數(shù) 輕度 ＜５００ 基本正常 正常 無變化 頭昏 ０．５ 中度 ５００ ～１０００ 下降 ＞１００ ７０ ～１００ 暈厥、口渴、少尿 １．０ 重度 ＞１５００下降 收縮壓 ＜８０ ＞１２０ ＜７０ 肢冷、少尿、意識模糊 ＞１．５ 休克指數(shù) ＝心率 ／收縮壓； 1ｍｍ