【正文】 （E）,第九十六頁，共九十六頁。凝血酶原時(shí)間延長者應(yīng)補(bǔ)充凝血酶原復(fù)合物。2.常規(guī)劑量：次/12h靜脈注射標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs仍是目前最常用的給藥方法。術(shù)中內(nèi)鏡檢查（經(jīng)胃腸切口置鏡、經(jīng)胃體前壁切口置膽道鏡）。（1） 消化性潰瘍的特征性腹痛：周期性和節(jié)律(ji233。ir243。 4.出現(xiàn)嘔血時(shí)，胃內(nèi)儲(chǔ)留的血量至少大于多少？（E） A、100ml B、500 ml C、150 ml D、350 ml E、250 ml 5.上消化道出血DSA診斷要求每分鐘出血量達(dá)到多少才有意義（C ）A. 1ml B. 5ml C. 0.5ml D. 2ml E,第九十五頁，共九十六頁。n)的原因是：（B） A、食管胃底靜脈曲張破裂出血 B、胃十二指腸潰瘍 C、急性糜爛性胃炎 D、胃癌 E、血液病 2. 以下有關(guān)消化道出血的說法哪項(xiàng)是正確的？（B） A、 出血量超過1ml，糞便隱血可呈陽性 B、 出血量超過50～70ml，可表現(xiàn)有黑便 C、 一次性出血低于400ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸等癥狀 D、 大出血是指24小時(shí)內(nèi)出血量超過全身血容量的10% E、 只要有排黑便，就說明消化道出血仍在繼續(xù)。,選擇題,1. 引起上消化道出血最常見(ch225。nggōng),成功,失敗,第九十三頁，共九十六頁。i),成功(ch233。,第九十二頁，共九十六頁。氣囊填塞效果不確切,在無內(nèi)鏡治療的條件下可以試用。向胃曲張靜脈內(nèi)注入氰基丙烯酸鹽,α氰基丙烯酸酯、纖維蛋白膠等,可控制胃曲張靜脈的活動(dòng)性出血并預(yù)防再出血,是胃曲張靜脈出血首選的止血方法,但有誘發(fā)肺、腦和內(nèi)臟血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。EGVB的治療方案基本同食管靜脈曲張。zhōng)同時(shí)存在食管和胃靜脈曲張者即食管胃靜脈曲張。,四、孤立性胃曲張靜脈出血的治療 根據(jù)曲張靜脈的分布,可分為食管靜脈曲張和胃靜脈曲張。目前不提倡單用單硝基異山梨酯預(yù)防EGVB。由于難以無創(chuàng)簡便地測(cè)定患者的門靜脈壓力和肝靜脈壓力梯度,臨床可以根據(jù)患者心率是否降低25%作為劑量有效指標(biāo),當(dāng)心率降至55次/分應(yīng)考慮停藥。一般常用10~20 mg,每日2~3次,口服,必要時(shí)增至80 mg/d,也可應(yīng)用長效普萘洛爾制劑以提高患者依從性。,2.藥物治療：非選擇性β受體阻滯劑(普萘洛爾和納多洛爾)可收縮內(nèi)臟血管和減少(jiǎnshǎo)心輸出量,降低門靜脈壓力梯度、減少奇靜脈血流及曲張靜脈壓力,是預(yù)防曲張靜脈出血首選的措施,可有效地預(yù)防和延緩曲張靜脈初次出血和EGVB的病死率。預(yù)防措施以藥物為主,也可根據(jù)患者具體情況和醫(yī)療條件采取內(nèi)鏡治療和外科手術(shù)。以下患者應(yīng)常規(guī)予預(yù)防干預(yù): (1肝功能ChildPugh分級(jí)B級(jí)或C級(jí),且曲張靜脈呈Ⅱ度者。對(duì)于酗酒(x249。對(duì)于初次內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)食管胃靜脈曲張者,應(yīng)3年后復(fù)查內(nèi)鏡。 (3) ChildPugh分級(jí)B或C級(jí)的肝硬化患者。肝病嚴(yán)重程度以肝功能ChildPugh分級(jí)來評(píng)定。,三、食管胃（底）靜脈曲張出血的預(yù)防 (一)初次出血的預(yù)防 初次出血患者的病死率高達(dá)50%,因此對(duì)于可能發(fā)生EGVB的人群,應(yīng)積極采取措施預(yù)防出血。 2.預(yù)防并發(fā)癥：應(yīng)積極采取措施保護(hù)氣道,預(yù)防感染,防肝性腦病,保護(hù)腎臟功能,防治水電解質(zhì)、代謝紊亂等并癥的發(fā)生。血小板50109/L者,可輸注血小板。一般不宜將血紅蛋白濃度升至90g/L以上,以免誘發(fā)再出血。輸血指征: (1)收縮壓30 mm Hg。短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體過度擴(kuò)容后,有誘發(fā)再出血和腹水的危險(xiǎn)。li224。,第八十八頁，共九十六頁。ChildPugh C級(jí)肝硬化患者不宜施行急診外科手術(shù)。 5.外科手術(shù)：急診外科手術(shù)控制曲張靜脈出血和預(yù)防再出血的效果確實(shí),但圍手術(shù)期病死率高,術(shù)后肝性腦病發(fā)生率高。該方法目前僅作為臨時(shí)性急救措施。 3.氣囊填塞：將三腔雙囊管或四腔雙囊管插入上消化道內(nèi),將胃氣囊和(或)食管氣囊充氣以壓迫曲張靜脈達(dá)到止血目的,是一種行之有效的急救方法,其療效確切,對(duì)控制急性出血成功率高。ngzh236。 0.2~0.4U/min,第八十七頁，共九十六頁。與EIS聯(lián)合應(yīng)用可提高療效。三甘氨?；嚢彼峒訅核厥茄芗訅核氐暮铣深愃莆?注射后門靜脈藥理效應(yīng)持久,可提高止血率和生存率,隨機(jī)雙盲研究證實(shí)能降低病死率。4U/kg靜推后,以每分鐘0.4~1.0U/kg持續(xù)靜滴,聯(lián)合硝酸甘油10~50μg/min靜滴。國內(nèi)仍可用垂體后葉素替代血管加壓素。但有明顯的增加外周阻力、減少心排出量和冠脈血流量等副作用,止血率60% ~80%,不降低再出血率和病死率。,(2)血管加壓素及其類似物：血管加壓素減少門脈血流量、門體側(cè)支循環(huán)血流量和曲張靜脈壓力(yāl236。u),以250μg/h靜脈維持3~5 d,如仍有出血,可增加劑量至500μg/h維持。持續(xù)應(yīng)用3~5 d。生長抑素或奧曲肽與內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎治療(EVL)或EIS聯(lián)合應(yīng)用,效果優(yōu)于單一藥物或內(nèi)鏡治療。生長抑素還可抑制腸道積血引起的胃腸充血效應(yīng)。,第八十五頁，共九十六頁。 1.藥物治療:目前認(rèn)為有效的止血藥物主要有血管加壓素及其類似物和生長抑素及其類似物(如奧曲肽),適用于無法施行內(nèi)鏡治療或止血失敗者,或與內(nèi)鏡治療聯(lián)合應(yīng)用。治療措施主要包括補(bǔ)充血容量、控制活動(dòng)性出血和預(yù)防并發(fā)癥。監(jiān)測(cè)生命體征。,二、食管(sh237。根據(jù)食管曲張靜脈的大小,可分為3度. 食管胃靜脈曲張出血的診治建議(草案) 中華內(nèi)科雜志, 2006.,第八十三頁，共九十六頁。內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)粗大(cūd224。 2. 內(nèi)鏡檢查:內(nèi)鏡檢查是確診EGVB的可靠方法。但需除外門靜脈高壓性胃黏膜病變、肝硬化并發(fā)上消化道潰瘍出血。nɡ)期 門脈高壓癥（特發(fā)性和門脈癌栓）,第八十二頁，共九十六頁。ngyīn),肝硬化失代償(d224。,第八十一頁，共九十六頁。約有50%～80%的患者會(huì)發(fā)生再出血,再出血后死亡率更高,可達(dá)30%～70%。ngm224。,第八十頁，共九十六頁。ng)埃索美拉唑及泮托拉唑的患者上（Am Heart J. 2009 Jan。 t243。),抗血小板藥物抵抗的可能機(jī)制,藥物相互作用 PPI與氯吡格雷,第七十九頁，共九十六頁。),競爭性抑制(y236。)產(chǎn)物,奧美拉唑 蘭索拉唑 泮托拉唑,CYP2C19,代謝(d224。,氯吡格雷,CYP2C19,活性代謝(d224。zh236。ixi232。ixi232。ng)),ASA,抗血小板藥物抵抗的可能機(jī)制,第七十七頁，共九十六頁。)，阻斷AA生成TXA2；布洛芬與COX1可逆結(jié)合，減弱ASA的作用,ASA+布洛芬 (存活率下降(xi224。361:5734,ASA與COX1不可逆結(jié)合(ji233。)相互作用 布洛芬與阿司匹林,NEJM 2001。,藥物(y224。需進(jìn)一步驗(yàn)證。 有消化性潰瘍出血史且需行心血管事件預(yù)防性治療的患者，單獨(dú)使用氯吡格雷較ASA聯(lián)合PPIs的再出血風(fēng)險(xiǎn)大。3.）抑制黏液及重碳酸鹽的分泌，降低黏膜的通透性和血流量。n men)關(guān)注的問題。n) PPI + 兩種抗生素，714天 RBC + 兩種抗生素，714天 （雷尼替丁枸櫞酸鉍RBC） 甲硝唑耐藥率≤40% 時(shí)，首選PPI+M+C/A 克拉霉素耐藥率≤15%～20%時(shí)，首選PPI+C+A/M 四聯(lián)療法作為一線治療方案,第七十五頁，共九十六頁。,第七十四頁，共九十六頁。ng)的治療,抗幽門螺桿菌治療； 長期服非甾體抗炎藥者推薦(tuīji224。,第七十三頁，共九十六頁。ow249。 0,第七十二頁，共九十六頁。 6.去甲腎上腺素：加冰生理鹽水稀釋后口服或胃管內(nèi)灌注。 4.維生素K1：適用于凝血功能障礙者。guǎn)內(nèi)不發(fā)生凝血。)藥物,1.立止血：巴西蝮蛇毒液中提取的凝血酵素，具有凝血激酶和凝血酶作用，作用于血管(xu232。i)失活，穩(wěn)定已形成的血栓 鞏固內(nèi)鏡治療療效,第七十一頁，共九十六頁。n b225。)胃酸治療上消化道出血,使胃內(nèi)pH持續(xù)維持在6以上 恢復(fù)血小板聚集功能 使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行 使胃蛋白酶(w232。,抑制(y236。i m233。i d224。i)活性,pH 1 ? 4 之間 有兩個(gè)(liǎnɡ ɡ232。n b225。,pH與人胃蛋白酶(w232。)過程的影響,止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)(fǎny236。n)—PH與血小板凝集、凝血關(guān)系 1.血小板凝集 1）PH=7.4最佳凝集 2）PH=5.9不凝集 2.胃蛋白酶（活性）纖溶 1）PH1.0—4.0激活 不激活 3）PH〉6.0不可逆失活 0,第六十八頁，共九十六頁