門診病歷解決方案-文庫吧資料
2024-10-07 00:31本頁面
【正文】 體征。*同一疾病復(fù)診記錄：主要包括就診時(shí)間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為首次就診，基本內(nèi)容同首頁記錄。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須有上級醫(yī)師簽名方可生效。 應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求216。 對患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明，必要時(shí)可要求患者簽名(一切后果自負(fù)屬無效,:可能延誤診斷,病情轉(zhuǎn)歸等)。每種藥物或療法各寫一行。 *治療意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，診療經(jīng)過，及所做初步診斷，決定需進(jìn)行的檢查、治療。初步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號(hào)，或者癥狀“待查”、“待診”字樣。*輔助檢查結(jié)果：記錄患者就診前在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號(hào)（如CT、病理檢查）、結(jié)果、有無報(bào)告單等。書寫時(shí)應(yīng)注意區(qū)分記錄時(shí)間與搶救時(shí)間。*急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘?，F(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)記錄其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。（一）門急診病歷重點(diǎn)要求一般項(xiàng)目病史采集體格檢查輔助檢查首頁內(nèi)容說明診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時(shí)，應(yīng)增補(bǔ)于藥物過敏史一欄，且注明時(shí)間并簽名。*請您遵照醫(yī)囑治療。*在我院就診過程中，對醫(yī)師采取的檢查、治療意見，如有疑問，請馬上與醫(yī)師聯(lián)系。*就診過程中請妥善保管您的錢物，防止丟失。*務(wù)必妥善保管門（急）診病歷，切勿涂改、刮擦、撕頁、損毀，門診病歷是您就診、處理醫(yī)療相關(guān)問題的重要依據(jù)。門急診病歷格式與說明封面內(nèi)容及格式（略詳見書寫規(guī)范）“就診須知”內(nèi)容說明*《就診須知》內(nèi)容中強(qiáng)調(diào)了實(shí)名就診(與身份證同名)、病歷保管、特殊檢查（治療）或者門（急）診手術(shù)簽字手續(xù)及患者權(quán)利等。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆(中性筆)。第二篇：門診病歷培訓(xùn)資料門 診 病 歷與處方書寫規(guī)范一、門（急）診病歷書寫基本要求門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等。永遠(yuǎn)免費(fèi)的錯(cuò)誤更正服務(wù)只要是軟件的錯(cuò)誤引起的問題，我司永遠(yuǎn)提供免費(fèi)的、無條件的錯(cuò)誤更正服務(wù)。免費(fèi)維修服務(wù)對于軟件系統(tǒng)，天方達(dá)公司提供一年的免費(fèi)維護(hù)服務(wù)，在系統(tǒng)的實(shí)施階段，派專人到現(xiàn)場進(jìn)行維護(hù)；系統(tǒng)正式運(yùn)做以后，如出現(xiàn)緊急問題，在保證 1 小時(shí)內(nèi)及時(shí)響應(yīng)醫(yī)院的維修申請，同時(shí)，提供電話咨詢和遠(yuǎn)程維護(hù)等多種形式的服務(wù)，如果電話咨詢和遠(yuǎn)程維護(hù)解決不了問題時(shí)，公司將提供上門服務(wù)在和用戶協(xié)商商定后在 12 小時(shí)內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場提供現(xiàn)場技術(shù)支持。針對醫(yī)院門診電子病歷系統(tǒng)，天方達(dá)公司將提供以下的主要服務(wù)：安裝培訓(xùn)服務(wù)在系統(tǒng)實(shí)施期間，公司將指派專業(yè)的工程師到用戶現(xiàn)場軟件的安裝、培訓(xùn)和實(shí)施服務(wù)。天方達(dá)公司在建立全國各地近百家醫(yī)院信息系統(tǒng)的過程中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，全面掌握了如何利用電腦對醫(yī)院的日常業(yè)務(wù)進(jìn)行規(guī)范，形成了完善而嚴(yán)密的實(shí)施方案，這些將對貴院電腦系統(tǒng)的建立起到積極的作用。制定嚴(yán)密的實(shí)施方案：門診醫(yī)生工作站是一個(gè)比較復(fù)雜的系統(tǒng)，因此必須嚴(yán)格地按照系統(tǒng)工程的規(guī)范來實(shí)施項(xiàng)目管理，科學(xué)地劃分工作階段，并對每個(gè)階段規(guī)定明確的任務(wù)、起點(diǎn)和終點(diǎn)，每個(gè)階段都要有易于檢查的目標(biāo)，每個(gè)階段結(jié)束后，都要有專家小組進(jìn)行評審，只有評審?fù)ㄟ^后才能進(jìn)入下一階段的工作。病人做完檢查后，與檢查相關(guān)的診斷信息和圖片信息將會(huì)自動(dòng)
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