門診病歷解決方案-在線瀏覽
2024-10-07 00:31本頁面
【正文】 間。就 診 須 知*凡來我院就診人員須持有本院門診病歷，實名就診，不能相互借用及串用，若由此導(dǎo)致不良后果，由患者自行承擔(dān)責(zé)任。*按時間順序粘貼您所接受的檢查報告單以便妥善保存，切勿涂改、損毀、遺失。*您就診時，有權(quán)決定是否接受醫(yī)師推薦或要求的特殊檢查（治療）項目。在本院取藥后，應(yīng)注意藥物的使用方法，如有疑問，請及時向藥劑師或醫(yī)師咨詢。病情如有變化，應(yīng)及時來我院就診?；颊叩谝淮蝸碓壕驮\時，應(yīng)在新病歷首頁書寫診療記錄。216。因搶救急診患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。216。初步診斷意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。216。要詳細記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。216。216。 *醫(yī)師簽名應(yīng)當簽全名，書寫工整正規(guī)、字跡清晰。觀察記錄醫(yī)師續(xù)頁內(nèi)容說明*首診記錄：主要包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。*復(fù)診記錄：指患者所就診疾病在本醫(yī)療機構(gòu)一定時期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一?？苹蛘卟煌瑢？凭驮\，記錄中應(yīng)概括此前診治的經(jīng)過及療效。重點記錄上次檢查后送回的報告單結(jié)果，病情變化，藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。告知、簽字知情同意書簽字格式書寫在病歷上格式化的知情同意書登記問題*特殊檢查（治療）及門（急）診手術(shù)知情同意書：特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；臨床試驗性檢查和治療；收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔(dān)的檢查和治療。在知情同意書下方的續(xù)頁中記錄“已與患者談話，并征得同意”或“已與患者談話，拒絕行檢查（或治療）”，然后書寫處理意見。*留觀記錄應(yīng)在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，包括時間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由護士或醫(yī)師書寫。搶救記錄應(yīng)包括：搶救日期與時間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢驗結(jié)果、參與搶救醫(yī)師的意見等；*患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化；救措施系指搶救過程中所運用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強心劑、呼吸機、去顫機應(yīng)用等，應(yīng)說明采用相應(yīng)措施的理由，療效等；*檢驗結(jié)果指在搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合力檢測，血氣分析，以及心電圖、X線檢查、CT檢查等，應(yīng)對檢查結(jié)果予以必要的分析說明；*應(yīng)簡要記錄搶救過程中上級醫(yī)師、會診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實情況、療效等，會診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會診搶救意見并簽名；*記錄醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與搶救，應(yīng)冠簽名。二、處方書寫基本規(guī)范醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則?；颊咭话闱闆r臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應(yīng)當在修改處簽名并注明修改日期。沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文來書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用
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