【正文】 M受體 脾 反應(yīng)失衡 膿毒癥發(fā)生的中心環(huán)節(jié) —— 促炎反響和抗炎反響機(jī)制的失衡 van der Poll T. Lancet Infect Dis 2024。 35 常規(guī)治療 免疫治療 免疫功能〔單位〕 Immunosuppression in sepsis: a novel understanding of the disorder and a new therapeutic approach. Lancet Infect Dis 2024。 第三十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。 長(zhǎng)期低免疫狀態(tài)是大局部膿毒癥患者的死亡原因 34 Immunosuppression in sepsis: a novel understanding of the disorder and a new therapeutic approach. Lancet Infect Dis 2024。 ?研究發(fā)現(xiàn)，患者免疫損傷與感染部位有關(guān)， 肺部感染 導(dǎo)致的嚴(yán)重膿毒癥患者與腹部感染相比，外周血中 CD4+、 CD8+、 NK細(xì)胞和 B淋巴細(xì)胞明顯減少。 膿毒癥 化學(xué)物質(zhì)：自由基、蛋白酶 物理?yè)p傷：機(jī)械、熱力 抗 體 補(bǔ) 體 細(xì)胞膜損傷 細(xì)胞壞死 炎癥反響 MO NK CD8 Th1 TNFα 顆粒酶 FasL 非細(xì)胞膜損傷 細(xì)胞凋亡 1. Oberholzer et al. Apoptosis in sepsis: a new target for therapeutic exploration. FASEB J. 15:879892 (2024) 特異性免疫功能下降 膿毒癥炎癥反響及特異性免疫功能下降同時(shí)存在 第三十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。 ? 長(zhǎng)期使用廣譜抗生素 ? 免疫力低下，中性粒細(xì)胞減少癥等 真菌血流感染相關(guān)的危險(xiǎn)因素 第三十頁(yè)，共七十一頁(yè)。 革蘭陰性菌血流感染相關(guān)的危險(xiǎn)因素 ? 長(zhǎng)期住 ICU、使用廣覆蓋抗生素、 ? 慢性阻塞性肺疾患 ? 使用 H2受體阻滯劑、胃腸功能紊亂的免疫低下者 ? 腹腔及臟器感染、內(nèi)臟穿孔 ? 停留尿管 ? 肝硬化、糖尿病、中性粒細(xì)胞減少癥等 第二十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。 各種病原菌所致膿毒癥患者例數(shù)逐年升高 第二十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。 第二十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。 ? 轉(zhuǎn) ICU，查：精神差，貧血貌，心率 130159次 /分，呼吸 21次 /分，血壓 81/50mmHg(多巴胺維持 )； CT示肝臟彌漫性病變，多漿膜腔積液〔盆腔，心包，雙肺感染并胸腔積液〕； ? 鐵蛋白： 1500ng/l(15300ng/l)； ? 細(xì)胞免疫 NK:% ? 主要病癥為持續(xù)高熱，多器官功能不全并多漿膜腔積液。 ?予以抗感染及四聯(lián)抗結(jié)核治療，每日發(fā)熱未改善。PLT =93*109/L〕 。 ? 入院檢查：心率 130150次 /分，呼吸 21次 /分；全血象低〔WBC=*109/L。 第二十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。 治療〔二〕 ? 考慮為“嗜血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥〞 ,調(diào)整治療方案，加用免疫抑制治療 ? 甲強(qiáng)龍 500mg 靜滴 1/日 ? 丙種球蛋白 25g 靜滴 1/日 ? 環(huán)孢霉素 100mg 2/日 ? 環(huán)磷酰胺 600mg 靜滴 ? 后期加用 依托泊苷 第二十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。 第十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。 ?反復(fù)骨髓檢查提示：從粒系增生不良轉(zhuǎn)為粒、紅增生活潑，并有中毒顆粒及細(xì)胞畸形等，并發(fā)現(xiàn)吞噬有紅細(xì)胞、血小板的吞噬細(xì)胞。 第十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。 初步診斷 ?：癌性發(fā)熱？ (肝臟、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌？胸腔轉(zhuǎn)移癌并右側(cè)胸腔積液 ? 淋巴瘤、鼻咽癌？ ) ? ? 第十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。 ? 首次骨髓穿刺示：粒細(xì)胞增生降低。 查體及輔助檢查 ? 體溫： ，呼吸： 21次 /分，鼻導(dǎo)管吸氧， SPO2： 90%， FIO2： 29%，血壓：124/80mmHg，心率： 134次 /分， GCS： 15分 ? 精神差，消瘦，左頜下觸及數(shù)個(gè)黃豆大淋巴結(jié)，質(zhì)中等，光滑，活動(dòng)度好，心界不大，心音有力，心律齊，雙肺呼吸音低，腹軟，肝脾肋下 3cm，輕壓痛，腹膨隆，雙下肢無(wú)浮腫。 ? 轉(zhuǎn)傳染科再次抗癆治療 20余天，仍間歇高熱，并出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染、黑便，血色素、血小板進(jìn)行性下降，白細(xì)胞低，合并腹痛、嘔吐，一般情況日差， 1月 31日轉(zhuǎn) ICU。此后每日發(fā)熱，體溫 。 ? 病例 3：患者男性， 29歲 ? 主訴：反復(fù)頸部淋巴結(jié)腫大 3年余，畏寒、發(fā)熱一月余 . ? 2024年 8月發(fā)現(xiàn)左頸部包塊，行包塊切除、局部淋巴結(jié)清掃，病理示：淋巴結(jié)及周圍軟組織結(jié)核，行 18個(gè)月抗癆治療〔異煙肼、利福平、乙胺丁醇〕， 2024年 1月份又出現(xiàn)右頸部包塊，再行三個(gè)月 3聯(lián)抗癆，無(wú)發(fā)熱病史。后經(jīng)免疫球蛋白沖擊及呼吸支持等治療，患者病情緩解脫機(jī)出科。 ? 術(shù)后第 4日患者無(wú)明顯誘因情況下，出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難、發(fā)音障礙、四肢無(wú)力，伴有多汗、心率增快、 ? 失眠、胃儲(chǔ)留等植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)。 ? 傷后 3小時(shí)經(jīng)急診收入 ICU。 第十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。 ? 經(jīng)積極處理，患者生命體征及各化驗(yàn)指標(biāo)恢復(fù)正常，心肝腎功能維持較好，肺部感染情況有所改善。診斷 ， ， 環(huán)功能不全， ， 。入科第三日痰多且不易咳出， SPO2下降至 40%70%，伴意識(shí)不清轉(zhuǎn) ICU。 第十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。 ? 免疫低下 細(xì)菌反復(fù)入侵 ? 免疫紊亂 免疫病理?yè)p害 ⑴免疫攻擊 炎癥壞死病變，細(xì)胞損害。尤其老年患者易出現(xiàn)反復(fù)肺部感染，心肺功能負(fù)擔(dān)重，代償不全等問(wèn)題。 ?二、 ICU里的所見(jiàn)所聞 第九頁(yè)，共七十一頁(yè)。 ICU特殊環(huán)境因素 ? 1. 疾病本身：休克及嚴(yán)重創(chuàng)傷打擊帶來(lái)的低下因素；感染及中樞損傷帶來(lái)的調(diào)節(jié)紊亂； ? 2. 治療環(huán)境及手段的影響：疾病威脅及重癥環(huán)境帶來(lái)的持續(xù)應(yīng)激因素；介入治療破壞非特異性天然屏障； ? 3. 特殊對(duì)象：老年患者是重癥病人的主要群體；嚴(yán)重感染膿毒血癥是主要收治病種。 〔四〕影響免疫的因素 內(nèi)在因素： ? 遺傳：種系、個(gè)體差異與免疫缺陷； ? 年齡：新生兒、老年人生理特點(diǎn)； ? 神經(jīng) 內(nèi)分泌激素：精神情緒、激素 (皮質(zhì)激素 — ACTH、甲狀激素、糖尿病 )； ? 營(yíng)養(yǎng) : 外在因素 ? 自然環(huán)境； ? 電離輻射； ? 社會(huì)因素。 ?對(duì)機(jī)體的利與害需依據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，予以平衡。 ?從免疫生理到免疫病理，免疫也和其他事物一樣，具有兩重性。 ? 早期免疫學(xué)是在與傳染病斗爭(zhēng)中開(kāi)展起來(lái)的； ? 從抗傳染性免疫 研究免疫性疾病，從免疫生理到免疫病理； ? 危重病領(lǐng)域免疫相關(guān)問(wèn)題？ ? 反復(fù)感染；嚴(yán)重膿毒血癥 …… ? 第四頁(yè)，共七十一頁(yè)。 〔二〕抗傳染性免疫的發(fā)生開(kāi)展 細(xì)菌或病毒的致病性：侵襲力、毒力； 細(xì)菌的數(shù)量和定位； 機(jī)體自身的免疫力。ICU患者的免疫平衡 — 挑戰(zhàn)與對(duì)策 第一頁(yè)，共七十一頁(yè)。 一、免疫學(xué)根底 ?〔一〕 .對(duì)免疫的認(rèn)識(shí) ? 機(jī)體識(shí)別和去除抗原性物質(zhì) ,以維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定所發(fā)生的一系列反響 . ?免疫系統(tǒng)的組成 ? 中樞淋巴器官：骨髓、胸腺 ? 外周淋巴器官：脾、淋巴結(jié)、粘膜相關(guān)淋巴組織 ? 免疫活性細(xì)胞：淋巴系〔 T、 B、 K〕、髓系細(xì)胞等 ? 體液免疫物質(zhì)：免疫球蛋白、淋巴因子、補(bǔ)體、溶菌酶等 第二頁(yè)，共七十一頁(yè)。 第三頁(yè)，共七十一頁(yè)。 ?〔三〕免疫的根本功能 ? 功能 正常免疫反應(yīng) 異常