【正文】 SPO2下降至 40%70%，伴意識不清轉(zhuǎn) ICU。 ? 經(jīng)積極處理，患者生命體征及各化驗指標恢復正常，心肝腎功能維持較好，肺部感染情況有所改善。 ? 傷后 3小時經(jīng)急診收入 ICU。后經(jīng)免疫球蛋白沖擊及呼吸支持等治療，患者病情緩解脫機出科。此后每日發(fā)熱，體溫 。 查體及輔助檢查 ? 體溫： ，呼吸： 21次 /分，鼻導管吸氧， SPO2： 90%， FIO2： 29%，血壓：124/80mmHg，心率： 134次 /分， GCS： 15分 ? 精神差，消瘦，左頜下觸及數(shù)個黃豆大淋巴結，質(zhì)中等，光滑，活動度好，心界不大，心音有力，心律齊，雙肺呼吸音低，腹軟，肝脾肋下 3cm，輕壓痛，腹膨隆，雙下肢無浮腫。 初步診斷 ?：癌性發(fā)熱？ (肝臟、腹膜后淋巴結轉(zhuǎn)移癌？胸腔轉(zhuǎn)移癌并右側(cè)胸腔積液 ? 淋巴瘤、鼻咽癌？ ) ? ? 第十六頁，共七十一頁。 ?反復骨髓檢查提示：從粒系增生不良轉(zhuǎn)為粒、紅增生活潑，并有中毒顆粒及細胞畸形等，并發(fā)現(xiàn)吞噬有紅細胞、血小板的吞噬細胞。 治療〔二〕 ? 考慮為“嗜血細胞性淋巴組織細胞增生癥〞 ,調(diào)整治療方案，加用免疫抑制治療 ? 甲強龍 500mg 靜滴 1/日 ? 丙種球蛋白 25g 靜滴 1/日 ? 環(huán)孢霉素 100mg 2/日 ? 環(huán)磷酰胺 600mg 靜滴 ? 后期加用 依托泊苷 第二十一頁，共七十一頁。 ? 入院檢查：心率 130150次 /分，呼吸 21次 /分；全血象低〔WBC=*109/L。 ?予以抗感染及四聯(lián)抗結核治療，每日發(fā)熱未改善。 第二十四頁，共七十一頁。 革蘭陰性菌血流感染相關的危險因素 ? 長期住 ICU、使用廣覆蓋抗生素、 ? 慢性阻塞性肺疾患 ? 使用 H2受體阻滯劑、胃腸功能紊亂的免疫低下者 ? 腹腔及臟器感染、內(nèi)臟穿孔 ? 停留尿管 ? 肝硬化、糖尿病、中性粒細胞減少癥等 第二十八頁，共七十一頁。 膿毒癥 化學物質(zhì)：自由基、蛋白酶 物理損傷：機械、熱力 抗 體 補 體 細胞膜損傷 細胞壞死 炎癥反響 MO NK CD8 Th1 TNFα 顆粒酶 FasL 非細胞膜損傷 細胞凋亡 1. Oberholzer et al. Apoptosis in sepsis: a new target for therapeutic exploration. FASEB J. 15:879892 (2024) 特異性免疫功能下降 膿毒癥炎癥反響及特異性免疫功能下降同時存在 第三十二頁，共七十一頁。 長期低免疫狀態(tài)是大局部膿毒癥患者的死亡原因 34 Immunosuppression in sepsis: a novel understanding of the disorder and a new therapeutic approach. Lancet Infect Dis 2024。 35 常規(guī)治療 免疫治療 免疫功能〔單位〕 Immunosuppression in sepsis: a novel understanding of the disorder and a new therapeutic approach. Lancet Infect Dis 2024。 免疫支持及調(diào)節(jié)手段 ?中樞神經(jīng) 內(nèi)分泌穩(wěn)定的重要性 1. 樂觀情緒； 2. 適時選用鎮(zhèn)靜劑。 第三十七頁，共七十一頁。 第三十八頁，共七十一頁。 ? 中山一院、中山四院、中山六院、中山腫瘤、佛山醫(yī)院、廣州市一 ? 總病人數(shù) : 367人 ? 研究期： 2024年 5月 12日至 2024年 12月 22日被診斷為嚴重膿毒癥并入 ? 住 ICUs的患者入選本試驗。 研究設計 Wu J, et al. Critical Care. 2024。 基線特征 Wu J, et al. Critical Care. 2024。 基線特征 Wu J, et al. Critical Care. 2024。 17(1): R8 除首個器官功能障礙至入選試驗的平均時間和中位 m HLADR〔 %〕外，兩組患者超過 80個的基線特征具有可比性，包括人口學、疾病、相關治療以及實驗室檢查等。 研究結果：主要研究終點 Wu J, et al. Critical Care. 2024。 APACHE,急性生理和慢性健康評估： CI,可信區(qū)間； HLADR,人白細胞抗原 DR； SOFA,序貫器官衰竭評估； Tal，胸腺肽 al。 APACHE,急性生理和慢性健康評估： CI,可信區(qū)間； HLADR,人白細胞抗原 DR； SOFA,序貫器官衰竭評估； Tal，胸腺肽 al。 結 論 Tα1 〔日達仙〕與傳統(tǒng)藥物聯(lián)合治療可能有效改善嚴重膿毒癥患者的預后 Wu J, et al. Critical Care. 2024。 臨床啟示 ? 免疫治療為膿毒癥治療帶來新希望 ? 研究得到的中等程度的轉(zhuǎn)歸獲益，可能與研究的幾個局限性有關 ? “在傳統(tǒng)藥物治療的根底上， Tα1 可能會有效改善嚴重膿毒癥目標人群的預后〞這一結論，需要大規(guī)模的的多中心研究來證實 Wu J, et al. Critical Care. 2024。 第五十四頁，共七十一頁。 ? ②細胞吞噬作用 ? 巨噬細胞對病毒有較強吞噬力，病毒被圍困其內(nèi)可被滅活；故能去除血中的病毒和防止其侵蝕器官。 ? ②特異性細胞免疫的作用：是依靠特異的致敏淋巴細胞〔 TC〕和激活的巨噬細胞，主要功能在于監(jiān)督和排除〞非己〞異物或抗原性已改變的宿主細胞，以及去除細胞內(nèi)的病毒等。 第五十八頁，共七十一頁。 第五十九頁，共七十一頁。本病來勢兇險，東方患者的死亡率約為 45％。 ? 感染相關的 HPS〔 IAHS〕中多見病毒〔尤其 EB病毒〕和細菌感染；血液腫瘤多見于惡性淋巴瘤，已報道可引起 HPS的惡性淋巴瘤有外周 T細胞淋巴瘤， NK細胞淋巴瘤，血管中心型淋巴瘤，成人鼻 T細胞淋巴瘤，大細胞性淋巴瘤〔 T和 B細胞型〕， Ki1陽性大細胞淋巴瘤〔即間變性大細胞淋巴瘤〕，免疫母細胞淋巴結病樣 T細胞淋巴瘤和進展性 NK細胞白血病 . 病 因 第六十一頁，共七十一頁。 第六十二頁，共七十一頁。 第六十四頁，共七十一頁。 第六十五頁，共七十一頁。包括 CHOP、 CHOPE方案或緩慢靜滴長春新堿。 ? HPS預后不良，取決于潛在疾患的嚴重性及細胞因子暴風〔 cytokine storm〕強度，約半數(shù)死亡。 Cline報道 HPS 23例中 57%死亡。 預 后 第六十八頁，共七十一頁。 內(nèi)容總結 ICU患者的免疫平衡 —挑戰(zhàn)與對策。主要病癥為持續(xù)高熱，多器官功能不全并多漿膜腔積液。 70 第七十一頁，共七十一頁。②肝脾腫大伴全血細胞減少〔累及 ≥2個細胞系，骨髓增生減低或增生異?！?。 ：癌性發(fā)熱。 第六十九頁，共七十一頁。 T／ NKLAHS患者預后絕對不良 , 主要死因為出血、感染、 MODS和 DIC。 Kaito等報道 HPS患者 34例中 14例生存，20例〔 %〕死亡，死亡者中 13例 (65%)為原因不明的 HPS。預后分析說明，對于不易與 MH鑒別的 HPS患者啟用化療是必需的； ⑥骨髓掃蕩性〔根治性〕治療和異基因骨髓移植〔 alloBMT〕或外周血干細胞移植治療FHL或耐化療的 LAHS或 EBVAHS病例，優(yōu)于常規(guī)化療和免疫抑制治療。 ?免疫抑制 : ? 〔一〕靜脈用丙種球蛋白 ?〔二〕依托泊苷 ? 〔三〕糖皮質(zhì)激素 ?〔四〕環(huán)孢素等 ?〔五〕抗細胞因子的單克隆抗體 第六十六頁，共七十一頁。 ；