【正文】 感染相關(guān) HPS多與病毒感染有關(guān)，稱病毒相關(guān)性 HPS〔 VAHS〕。 ?免疫失衡 是 ICU常見病理生理內(nèi)容； ?免疫調(diào)理 是處理棘手危重病問題中必須重視的問題。爆發(fā)性者病情急劇惡化， 4周內(nèi)死亡；生存者 1～ 2周血細胞數(shù)恢復，肝功能恢復需較長時間〔 3～ 4周〕。 HLA的治療 ?主要目標是消除高細胞因子血癥，控制異常活化的組織細胞、淋巴細胞，器官功能支持等綜合措施。 ?能看出 EB病毒感染占繼發(fā)感染因素的首位，研究發(fā)現(xiàn) EB病毒感染 T細胞后表達 EB病毒潛在膜蛋白 I〔 LMP1〕，后者通過 TNF相關(guān)因子和核因子途徑分泌大量 TNF、 INF等，導致HLH發(fā)生。 第六十頁，共七十一頁。 嗜血細胞綜合征〔 VAHS〕 即 “嗜血細胞淋巴組織細胞增生癥〔 HLH〕〞 是以過度炎癥反響綜合征為共同臨床表現(xiàn)的一組疾病，由原發(fā)或繼發(fā)因素引發(fā)機體免疫功能紊亂，導致活化的淋巴細胞和組織細胞過度增生，大量細胞因子釋放，進而引起多臟器嚴重受損，臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、肝脾腫大，白細胞減少等，伴肝功異常、高脂血癥、低纖維蛋白血癥等，骨髓中出現(xiàn)巨噬細胞吞噬現(xiàn)象是典型表現(xiàn)之一。但當單核吞噬系受損、營養(yǎng)缺乏、體弱或病毒量多及毒力強時，病毒也能在巨噬細胞中增殖和散布傳染。 17(1): R8 Payen D, et al. Critical Care. 2024。 亞組 Tal組 對照組 相對風險〔 95%CI〕 P值 第四十九頁，共七十一頁。 17(1): R8 秩和檢驗 Tα 1組患者的存活時間較對照組更長， P= —— Ta1組 對照組 第四十七頁，共七十一頁。 17(1): R8 表 3 實驗室指標的基線水平 對照組 胸腺肽 al組 P值 mHLA一 DR(%) 中值 (IQR) () () mHLA一 DR組 ＜ 30%（ n,%) 36(%) 50(%) ≥ 30%＜ 45%（ n,%) 29(%) 32(%) ≥ 45＜ 85%（ n,%) 70(%) 71(%) ≥ 85%（ n,%) 42(%) 28(%) CD4+／ CD8+ 中值 (IQR) () () WBC(xl09) 中值水平 () ()0,78 嗜中性粒細胞（ %WBC) 中值 (IQR) () () 琳巴細胞（ %WBC) 中值 (IQR) () () 單核細胞 (%） 中值 (IQR) () () 乳酸鹽（ mmol/L） 中值 (IQR) () ( ) CD：分化抗原； IQR：四分位距； mHLADR：單核細胞人類白細胞抗原 DR。 17(1): R8 361例入住 ICU的嚴重膿毒癥患者 隨機化 （ 1:1） 干預組（ n=181例）： Tα1 + 傳統(tǒng)治療 ＊ 。 Tα1〔日達仙〕治療嚴重膿毒癥有效性研究 Wu J, et al. Critical Care. 2024。 ? 免疫相關(guān)激素的功能監(jiān)測及調(diào)節(jié)。13: 260–68 圖示：膿毒癥患者可能的炎癥反響類型 ? 大多數(shù)膿毒癥患者是同時患有多種疾病的老年人，其炎癥反響特點是高炎反響階段減弱或缺失，并迅速開展為免疫受損狀態(tài)，多死于院內(nèi)感染和病毒激活。 ? G+菌感染 ? 植入靜脈導管等機械裝置 ? 燒傷、皮膚及上呼吸道黏膜感染初期 ? 中性粒細胞減少癥 ? 靜脈吸毒等 革蘭陽性菌血流感染相關(guān)的危險因素 第二十九頁，共七十一頁。 B超及 CT示 (穿刺病理診斷：肝細胞大片變性壞死，急性及慢性炎細胞浸潤，伴膽小管增生 ),〔漏出液〕； 第二十三頁，共七十一頁。 ?4月 14日再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫 39度，多器官功能衰竭，當日 20： 10死亡。 治療〔一〕 ?對癥支持、保肝、退黃、補液、 ? PETCT檢查： 右側(cè)鼻咽側(cè)壁增高， FDP代謝輕度增高：多考慮炎癥； 右側(cè)頸部、縱隔內(nèi)及腹膜后腫大淋巴結(jié)、肝臟、脾臟、骨髓， FDP代謝增高，多考慮感染性病變；慢性膽囊炎； 胸腹腔大量積液 . ?加強抗感染及支持力度。血象不高，肥達外菲、 AFP、CEA、 HIV陰性； CT檢查示：鼻咽右側(cè)壁增厚、塊影，右頸部多發(fā)淋巴結(jié)融合占位，雙肺多發(fā)病灶，鼻咽癌轉(zhuǎn)移？經(jīng)活檢為慢性炎癥。經(jīng)予以抗休克，支持及對癥治療，內(nèi)臟傷無進一步開展，傷后病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)骨科行骨科手術(shù)。查體： T=38℃， P=130次 /分， R=30次 /分， BP=70/40mmHg，雙肺呼吸音粗，廣泛痰鳴音，腸鳴音弱；動脈血氣 PH ， PCO2 kpa，PO2 , BE 。 ? ICU內(nèi)重癥患者存在身體、心理的惡性刺激因素，因而神經(jīng) 內(nèi)分泌 免疫功能紊亂現(xiàn)象普遍，生理自衛(wèi)反響能力降低，非特異性免疫功能和細胞免疫功能多低下，自穩(wěn)態(tài)水平缺乏。 ?免疫不但能保護機體、防治疾病，也能損害機體、引起疾病。ICU患者的免疫平衡 — 挑戰(zhàn)與對策 第一頁，共七十一頁。 ?對機體的利與害需依據(jù)監(jiān)測結(jié)果，予以平衡。尤其老年患者易出現(xiàn)反復肺部感染，心肺功能負擔重，代償不全等問題。診斷 ， ， 環(huán)功能不全， ， 。 ? 術(shù)后第 4日患者無明顯誘因情況下，出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難、發(fā)音障礙、四肢無力，伴有多汗、心率增快、 ? 失眠、胃儲留等植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)。 ? 轉(zhuǎn)傳染科再次抗癆治療 20余天，仍間歇高熱，并出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染、黑便，血色素、血小板進行性下降，白細胞低，合并腹痛、嘔吐，一般情況日差， 1月 31日轉(zhuǎn) ICU。 第十七頁，共七十一頁。 第二十二頁，共七十一頁。 ? 轉(zhuǎn) ICU，查：精神差，貧血貌，心率 130159次 /分，呼吸 21次 /分，血壓 81/50mmHg(多巴胺維持 )； CT示肝臟彌漫性病變，多漿膜腔積液〔盆腔，心包，雙肺感染并胸腔積液〕； ? 鐵蛋白： 1500ng/l(15300ng/l)； ? 細胞免疫 NK:% ? 主要病癥為持續(xù)高熱，多器官功能不全并多漿膜腔積液。 ? 長期使用廣譜抗生素 ? 免疫力低下，中性粒細胞減少癥等 真菌血流感染相關(guān)的危險因素 第三十頁，共七十一頁。 第三十四頁，共七十一頁。 ? 營養(yǎng)支持。 17(1): R8 第三十九頁，共七十一頁。 第 15天， Tα1 ， SC， Q12H；第 67天， Tα1 ， SC， QD 對照組（ n=180例）：安慰劑 + 傳統(tǒng)治療 ＊ 。 WBC：白細胞 第四十四頁，共七十一頁。 研究結(jié)果：主要研究終點的亞組分析 Wu J, et al. Critical Care. 2024。 研究結(jié)果：不良事件 Wu J, et al. Critical Care. 2024。 17(1): 118 第五十三頁，共七十一頁。 第五十六頁，共七十一頁。組織學見大量淋巴細胞，成熟巨噬細胞，組織細胞侵潤骨髓及其他臟器。 ? 除兒童期發(fā)病的家族性 HPS〔 FHL〕等外，還有原發(fā) ? 或繼發(fā)性。 第六十三頁，共七十一頁。 ?免疫抑制 : ? 〔一〕靜脈用丙種球蛋白 ?〔二〕依托泊苷 ? 〔三〕糖皮質(zhì)激素 ?〔四〕環(huán)孢素等 ?〔五〕抗細胞因子的單克隆抗體 第六十六頁，共七十一頁。 Kaito等報道 HPS患者 34例中 14例生存，20例〔 %〕死亡，死亡者中 13例 (65%)為原因不明的 HPS。 第六十九頁，共七十一頁。②肝脾腫大伴全血細胞減少〔累及 ≥2個細胞系，骨髓增生減低或增生異常〕。主要病癥為持續(xù)高熱，多器官功能不全并多漿膜腔積液。