【正文】 傷、營養(yǎng)不良及大量使用皮質(zhì)激素，以及細(xì)胞毒性藥物都對巨噬細(xì)胞功能有抑制作用，也可間接損害免疫淋巴細(xì)胞； ? 、抗淋巴細(xì)胞免疫血清、抗腫瘤壞死因子血清等，如抗腫瘤壞死因子介質(zhì)血清對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的控制作用； ? 3．抗細(xì)胞因子的單克隆抗體。8:3243 第三十六頁，共七十一頁。 第三十三頁，共七十一頁。 膿毒癥的病原微生物學(xué)特征 ? 嚴(yán)重膿毒癥病原菌 ? 革蘭陰性菌〔 70%〕 ? 革蘭陽性菌 〔 30%〕 ? 真菌 ? 約 1/3的膿毒癥找丌到明確的致病菌 Angus DC, et al. Crit CareMed, 2024,29:130310 BrunBuisson C, et al. Intensive Care Med, 2024,30:5808 第二十七頁，共七十一頁。肝功異?！舶椎鞍?29g/L、谷丙及谷草轉(zhuǎn)氨酶 7798U/L〕；骨髓檢查：粒、紅細(xì)胞比例降低。 第二十頁，共七十一頁。 ? 血常規(guī)： WBC： *109/l，中性： 67%， HB： 83g/l，網(wǎng)織紅： %， PLT：50*109/l； ? 肝功能： ALB： 32g/l，總膽： ，直膽： ，甘油三脂：； ? 細(xì)胞免疫 NK： %〔 %〕； ? 鐵蛋白： 215000ng/l(15300ng/l)； 第十五頁，共七十一頁。 ? 2024年 12月 24日突然出現(xiàn)寒顫、高熱，無咳痰、腹痛、腹瀉等。 ? 病例 2：患者男性， 38歲 ? 診斷：多發(fā)傷－ 創(chuàng)傷失血性休克、腹膜后血腫、腸挫傷、腎挫傷、骨盆粉碎性骨折、左脛腓骨粉碎開放型骨折、中等量胸腔積液、輕度肺挫傷。 ? 病例 1：患者男性， 86歲，間斷咳痰十天，納差伴精神差一周入我院消化內(nèi)科， X片提示右下肺炎，該科繼續(xù)以“胃腸功能紊亂〞給予奧美拉唑及對癥補液等支持處理。 第八頁，共七十一頁。 ?〔三〕免疫的根本功能 ? 功能 正常免疫反應(yīng) 異常免疫反應(yīng) 過高反應(yīng) 過低反應(yīng) 防御傳染 自身穩(wěn)定 免疫監(jiān)視 抗御病原體侵襲 消除衰老或損傷細(xì)胞 消除突變細(xì)胞 變態(tài)反應(yīng) 自身免疫病 —— 反復(fù)傳染 —— 腫瘤 第五頁，共七十一頁。 〔二〕抗傳染性免疫的發(fā)生開展 細(xì)菌或病毒的致病性：侵襲力、毒力； 細(xì)菌的數(shù)量和定位； 機體自身的免疫力。 〔四〕影響免疫的因素 內(nèi)在因素： ? 遺傳：種系、個體差異與免疫缺陷； ? 年齡：新生兒、老年人生理特點； ? 神經(jīng) 內(nèi)分泌激素：精神情緒、激素 (皮質(zhì)激素 — ACTH、甲狀激素、糖尿病 )； ? 營養(yǎng) : 外在因素 ? 自然環(huán)境； ? 電離輻射； ? 社會因素。 ? 免疫低下 細(xì)菌反復(fù)入侵 ? 免疫紊亂 免疫病理損害 ⑴免疫攻擊 炎癥壞死病變，細(xì)胞損害。 ? 經(jīng)積極處理，患者生命體征及各化驗指標(biāo)恢復(fù)正常，心肝腎功能維持較好，肺部感染情況有所改善。后經(jīng)免疫球蛋白沖擊及呼吸支持等治療，患者病情緩解脫機出科。 查體及輔助檢查 ? 體溫： ，呼吸： 21次 /分，鼻導(dǎo)管吸氧， SPO2： 90%， FIO2： 29%，血壓：124/80mmHg，心率： 134次 /分， GCS： 15分 ? 精神差，消瘦，左頜下觸及數(shù)個黃豆大淋巴結(jié)，質(zhì)中等，光滑，活動度好，心界不大，心音有力，心律齊，雙肺呼吸音低，腹軟，肝脾肋下 3cm，輕壓痛，腹膨隆，雙下肢無浮腫。 ?反復(fù)骨髓檢查提示：從粒系增生不良轉(zhuǎn)為粒、紅增生活潑，并有中毒顆粒及細(xì)胞畸形等，并發(fā)現(xiàn)吞噬有紅細(xì)胞、血小板的吞噬細(xì)胞。 ? 入院檢查：心率 130150次 /分，呼吸 21次 /分；全血象低〔WBC=*109/L。 第二十四頁，共七十一頁。 膿毒癥 化學(xué)物質(zhì)：自由基、蛋白酶 物理損傷：機械、熱力 抗 體 補 體 細(xì)胞膜損傷 細(xì)胞壞死 炎癥反響 MO NK CD8 Th1 TNFα 顆粒酶 FasL 非細(xì)胞膜損傷 細(xì)胞凋亡 1. Oberholzer et al. Apoptosis in sepsis: a new target for therapeutic exploration. FASEB J. 15:879892 (2024) 特異性免疫功能下降 膿毒癥炎癥反響及特異性免疫功能下降同時存在 第三十二頁，共七十一頁。 35 常規(guī)治療 免疫治療 免疫功能〔單位〕 Immunosuppression in sepsis: a novel understanding of the disorder and a new therapeutic approach. Lancet Infect Dis 2024。 第三十七頁，共七十一頁。 ? 中山一院、中山四院、中山六院、中山腫瘤、佛山醫(yī)院、廣州市一 ? 總病人數(shù) : 367人 ? 研究期： 2024年 5月 12日至 2024年 12月 22日被診斷為嚴(yán)重膿毒癥并入 ? 住 ICUs的患者入選本試驗。 基線特征 Wu J, et al. Critical Care. 2024。 17(1): R8 除首個器官功能障礙至入選試驗的平均時間和中位 m HLADR〔 %〕外，兩組患者超過 80個的基線特征具有可比性，包括人口學(xué)、疾病、相關(guān)治療以及實驗室檢查等。 APACHE,急性生理和慢性健康評估： CI,可信區(qū)間； HLADR,人白細(xì)胞抗原 DR； SOFA,序貫器官衰竭評估； Tal，胸腺肽 al。 結(jié) 論 Tα1 〔日達仙〕與傳統(tǒng)藥物聯(lián)合治療可能有效改善嚴(yán)重膿毒癥患者的預(yù)后 Wu J, et al. Critical Care. 2024。 第五十四頁，共七十一頁。 ? ②特異性細(xì)胞免疫的作用：是依靠特異的致敏淋巴細(xì)胞〔 TC〕和激活的巨噬細(xì)胞，主要功能在于監(jiān)督和排除〞非己〞異物或抗原性已改變的宿主細(xì)胞，以及去除細(xì)胞內(nèi)的病毒等。 第五十九頁，共七十一頁。 ? 感染相關(guān)的 HPS〔 IAHS〕中多見病毒〔尤其 EB病毒〕和細(xì)菌感染；血液腫瘤多見于惡性淋巴瘤，已報道可引起 HPS的惡性淋巴瘤有外周 T細(xì)胞淋巴瘤， NK細(xì)胞淋巴瘤，血管中心型淋巴瘤，成人鼻 T細(xì)胞淋巴瘤，大細(xì)胞性淋巴瘤〔 T和 B細(xì)胞型〕， Ki1陽性大細(xì)胞淋巴瘤〔即間變性大細(xì)胞淋巴瘤〕，免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)病樣 T細(xì)胞淋巴瘤和進展性 NK細(xì)胞白血病 . 病 因 第六十一頁，共七十一頁。 第六十四頁，共七十一頁。包括 CHOP、 CHOPE方案或緩慢靜滴長春新堿。 Cline報道 HPS 23例中 57%死亡。 內(nèi)容總結(jié) ICU患者的免疫平衡 —挑戰(zhàn)與對策。 70 第七十一頁，共七十一頁。 ：癌性發(fā)熱。 T／ NKLAHS患者預(yù)后絕對不良 , 主要死因為出血、感染、 MODS和 DIC。預(yù)后分析說明，對于不易與 MH鑒別的 HPS患者啟用化療是必需的； ⑥骨髓掃蕩性〔根治性〕治療和異基因骨髓移植〔 alloBMT〕或外周血干細(xì)胞移植治療FHL或耐化療的 LAHS或 EBVAHS病例，優(yōu)于常規(guī)化療和免疫抑制治療。 ； ? 外周血兩或三系減少、骨髓增生減低或增生異常 ? 有肝損傷證據(jù)，脾大； ? 高甘油三脂，低纖維蛋白原血癥； ? 血清鐵蛋白含量＞ 500ng/ml； ? SCD25≥2400u/ml。 ? 二類為繼發(fā)性，可由感染〔 infectionassociatedhemophagocytic syndrome,IAHS〕及腫瘤〔 malignancyassociated hemophagnocytic syndrome,MAHS〕所致。兒童原發(fā)性 HL