【正文】 機(jī)體識(shí)別和去除抗原性物質(zhì) ,以維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定所發(fā)生的一系列反響 .。屢報(bào)道應(yīng)用依托泊甙〔 VP16〕治療原因不明的重癥 HPS、 EBVAHS或 LAHS奏效。 分類 ? 一類為原發(fā)性或家族性 , 后者稱家族性 HPS，為常染色體隱性遺傳病，其發(fā)病和病情加劇常與感染有關(guān)。 第五十七頁，共七十一頁。 17(1): R8 第五十一頁，共七十一頁。 第四十五頁，共七十一頁。 ? 本試驗(yàn)在 ，編號(hào) NCT00711620。13: 260–68 圖示：膿毒癥的免疫治療：一種新療法 第三十五頁，共七十一頁。 免疫低下 細(xì)菌反復(fù)入侵 ? 原發(fā)感染部位 ? ICU內(nèi)主要是肺部 ? 構(gòu)成比： ? 肺炎 40% ? 腹腔內(nèi)感染 20% ? 導(dǎo)管和原發(fā)性菌血癥 15% ? 泌尿系感染 10% 第二十五頁，共七十一頁。 第十八頁，共七十一頁。 第十三頁，共七十一頁。 ⑵自身穩(wěn)定喪失 自體免疫病變。 第三頁，共七十一頁。 ICU特殊環(huán)境因素 ? 1. 疾病本身：休克及嚴(yán)重創(chuàng)傷打擊帶來的低下因素；感染及中樞損傷帶來的調(diào)節(jié)紊亂； ? 2. 治療環(huán)境及手段的影響：疾病威脅及重癥環(huán)境帶來的持續(xù)應(yīng)激因素；介入治療破壞非特異性天然屏障； ? 3. 特殊對象：老年患者是重癥病人的主要群體；嚴(yán)重感染膿毒血癥是主要收治病種。 第十二頁，共七十一頁。 ? 首次骨髓穿刺示：粒細(xì)胞增生降低。PLT =93*109/L〕 。 ?研究發(fā)現(xiàn)，患者免疫損傷與感染部位有關(guān)， 肺部感染 導(dǎo)致的嚴(yán)重膿毒癥患者與腹部感染相比，外周血中 CD4+、 CD8+、 NK細(xì)胞和 B淋巴細(xì)胞明顯減少。 ? 2．免疫抑制：抗淋巴細(xì)胞丙種球蛋白。 基線特征 Wu J, et al. Critical Care. 2024。 研究結(jié)果：主要研究終點(diǎn)的亞組分析 Wu J, et al. Critical Care. 2024。 第五十五頁，共七十一頁。兒童原發(fā)性 HLH(FHL)的年發(fā)病率約為 。 ； ? 外周血兩或三系減少、骨髓增生減低或增生異常 ? 有肝損傷證據(jù)，脾大； ? 高甘油三脂，低纖維蛋白原血癥； ? 血清鐵蛋白含量＞ 500ng/ml； ? SCD25≥2400u/ml。 T／ NKLAHS患者預(yù)后絕對不良 , 主要死因?yàn)槌鲅?、感染?MODS和 DIC。 70 第七十一頁，共七十一頁。 Cline報(bào)道 HPS 23例中 57%死亡。 第六十四頁，共七十一頁。 第五十九頁，共七十一頁。 第五十四頁，共七十一頁。 APACHE,急性生理和慢性健康評估： CI,可信區(qū)間； HLADR,人白細(xì)胞抗原 DR； SOFA,序貫器官衰竭評估； Tal，胸腺肽 al。 基線特征 Wu J, et al. Critical Care. 2024。 第三十七頁，共七十一頁。 膿毒癥 化學(xué)物質(zhì)：自由基、蛋白酶 物理損傷：機(jī)械、熱力 抗 體 補(bǔ) 體 細(xì)胞膜損傷 細(xì)胞壞死 炎癥反響 MO NK CD8 Th1 TNFα 顆粒酶 FasL 非細(xì)胞膜損傷 細(xì)胞凋亡 1. Oberholzer et al. Apoptosis in sepsis: a new target for therapeutic exploration. FASEB J. 15:879892 (2024) 特異性免疫功能下降 膿毒癥炎癥反響及特異性免疫功能下降同時(shí)存在 第三十二頁，共七十一頁。 ? 入院檢查：心率 130150次 /分，呼吸 21次 /分；全血象低〔WBC=*109/L。 查體及輔助檢查 ? 體溫： ，呼吸： 21次 /分，鼻導(dǎo)管吸氧， SPO2： 90%， FIO2： 29%，血壓：124/80mmHg，心率： 134次 /分， GCS： 15分 ? 精神差，消瘦，左頜下觸及數(shù)個(gè)黃豆大淋巴結(jié)，質(zhì)中等，光滑，活動(dòng)度好，心界不大，心音有力，心律齊，雙肺呼吸音低，腹軟，肝脾肋下 3cm，輕壓痛，腹膨隆，雙下肢無浮腫。 ? 經(jīng)積極處理，患者生命體征及各化驗(yàn)指標(biāo)恢復(fù)正常，心肝腎功能維持較好，肺部感染情況有所改善。 〔四〕影響免疫的因素 內(nèi)在因素： ? 遺傳：種系、個(gè)體差異與免疫缺陷； ? 年齡：新生兒、老年人生理特點(diǎn)； ? 神經(jīng) 內(nèi)分泌激素：精神情緒、激素 (皮質(zhì)激素 — ACTH、甲狀激素、糖尿病 )； ? 營養(yǎng) : 外在因素 ? 自然環(huán)境； ? 電離輻射； ? 社會(huì)因素。 ?〔三〕免疫的根本功能 ? 功能 正常免疫反應(yīng) 異常免疫反應(yīng) 過高反應(yīng) 過低反應(yīng) 防御傳染 自身穩(wěn)定 免疫監(jiān)視 抗御病原體侵襲 消除衰老或損傷細(xì)胞 消除突變細(xì)胞 變態(tài)反應(yīng) 自身免疫病 —— 反復(fù)傳染 —— 腫瘤 第五頁，共七十一頁。 ? 病例 1：患者男性， 86歲，間斷咳痰十天，納差伴精神差一周入我院消化內(nèi)科， X片提示右下肺炎，該科繼續(xù)以“胃腸功能紊亂〞給予奧美拉唑及對癥補(bǔ)液等支持處理。 ? 2024年 12月 24日突然出現(xiàn)寒顫、高熱，無咳痰、腹痛、腹瀉等。 第二十頁，共七十一頁。 膿毒癥的病原微生物學(xué)特征 ? 嚴(yán)重膿毒癥病原菌 ? 革蘭陰性菌〔 70%〕 ? 革蘭陽性菌 〔 30%〕 ? 真菌 ? 約 1/3的膿毒癥找丌到明確的致病菌 Angus DC, et al. Crit CareMed, 2024,29:130310 BrunBuisson C, et al. Intensive Care Med, 2024,30:5808 第二十七頁，共七十一頁。8:3243 第三十六頁，共七十一頁。 17(1): R8 第四十頁，共七十一頁。 17(1): R8 Tα 1組患者的 28天全因死亡率較對照組降低 %，具有臨界 P值 第四十六頁，共七十一頁。 17(1): 118 第五十二頁，共七十一頁。主要損害有： ? ； ? ； ? ，如腎小球腎炎、甲狀腺炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎； ? ，削弱免疫監(jiān)督作用，致免疫失衡，自身攻擊。感染相關(guān) HPS多與病毒感染有關(guān)，稱病毒相關(guān)性 HPS〔 VAHS〕。 腫瘤相關(guān)性 HPS 治療方案取決于疾病類型，如 HPS發(fā)生于治療前的免疫缺陷者，那么治療主要是抗感染及抗腫瘤；如 HPS發(fā)生于化療后，而腫瘤已緩解那么應(yīng)停止抗腫瘤治療，同時(shí)抗感染，加用腎上腺皮質(zhì)激素及 VP16；對進(jìn)展迅速的 MAHS那么應(yīng)針對細(xì)胞因子所致的損害進(jìn)行治療，可用前述 HLH94方案 治療〔繼發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征 〕 第六十七頁，共七十一頁。胸腔轉(zhuǎn)移癌并右側(cè)胸腔積液。 感 謝 聆 聽 ! 70 第七十頁，共七十一頁。 繼發(fā)性 HPS一是病因治療，二是對 HPS或高細(xì)胞因子血癥的治療對策為 免疫抑制療法： ①大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊； ②靜滴大劑量丙種球蛋白〔多用于 VAHS〕； ③抑制 T細(xì)胞活化的特異性抑制劑環(huán)孢菌素 A或聯(lián)用 GCSF治療 VAHS，或抗胸腺細(xì)胞球蛋白； ④直接拮抗細(xì)胞因子的抗 TNF抗體和 IL1受體拮抗劑； ⑤為抑制或減少淋巴因子的供給源可采用化療。繼發(fā)性 HPS常見病因?yàn)楦腥?、藥物、紅斑狼瘡、實(shí)體瘤和血液系腫瘤及免疫缺陷等，故一旦 HPS診斷確定，應(yīng)嚴(yán)格探究潛在疾患。 病毒的免疫性 ? ? ①特異性抗體：病毒的抗原性強(qiáng)，感染約一周后體內(nèi)產(chǎn)生抗病毒特異性抗體，這類抗體與病毒結(jié)合后，能去除病毒的傳染性，如中和抗體 IgM、 IgG、 IgA，主要作用是防止病毒通過血清傳播。 17(1): R8 T α 1組和對照組在實(shí)驗(yàn)室檢查和全因器官或系統(tǒng)損傷方面無差異 未發(fā)現(xiàn) T α 1相關(guān)性不良事件，無患者由于不耐受或不良事件而停止治療 表 6 實(shí)驗(yàn)室安全檢測異常值和全因器官和系統(tǒng)操作患者出現(xiàn)的頻率