【正文】 免疫反應 過高反應 過低反應 防御傳染 自身穩(wěn)定 免疫監(jiān)視 抗御病原體侵襲 消除衰老或損傷細胞 消除突變細胞 變態(tài)反應 自身免疫病 —— 反復傳染 —— 腫瘤 第五頁，共七十一頁。 ?免疫不但能保護機體、防治疾病，也能損害機體、引起疾病。 第六頁，共七十一頁。 第七頁，共七十一頁。 第八頁，共七十一頁。 ? ICU內重癥患者存在身體、心理的惡性刺激因素，因而神經 內分泌 免疫功能紊亂現象普遍，生理自衛(wèi)反響能力降低，非特異性免疫功能和細胞免疫功能多低下，自穩(wěn)態(tài)水平缺乏。 第十頁，共七十一頁。 ⑵自身穩(wěn)定喪失 自體免疫病變。 ? 病例 1：患者男性， 86歲，間斷咳痰十天，納差伴精神差一周入我院消化內科， X片提示右下肺炎，該科繼續(xù)以“胃腸功能紊亂〞給予奧美拉唑及對癥補液等支持處理。查體： T=38℃， P=130次 /分， R=30次 /分， BP=70/40mmHg，雙肺呼吸音粗，廣泛痰鳴音，腸鳴音弱；動脈血氣 PH ， PCO2 kpa，PO2 , BE 。立即予以氣管插管、呼吸機輔助支持、抗感染、容量支持，并予以支氣管纖維內窺鏡盥洗及深部取痰培養(yǎng)等處理。但目前已住院 3月，肺部感染反復，痰培養(yǎng)多種耐藥細菌生長〔液化沙雷、鮑曼不動〕并耐藥，至難以脫機；胃腸功能不全，空腸鼻胃管腸內及腸外營養(yǎng)治療不能完全糾正低蛋白血癥，細胞免疫功能低下，替補治療壓力較大。 ? 病例 2：患者男性， 38歲 ? 診斷：多發(fā)傷－ 創(chuàng)傷失血性休克、腹膜后血腫、腸挫傷、腎挫傷、骨盆粉碎性骨折、左脛腓骨粉碎開放型骨折、中等量胸腔積液、輕度肺挫傷。經予以抗休克，支持及對癥治療，內臟傷無進一步開展，傷后病情穩(wěn)定轉骨科行骨科手術。再入 ICU，經腦脊液等檢查證實為“格林巴利綜合征〞。 第十三頁，共七十一頁。 ? 2024年 12月 24日突然出現寒顫、高熱，無咳痰、腹痛、腹瀉等。血象不高，肥達外菲、 AFP、CEA、 HIV陰性； CT檢查示：鼻咽右側壁增厚、塊影，右頸部多發(fā)淋巴結融合占位，雙肺多發(fā)病灶，鼻咽癌轉移？經活檢為慢性炎癥。 第十四頁，共七十一頁。 ? B超檢查：肝腫大并多發(fā)片狀增強回聲；膽囊壁增厚；脾中度腫大，脾周低回聲區(qū)；大量腹水，右側胸腔積液；胰周、腹膜后多發(fā)腫大淋巴結。 ? 血常規(guī)： WBC： *109/l，中性： 67%， HB： 83g/l，網織紅： %， PLT：50*109/l； ? 肝功能： ALB： 32g/l，總膽： ，直膽： ，甘油三脂：； ? 細胞免疫 NK： %〔 %〕； ? 鐵蛋白： 215000ng/l(15300ng/l)； 第十五頁，共七十一頁。 治療〔一〕 ?對癥支持、保肝、退黃、補液、 ? PETCT檢查： 右側鼻咽側壁增高， FDP代謝輕度增高：多考慮炎癥； 右側頸部、縱隔內及腹膜后腫大淋巴結、肝臟、脾臟、骨髓， FDP代謝增高，多考慮感染性病變；慢性膽囊炎； 胸腹腔大量積液 . ?加強抗感染及支持力度。 ?綜合治療療效不佳，一般情況日差，高熱持續(xù)，出現呼吸、循環(huán)及腎功能不全。 第十八頁，共七十一頁。 第二十頁，共七十一頁。 ?4月 14日再次出現發(fā)熱，體溫 39度，多器官功能衰竭，當日 20： 10死亡。 ? 病例 4：患者男性， 20歲 ,20241113入感染科， ? 40天前左側面癱，并出現發(fā)熱，有雙下肢散在結節(jié)樣皮疹，無咳痰、腹瀉等伴隨，它院檢查 WBC=*109/L，中性粒 53%，淋巴 %，單核 20%； B超示肝右葉多發(fā)片狀低密度灶，予以抗病毒及抗細菌治療無效，體溫波動在。HB=106g/L。肝功異?！舶椎鞍?29g/L、谷丙及谷草轉氨酶 7798U/L〕；骨髓檢查：粒、紅細胞比例降低。 B超及 CT示 (穿刺病理診斷：肝細胞大片變性壞死，急性及慢性炎細胞浸潤，伴膽小管增生 ),〔漏出液〕； 第二十三頁，共七十一頁。 ? ICU予以積極抗感染、抗炎癥介質〔烏斯他丁、痰熱情、血必凈〕、器官功能支持等綜合措施無明顯效果，很快進展為中樞、呼吸、循環(huán)衰竭死亡。 免疫低下 細菌反復入侵 ? 原發(fā)感染部位 ? ICU內主要是肺部 ? 構成比： ? 肺炎 40% ? 腹腔內感染 20% ? 導管和原發(fā)性菌血癥 15% ? 泌尿系感染 10% 第二十五頁，共七十一頁。 膿毒癥的病原微生物學特征 ? 嚴重膿毒癥病原菌 ? 革蘭陰性菌〔 70%〕 ? 革蘭陽性菌 〔 30%〕 ? 真菌 ? 約 1/3的膿毒癥找丌到明確的致病菌 Angus DC, et al. Crit CareMed, 2024,29:130310 BrunBuisson C, et al. Intensive Care Med, 2024,30:5808 第二十七頁，共七十一頁。 ? G+菌感染 ? 植入靜脈導管等機械裝置 ? 燒傷、皮膚及上呼吸道黏膜感染初期 ? 中性粒細胞減少癥 ? 靜脈吸毒等 革蘭陽性菌血流感染相關的危險因素 第二十九頁，共七十一頁。 局部炎癥 全身炎癥 適度反響 免疫反響紊亂 MODS、 MSOF 痊愈 感染 嚴重膿毒癥、 DIC、膿毒性休克 凝血紊亂 免疫反響紊亂在膿毒癥發(fā)病過程中起關鍵作用 ? 失控的全身炎癥反響可造成免疫紊亂 ? 免疫紊亂導致嚴重膿毒癥、 DIC，膿毒性休克，甚至 MODS、 MSOF 第三十一頁，共七十一頁。 ?研究發(fā)現 G+細菌感染 的患者與 G細菌感染患者相比，外周血中 CD4+、 CD8+, NK 和 T淋巴細胞數量明顯減少，并且免疫功能的恢復也較慢。 第三十三頁，共七十一頁。13: 260–68 圖示：膿毒癥患者可能的炎癥反響類型 ? 大多數膿毒癥患者是同時患有多種疾病的老年人，其炎癥反響特點是高炎反響階段減弱或缺失，并迅速開展為免疫受損狀態(tài)，多死于院內感染和病毒激活。 免疫治療 膿毒癥治療的重要方法 ? 免疫治療可增強膿毒癥患者的免疫功能，改善生存。13: 260–68 圖示：膿毒癥的免疫治療：一種新療法 第三十五頁，共七十一頁。8:3243 第三十六頁，共七十一頁。 ? 免疫相關激素的功能監(jiān)測及調節(jié)。 ? 中醫(yī)中藥調理：陰陽平衡，扶正祛邪，調節(jié)內分泌功能 1. 針刺大椎、命門、足三里等穴位能明顯提高單核 吞噬細胞系統免疫功能； 2. 補氣藥如黨參、黃芪、靈芝等有增強吞噬細胞數量和吞噬功能的作用。 ? 人工被動免疫 ? 1．免疫增強：胸腺肽、免疫球蛋白、卡介苗制劑〔抗原和佐劑〕 。 ? 免疫抑制因子 ? 、燒傷、營養(yǎng)不良及大量使用皮質激素，以及細胞毒性藥物都對巨噬細胞功能有抑制作用，也可間接損害免疫淋巴細胞； ? 、抗淋巴細胞免疫血清、抗腫瘤壞死因子血清等，如抗腫瘤壞死因子介質血清對類風濕性關節(jié)炎的控制作用； ? 3．抗細胞因子的單克隆抗體。 Tα1〔日達仙〕治療嚴重膿毒癥有效性研究 Wu J, et al. Critical Care. 2024。 ? 中山大學附屬第一醫(yī)院牽頭，聯合廣東省 6家醫(yī)院開展了一項前瞻性、對照、單盲、多中心隨機臨床試驗。 ? 本試驗在 ，編號 NCT00711620。 17(1): R8 第四十頁，共七十一頁。 17(1): R8 361例入住 ICU的嚴重膿毒癥患者 隨機化 （ 1:1） 干預組（ n=181例）： Tα1 + 傳統治療 ＊ 。 0天 7天 14天 21天 28天 28天全因死亡率 主要研究終點 3天 次要研究終點 3天和 7天時的 SOFA、 mHLADR和 CD 4+/CD 8+ 第四十一頁，共七十一頁。 17(1): R8