【正文】 34/141 13/40 11/57 36/114 MHLADR 30% 30% 45% ≥85% Total APACHE評分 S19 2029 ≥30 Total SOFA評分 ≤8 712 ＞ 12 Total 近期手術(shù)史 有 無 總計 癌癥史 有 無 總計 性別 男性 女性 總計 年齡 ＜ 60 ≥60 總計 在預設(shè)亞組中分析 28天內(nèi)的全國死亡率和死亡風險 。 亞組 Tal組 對照組 相對風險〔 95%CI〕 P值 第四十九頁，共七十一頁。 17(1): R8 T α 1組和對照組在實驗室檢查和全因器官或系統(tǒng)損傷方面無差異 未發(fā)現(xiàn) T α 1相關(guān)性不良事件，無患者由于不耐受或不良事件而停止治療 表 6 實驗室安全檢測異常值和全因器官和系統(tǒng)操作患者出現(xiàn)的頻率 對照組 數(shù)量（ %）（ n=180） 胸腺肽 al組 數(shù)量（ %）（ n=181） P值 實驗室安全檢測 ALT（ U/L） 43(） 38() AST（ U/L）） 44() 43() 低血糖癥 9() 8() 血紅蛋白（ g/L） 23() 27() 血小板（ 103/mm3） 77() 67() 肌酐（ mmol/L） 12() 18() SOFA組成分數(shù) * 呼吸系統(tǒng) 27() 24() 凝結(jié)系統(tǒng) 52() 48() 心血管系統(tǒng) 21() 28() 肝臟系統(tǒng) 25() 21() 神經(jīng)系統(tǒng) 22(） 14() 腎臟系統(tǒng) 19() 26() *：治療期間 SOFA組成評分降低基礎(chǔ)上的器官和系統(tǒng)損傷， ALT：氛基轉(zhuǎn)移酶：AST：天科氨酸轉(zhuǎn)移酶； SOFA：序貫器官功能衰竭評分 第五十頁，共七十一頁。 17(1): R8 第五十一頁，共七十一頁。 17(1): 118 第五十二頁，共七十一頁。 17(1): R8 Payen D, et al. Critical Care. 2024。 ? 免疫支持及調(diào)節(jié)是 ICU綜合治療，提高生存率和縮短住院時間的重要手段之一。 例：病毒感染后的致病性及免疫變化 ——對細胞的致病作用 ? 1. 殺傷細胞 在細胞內(nèi)復制增殖并阻斷細胞自身合成代謝，而至細胞死亡； ? 2. 細胞膜生成新抗原 致機體發(fā)生自我攻擊； ? 3. 細胞惡性轉(zhuǎn)化 在胞膜胞核上生成腫瘤抗原而致細胞癌變； ? 4. 細胞染色體畸變及阻止細胞分裂 致遺傳特性改變或終止細胞分裂，可能造成胎兒畸形。 病毒的免疫性 ? ? ①細胞的不感受性和非容納性 ? 病毒侵犯宿主需要胞膜上存在易感受體，如人一般不受某些動物和病毒的感染，即因人體缺乏相應抗體，成為不感受性；病毒對各種組織細胞有不同親嗜性，如嗜神經(jīng)病毒，嗜呼吸病毒〔有受體，胞內(nèi)有容納其生存的適宜條件〕，缺乏這些那么為非容納性細胞。但當單核吞噬系受損、營養(yǎng)缺乏、體弱或病毒量多及毒力強時，病毒也能在巨噬細胞中增殖和散布傳染。 病毒的免疫性 ? ? ①特異性抗體：病毒的抗原性強，感染約一周后體內(nèi)產(chǎn)生抗病毒特異性抗體，這類抗體與病毒結(jié)合后，能去除病毒的傳染性，如中和抗體 IgM、 IgG、 IgA，主要作用是防止病毒通過血清傳播。 第五十七頁，共七十一頁。主要損害有： ? ； ? ； ? ，如腎小球腎炎、甲狀腺炎、類風濕關(guān)節(jié)炎； ? ，削弱免疫監(jiān)督作用，致免疫失衡，自身攻擊。 嗜血細胞綜合征〔 VAHS〕 即 “嗜血細胞淋巴組織細胞增生癥〔 HLH〕〞 是以過度炎癥反響綜合征為共同臨床表現(xiàn)的一組疾病，由原發(fā)或繼發(fā)因素引發(fā)機體免疫功能紊亂，導致活化的淋巴細胞和組織細胞過度增生，大量細胞因子釋放，進而引起多臟器嚴重受損，臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、肝脾腫大，白細胞減少等，伴肝功異常、高脂血癥、低纖維蛋白血癥等，骨髓中出現(xiàn)巨噬細胞吞噬現(xiàn)象是典型表現(xiàn)之一。 臨床表現(xiàn)多樣，診斷困難，進展較快，死亡率很高。 流行病學 ? 以兒童多見，男性多于女性。在日本和亞洲國家發(fā)病率較高。 第六十頁，共七十一頁。繼發(fā)性 HPS常見病因為感染、藥物、紅斑狼瘡、實體瘤和血液系腫瘤及免疫缺陷等，故一旦 HPS診斷確定，應嚴格探究潛在疾患。 分類 ? 一類為原發(fā)性或家族性 , 后者稱家族性 HPS，為常染色體隱性遺傳病，其發(fā)病和病情加劇常與感染有關(guān)。感染相關(guān) HPS多與病毒感染有關(guān)，稱病毒相關(guān)性 HPS〔 VAHS〕。 ?能看出 EB病毒感染占繼發(fā)感染因素的首位，研究發(fā)現(xiàn) EB病毒感染 T細胞后表達 EB病毒潛在膜蛋白 I〔 LMP1〕，后者通過 TNF相關(guān)因子和核因子途徑分泌大量 TNF、 INF等，導致HLH發(fā)生。 診斷標準 ? ①發(fā)熱超過 1周，頂峰 ≥℃ ； ? ②肝脾腫大伴全血細胞減少〔累及 ≥2個細胞系，骨髓增生減低或增生異?！常? ? ③肝功能異?！惭?LDH≥正常均值＋ 3SD，一般 ≥1000U／ L〕及凝血功能障礙〔血纖維蛋白原 ≤／ L〕，伴高鐵蛋白血癥〔 ≥正常均值＋ 3SD，一般 ≥1000ng／ ml〕； ?④噬血組織細胞占骨髓涂片有核細胞 ≥3％，或和累及骨髓、淋巴結(jié)、肝、脾及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的組織學表現(xiàn)。 診斷標準〔以下 8項占 5項〕 ? 發(fā)熱持續(xù)時間＞ 7天，最高體溫＞ 176。 ? NK細胞活性降低； ? 骨髓、脾或淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)嗜血細胞增多。 HLA的治療 ?主要目標是消除高細胞因子血癥，控制異常活化的組織細胞、淋巴細胞，器官功能支持等綜合措施。 繼發(fā)性 HPS一是病因治療，二是對 HPS或高細胞因子血癥的治療對策為 免疫抑制療法： ①大劑量甲基強的松龍沖擊； ②靜滴大劑量丙種球蛋白〔多用于 VAHS〕； ③抑制 T細胞活化的特異性抑制劑環(huán)孢菌素 A或聯(lián)用 GCSF治療 VAHS，或抗胸腺細胞球蛋白； ④直接拮抗細胞因子的抗 TNF抗體和 IL1受體拮抗劑； ⑤為抑制或減少淋巴因子的供給源可采用化療。屢報道應用依托泊甙〔 VP16〕治療原因不明的重癥 HPS、 EBVAHS或 LAHS奏效。 腫瘤相關(guān)性 HPS 治療方案取決于疾病類型，如 HPS發(fā)生于治療前的免疫缺陷者，那么治療主要是抗感染及抗腫瘤；如 HPS發(fā)生于化療后，而腫瘤已緩解那么應停止抗腫瘤治療，同時抗感染，加用腎上腺皮質(zhì)激素及 VP16；對進展迅速的 MAHS那么應針對細胞因子所致的損害進行治療，可用前述 HLH94方案 治療〔繼發(fā)性噬血細胞綜合征 〕 第六十七頁，共七十一頁。爆發(fā)性者病情急劇惡化， 4周內(nèi)死亡；生存者 1～ 2周血細胞數(shù)恢復，肝功能恢復需較長時間〔 3～ 4周〕。Wong等報道 40例東方人群反響性 RHS，其中 18例 (45%)死于RHS或潛在疾病的并發(fā)癥。 ? 血液惡性疾患者中，合并和不合并 HPS組平均生存期分別為 7個月 VS 48個月，呈顯著性差異。 Elizabeth等報道 52例伴 VAHS的致死性傳染性單核細胞增多癥 (IM)，認為繼發(fā)于 EBVAHS 的骨髓損害〔組織細胞吞噬血細胞和骨髓壞死〕在導致死亡中起主要作用，死因為繼發(fā)感染和出血。 ?免疫失衡 是 ICU常見病理生理內(nèi)容； ?免疫調(diào)理 是處理棘手危重病問題中必須重視的問題。 感 謝 聆 聽 ! 70 第七十頁，共七十一頁。機體識別和去除抗原性物質(zhì) ,以維護機體內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定所發(fā)生的一系列反響 .。胸腔轉(zhuǎn)移癌并右側(cè)胸腔積液。感染相關(guān) HPS多與病毒感染有關(guān)，稱病毒相關(guān)性 HPS〔 VAHS〕。發(fā)熱持續(xù)時間＞ 7天，最高體溫＞ 176。