【正文】 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 手術(shù)時(shí)機(jī)的 決定因素 ——MBR接近正常 手術(shù)時(shí)機(jī)的 參考因素 ——全身情況，尤其循環(huán)系統(tǒng)的改善 P↓、脈壓 ↓——是適當(dāng)手術(shù)時(shí)機(jī)的重要標(biāo)志 甲亢基本得到控制 甲狀腺本身 BMR20% P90/min 病人情緒穩(wěn)定 睡眠好轉(zhuǎn) 體重 ↑ 甲狀腺變小變硬 甲狀腺血管雜音 ↓ 第六十五頁，共一百零三頁。 63 ② 口服碘劑的機(jī)理 抑制蛋白水解酶，從而減少了甲狀腺球蛋白的分解 —— 抑制 T T4的 釋放 注意：不沒有抑制 T T4的合成 .對(duì)于不準(zhǔn)備手術(shù)者，禁服碘劑 減少甲狀腺的血流量，使腺體充血 ↓ 甲狀腺變小變硬，易于手術(shù)操作 甲狀腺濾泡 T3T4 T3T4合成 T3T4釋放 碘劑 第六十三頁，共一百零三頁。 預(yù)防甲狀腺危象的出現(xiàn)。因碘劑不抑制甲狀腺素的合成，停藥后可致濾泡內(nèi)的甲狀腺球蛋白大量分解，甲亢病癥更為嚴(yán)重。 2．術(shù)前二周服用 Lugol’s 液〔復(fù)方 KI〕 由 3 gtt，每日三次開始，每日遞增 1 gtt，直到 15 gtt 止。 15 滴， tid 5d 3滴 tid 15滴 tid 3滴 tid 第六十一頁，共一百零三頁。 61 ① 口服碘劑方法、時(shí)間 直接服 碘劑 BMR≈20% 丙硫 +碘劑 →停用丙硫 →碘劑 BMR≈20%40% 丙硫 →停用 →碘劑 BMR40% 碘劑 +普奈洛爾 HR↑↑ 碘劑 3 滴， tid→逐日增加 1滴 →15滴， tid維持， 23周 碘劑 5 滴， tid 5d。 59 〔 2〕氣管軟化試驗(yàn) 第五十九頁，共一百零三頁。 57 2024以下檢查結(jié)果，哪些支持 “甲亢〞的診斷？ A．根底代謝率 20% B． 24小時(shí)甲狀腺攝取的 131I量為人體總量的 40% C． 2小時(shí)內(nèi)甲狀腺攝取的 131I量為人體總量的 30% D．血清 T3高于正常值 4倍， T4高于正常值 2倍 ——ACD 2H 4H 24H 正常 25% 17%42% 30%40% 甲亢 25% 42% 50% 甲低 10% 17% 25% 第五十七頁，共一百零三頁。 55 56字要訣 甲亢診斷要記熟 女性病人把心留 眼突頸粗長(zhǎng)得丑 好吃懶做不長(zhǎng)肉 手顫多汗易發(fā)怒 夜晚睡覺常數(shù)數(shù) 好事不來心憂憂 吃碘基代記心頭 第五十五頁，共一百零三頁。 53 甲亢的診斷 臨表 局部癥狀 —— 甲狀腺腫大、血管雜音 全身癥狀 —— 各系統(tǒng)代謝亢進(jìn)的表現(xiàn) P P↑、脈壓 ↑作為病情嚴(yán)重程度和療效的重要標(biāo)志 BMR BMR=（ P + 脈壓）－ 111 輕 2030%、 中 3060%、 重 60% T T4 甲亢時(shí) —— T3高于正常 4倍 T4為 2倍半，故 T3更敏感 吸 131I率 吸 131I率 ↑ —— 饑不擇食 第五十三頁，共一百零三頁。 51 概述 甲亢分類 高功能腺瘤 ——2040歲多發(fā)，突眼 原發(fā)性甲亢 繼發(fā)性甲亢 ——無突眼 —— 40多發(fā)，易發(fā)心肌損害 第五十一頁，共一百零三頁。 49 注意比較甲亢的手術(shù)指征 甲狀腺腫手術(shù)指征 甲亢手術(shù)指征 手術(shù) 指征 壓迫癥狀 胸骨后甲狀腺腫 巨大甲狀腺腫 結(jié)節(jié)性腫并甲亢 結(jié)節(jié)性腫疑惡變 壓迫癥狀者 胸骨后甲狀腺腫 藥物無效者 甲亢心 妊娠早期（ 46月前） 中度以上的原發(fā)性甲亢 繼發(fā)性甲亢 高功能腺瘤 禁忌征 青少年甲亢 輕度甲亢 侵潤(rùn)性突眼 嚴(yán)重內(nèi)科疾患者 第四十九頁，共一百零三頁。 47 預(yù)防 2024預(yù)防甲狀腺腫的碘化食鹽，常用劑量為每 1020kg食鹽中均勻 地參加碘化鉀或碘化鈉 A． B． C． D． E． ——A 第四十七頁，共一百零三頁。 45 下丘腦 垂體前葉 甲狀腺 T T4 TRH+ TSH+ + － T3T4 ↑ T3T4 ↓ 甲狀腺激素調(diào)節(jié)軸 第四十五頁，共一百零三頁。 43 病因 原料碘的缺乏 —— 主要病因 （高原、山區(qū)） 甲狀腺素需要量增加 —— 妊娠、青春期、青少年 甲狀腺素 合成 和 分泌 障礙 —— 合成酶的先天缺乏 第四十三頁，共一百零三頁。 41 二、單純性甲狀腺腫 病因 臨床表現(xiàn) 預(yù)防 治療 與甲亢手術(shù)指征的比較 第四十一頁，共一百零三頁。 39 A 喝水發(fā)嗆 B 聲音嘶啞 C 兩者均可 D 兩者均不可 1994 甲狀旁腺損傷 ——D 1994 喉上神經(jīng)損傷 ——A 神經(jīng) 支配 損傷后臨床表現(xiàn) 喉上 N內(nèi)支 聲門裂以上喉粘膜 喉部粘膜感覺喪失， 誤咽發(fā)嗆 喉上 N外支 環(huán)甲肌 環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛 音調(diào)降低 喉返 N前支 喉返 N后支 聲帶內(nèi)收肌 聲帶外展肌 一側(cè)后支傷 —— 可無癥狀 一側(cè)前支或全支傷 —— 大多 聲嘶 兩側(cè)后支傷 —— 呼吸困難窒息 兩側(cè)前支傷或全支傷 —— 失音 第三十九頁，共一百零三頁。 37 神經(jīng) 支配 損傷后臨床表現(xiàn) 喉上 N內(nèi)支 聲門裂以上喉粘膜 喉部粘膜感覺喪失 進(jìn)食 /飲水時(shí) 誤咽 喉上 N外支 環(huán)甲肌 環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛 音調(diào)降低 喉返 N前支 喉返 N后支 聲帶內(nèi)收肌 聲帶外展肌 一側(cè)后支傷 —— 可無癥狀 一側(cè)前支或全支傷 —— 大多 聲嘶 兩側(cè)后支傷 —— 呼吸困難窒息 兩側(cè)前支傷或全支傷 —— 失音 神經(jīng)損傷后的臨床表現(xiàn) 第三十七頁，共一百零三頁。 35 甲狀腺的血供 上 A ←頸外 A 下 A ←鎖骨下 A 最下 A ←無名 A/主 A弓 上 V →頸內(nèi) V 中 V →頸內(nèi) V 下靜脈 →無名 V 第三十五頁，共一百零三頁。 2．植物 N 紊亂，交感 N興奮的病癥。 2． 30歲以后或有壓迫病癥 盡早手術(shù)。 〔三〕甲狀腺腫瘤 良性〔腺瘤，囊腺瘤〕； 惡性〔癌，肉瘤〕。 〔二〕甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) 原發(fā)性〔彌漫〕，即 Basedow。 33 一、甲狀腺腫應(yīng)用解剖 甲狀腺的血供 支配甲狀腺的神經(jīng) 神經(jīng)損傷后的臨床表現(xiàn) 第三十三頁，共一百零三頁。 31 乳癌治療 手術(shù) 切除范圍 淋巴清掃 Halsted 整個(gè)乳腺、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié) 腋上、中、下組淋巴結(jié) Urban(擴(kuò)大根治術(shù) ) Halsted+第 4肋軟骨及胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈及其周圍淋巴結(jié)切除 腋上、中、下組淋巴結(jié) +胸骨旁淋巴結(jié) Patey(仿根治術(shù) ) 與 Halsted手術(shù)比較，保留了胸大肌或同時(shí)保留胸大、小肌 腋中、下組淋巴結(jié) 全乳 切除術(shù) 整個(gè)乳房，包括腋尾部及胸大肌筋膜 無淋巴結(jié)清掃僅 適用原位癌、微小癌、年老體弱不宜根治者 保留乳腺的乳癌切除術(shù) 完整腫塊切除 +腋淋巴結(jié)清掃 腋淋巴結(jié) 第三十一頁，共一百零三頁?？蓯鹤?yōu)槿轭^狀癌。 臨床： 乳頭血性溢液，腫塊常觸不到。 治療：一經(jīng)診斷，應(yīng)盡早手術(shù)切除，常規(guī)送檢病理。 30 1997以下關(guān)于乳腺癌的描述，哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？ A 乳房外上象限發(fā)生率最高，接近 50% B 骨轉(zhuǎn)移的主要部位是肋骨 C “桔皮征〞是皮內(nèi)和皮下淋巴管被癌細(xì)胞堵塞所致 D Paget病的原發(fā)灶在乳頭區(qū)的大乳管內(nèi) E 治療方針應(yīng)是盡早手術(shù)，輔以方化療等綜合療法 ——B 乳腺纖維腺瘤 中青年女性常見病，多為單發(fā)，與性激素變化有關(guān) 〔動(dòng)物注射雌激素，可誘發(fā)致病〕。少見，開展慢 (可為 1020年 )， 預(yù)后好，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移晚 Paget病 乳頭濕疹樣乳腺癌 炎性乳癌 第二十八頁，共一百零三頁。 第二十七頁，共一百零三頁。 乳腺上托，服中成藥，如平消膠囊，乳癖消等； 中藥消遙散加減〔柴胡，當(dāng)歸，白芍，茯苓， 夏枯草，元胡，瓜蔞，麥芽，浙貝，牡蠣，甘草〕， 水煎服。 一般情況應(yīng)定期復(fù)查， 23個(gè)月一次。 脹痛，腫塊〔為條索狀腺體樣物〕，與月經(jīng) 周期有關(guān)。 27 1993 以下哪些皮膚改變是乳腺癌經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)？ A 局部的可凹性改變 B 桔皮樣變 C 衛(wèi)星結(jié)節(jié) D 濕疹樣改變 —BC 乳腺增生癥〔病〕 病因：不清，與內(nèi)分泌有關(guān)。 25 乳頭凹陷 ——乳頭深部腫塊累及乳管使乳頭凹陷 第二十五頁，共一百零三頁。 病理：低分化 硬癌〔質(zhì)硬，纖維結(jié)締組織多〕 髓樣癌〔質(zhì)軟， CT少，癌組織多，壞死〕 彌漫性癌〔炎性癌，多在年輕，哺乳期〕 膠樣癌〔為粘液，膠樣〕 高分化 腺癌〔起自小乳管腺泡，呈腺樣結(jié)構(gòu)〕