【正文】 手術(shù)和放療的缺點，停藥后卵巢功能可逆，易被年輕患者接受。 各種去勢治療的比較 ? 卵巢切除術(shù)：徹底阻斷卵巢來源的雌激素，但有手術(shù)創(chuàng)傷而且不可逆。提示對于這類年輕患者，乳腺癌手術(shù) +輔助化療療效欠佳，聯(lián)合卵巢去勢治療效果更好。 卵巢去勢治療對絕經(jīng)前乳腺癌的效果是肯定的。 第四十九頁，共七十九頁。 ? 序貫給藥使化療效果增加 50%。 ? 按危害比分析，與單用 TAM相比，序貫和同時治療的相對提高率分別為 44%與 23%。 第四十八頁，共七十九頁。 ? ER陽性患者對側(cè)乳腺癌的發(fā)生風險； ? ；但利大于弊定期 B超檢查子宮內(nèi)膜厚度，必要時可行診斷性刮宮術(shù)。 內(nèi)分泌治療 ? 三苯氧胺的地位： ? ER〔 +〕 /PR〔 +〕的有效率約為 30%；對絕經(jīng)后 ER〔 +〕患者的有效率為 50%60%；對 ER/PR狀態(tài)不明的患者有效率約為 30%。4:751. 絕經(jīng)前 絕經(jīng)后 卵巢 雌激素 雄烯二酮 外周芳香化作用 Adrenal 乳腺癌 ACTH 乳腺癌 Ovary 雌激素 雄烯二酮 Adrenal ACTH LH FSH 雌激素 外周芳香化作用 女性體內(nèi)雌激素的來源 第四十六頁，共七十九頁。 LH = luteinizing hormone。 ? ? ? ? 第四十五頁，共七十九頁。 第四十三頁，共七十九頁。 第四十一頁，共七十九頁。 第三十九頁，共七十九頁。 雌孕激素受體狀態(tài)與內(nèi)分泌治療療效的關(guān)系 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 78 10 45 45 % 緩解率 ER(+) PR(+) ER() PR() ER(+) PR() ER() PR(+) 第三十七頁，共七十九頁。 內(nèi)分泌治療的目標 ?阻雌激素的作用 ?三苯氧胺、法樂通 ?抑制或者阻斷雌激素的形成 ?芳香化酶抑制劑、 ?下調(diào)節(jié)雌激素受體的表達 氟維司群 第三十五頁，共七十九頁。 第三十三頁，共七十九頁。 GCSF支持下劑量密集可以延長無病生存期和長期生存率。在常規(guī)化療的間歇期，這些細胞重新回到細胞循環(huán)周期中，因此只能通過反復化療和縮短化療間歇時間來殺死這些細胞，進而治愈腫瘤。 劑量密度 劑量密集化療的理論來自 NortonSimon 的假說，即一個腫瘤中的很多腫瘤細胞并不處于增殖期，而處于靜止期〔 G0〕。 ? 干細胞支持：采用相對小劑量的誘導化療之后再給予兩次大劑量誘導化療，得出了優(yōu)于常規(guī)化療方案的陽性結(jié)果。 ? 每個周期化療劑量也可能影響療效，如 CMF方案平均給藥水平為方案的 85%以下將嚴重影響療效； FE100C的療效明顯優(yōu)于 FE50C；低劑量的 EC方案反而不如 CMF方案。 ? 減少療程數(shù)，即使總劑量不改變也會影響療效。 第 1代 第 4代 第 2代 第 3代 未治療 ~15% ~20% ?? ~20% 0% ~15% ~35% ~55% 第三十一頁，共七十九頁。 第二十九頁，共七十九頁。 第二十八頁，共七十九頁。多項臨床試驗說明，與 CAF方案相比，含有多西紫杉醇的 TAC方案能顯著提高 DFS和 OS，這一方案有可能成為淋巴結(jié)陽性的早期乳腺癌的最有效的輔助化療方案之一。 第二十七頁，共七十九頁。 ? EBCTCG對 16組試驗〔 14000例〕，與 CMF方案比較，使用蒽環(huán)類方案能使復發(fā)和死亡危險分別進一步降低 11%與 16%， 5年和 10年死亡率分別降低 %(%比 %)與 %〔 68%比 %〕。 ? 含蒽環(huán)類藥方案〔 CAF、 AC〕優(yōu)于 CMF方案。 第二十六頁，共七十九頁。 2024年 NCCN指南 ? 淋巴結(jié)陽性或淋巴結(jié)陰性但腫塊直徑超過 1cm的病人都應接受輔助化療； ? 直徑 ~1cm的乳腺癌如果有淋巴管浸潤，腫瘤分化差，內(nèi)分泌治療無反響和 HER2過度表達等預后差的因素時也應接受輔助化療，激素受體陽性的病人還要繼續(xù)接受內(nèi)分泌治療。 淋巴結(jié)陽性 淋巴結(jié)陽性，即使是內(nèi)分泌反響腫瘤，其復發(fā)風險仍很高，并且在腫瘤內(nèi)存在內(nèi)分泌耐藥性克隆，故一般應考慮化療。包括對降低最初10年的復發(fā)率、保乳術(shù)后同側(cè)乳腺癌復發(fā)、發(fā)生對側(cè)乳腺癌以及內(nèi)分泌的治療副作用進行綜合考慮。對 ER〔 +〕和 /或 PR〔 +〕者，可考慮單用內(nèi)分泌治療或化療聯(lián)合內(nèi)分泌治療。 ? 淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者的危險分類 ? 危險類別 內(nèi)分泌反響腫瘤 內(nèi)分泌無反響腫瘤 ? 低危 ER和〔或〕 PR表達，具有以下所有特征： 不適用 ? 病理檢查腫瘤 ≤2cm， Ⅰ 級，年齡 ≥35歲 ? 一般危險 ER和〔或〕 PR表達，具有以下其一特征： ? 病理檢查腫瘤＞ 2cm， Ⅱ ~Ⅲ 級，年齡＜ 35歲 無 ER和 PR表達 第二十二頁，共七十九頁。 第二十一頁，共七十九頁。 第二十頁，共七十九頁。 新輔助化療 化療方案： 常用的方案為 AC、 CAF方案，一般為 34個周期 含蒽