【正文】 波群消失，代之以 室撲波 — 波幅大而規(guī)則、上下波幅相等的正弦波圖形 頻率 150~300次 /min粗顫 細(xì)顫室撲心臟傳導(dǎo)阻滯 是發(fā)生于希斯束分又以下部位的心動(dòng)過速【病因】器質(zhì)性心臟病 ，尤其 心肌病變廣泛而嚴(yán)重者 ： 冠心病 急性心肌梗死 心肌病、嚴(yán)重心肌炎 瓣膜病等其他病因 ：洋地黃等藥物中毒 QT間期延長(zhǎng)綜合征 低溫麻醉，心肺手術(shù)等“ 特發(fā)性室速 ” ： 發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病者，少見室性心動(dòng)過速【臨床表現(xiàn)】一、癥狀 輕重取決于二方面： ① 發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間 .是否引起血流動(dòng)力學(xué)改變 ② 有無心臟病及心功能不全情況非持續(xù)性 (30s)、 頻率略快 無器質(zhì)性心臟病者 — 僅有心悸持續(xù)性 (30s)、 頻率過快 嚴(yán)重心臟病，明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙 — 心悸、乏力、眩暈或暈厥、心絞痛、低血壓、休克 或急性肺水腫。“ 預(yù)激 ” 是房室傳導(dǎo)的一種異?，F(xiàn)象： 心房沖動(dòng)經(jīng)附加通道下傳 預(yù)先提前激動(dòng)局部或全部心室肌 或心室沖動(dòng)經(jīng)附加通道上傳 提前激動(dòng)局部或全部心房 心電圖有預(yù)激現(xiàn)象者稱為預(yù)激綜合征 合并陣發(fā)性室上速發(fā)作 WPW 綜合征 (Wolff – parkingson white )【病因與發(fā)病機(jī)制】一、 病因 先天性 附加傳導(dǎo)通道 (旁道 )大多無器質(zhì)性心臟病，發(fā)生于任何年齡，以男性居多亦可見于先天性或后天性心臟?。? 三尖瓣下移畸形、二尖瓣脫垂及心肌病等預(yù)激綜合征二、發(fā)病機(jī)制預(yù)激的旁道有 3 種 (同一病人可有多條旁道 )：① 房室旁道 ( Kent束 ) 房 — 房室溝 /間隔旁 室間，最常見② 房結(jié)旁道 ( james通路 ) 心房 — 房室結(jié)下部 /房室束③ 結(jié)室、束室連接 (Mahaim纖維 ) 房室結(jié)遠(yuǎn)端、房室束、束支近端 — 室間隔預(yù)激綜合征房室旁道 (Kent束 )心電圖發(fā)生機(jī)制 ：旁道傳導(dǎo)快，沖動(dòng)經(jīng)旁道下傳，預(yù)先激動(dòng)部分心室肌 預(yù)激 δ 波 (daita波 ) QRS起始部 PR間期縮短 QRS波寬大畸形 心室融合波預(yù)激綜合征【心電圖檢查】 典型預(yù)激綜合征心電圖表現(xiàn)：1. PR( Pδ)間期縮短 s2. QRS 波群起始部粗鈍，預(yù)激波 δ 波3. QRS 波群時(shí)限 ≥ s4. 繼發(fā)性 STT改變， T波與 QRS波群主波方向相反 根據(jù)胸導(dǎo)聯(lián) QRS波群主波的方向，分： A 型 V1導(dǎo)聯(lián)主波向上，預(yù)激 左室 /右室后底部 B 型 V1導(dǎo)聯(lián)主波向下，預(yù)激 右室前側(cè)壁δ 波心室性心律失常室性期前收縮 (ventricular proiosystole)/室性早搏 /室早 起源于心室，最常見心律失常，分： 單源性 /多源性 單發(fā) /成對(duì) (連發(fā) ) 聯(lián)律 (二、三、四聯(lián)律 … )【病因】正常人 隨年齡增長(zhǎng)而增多各種心臟病 冠心病、心肌病、心肌炎、風(fēng)心病 … 藥物毒性反應(yīng) 奎尼丁、洋地黃、三環(huán)抗抑郁藥、腎上腺素 … 電解質(zhì)紊亂 低鉀血癥、低鈣血癥 … 誘發(fā)因素 激動(dòng)、疲勞、過度酒、煙、茶、咖啡 … 室性期前收縮【心電圖檢查 】 特征： 1. 提前出現(xiàn)寬大畸形 QRS波群 ，時(shí)限 ≥ 2. QRS波群 前無相關(guān)的 P波 3. T 波繼發(fā)性改變 方向與 QRS波群主波方向相反 4. 多為 “ 完全性代償間歇 ” ： 室早前后之竇性搏動(dòng)之間期，等于兩個(gè)竇性 RR間期之和 室早很少能逆?zhèn)餍姆浚]房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)節(jié)律未被干擾所致 5. “ 室性并行心律 ” 室早與前 QRS波群配對(duì)時(shí)間不恒定，室早間期有公約數(shù) 常有室性融合波R RR’P P PRR R’室性期前收縮【治療】 決定治療方針前，應(yīng) 首先明確 ：1)原因 功能性或器質(zhì)性2)影響 血流動(dòng)力學(xué)3)預(yù)后 能否 發(fā)展為嚴(yán)重室性心律失常一、 功能性 室早無器質(zhì)性心臟病，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響 不會(huì)增加發(fā)生心臟性死亡的危險(xiǎn)性1)癥狀不明顯者，不必使用藥物治療2)心悸等 癥狀明顯，給予精神安慰 鎮(zhèn)靜劑 (地西泮 )3)去除誘發(fā)因素4)必要時(shí) 給予抗心律失常藥物： 首選 β受體 阻滯劑 /美西律5)盡量 避免使用不良反應(yīng)較大 的胺碘酮等藥物室性期前收縮二、 器質(zhì)性室早(一 )急性心肌缺血之室早急性心梗早期 室早往往是室速或室顫先兆 ，尤其是：頻發(fā)室早 (5次 /min) 多源性或多形性室早成對(duì)室早 室早落在前一個(gè)心搏 T波上 (R on T)必須 迅速給予 抗心律失常藥物：利多卡因 首選 ， 50~100mg(1mg/kg)靜注， 1~2min注完 無效時(shí) 5~10min靜注 50mg， 至室早消失或總量達(dá) 300mg為止。 以上 SAB/AVB 迷走神經(jīng)張力增高 洋地黃、奎尼丁等藥物毒性反應(yīng)【治療】 取決于原發(fā)病和基本心律 迷走神經(jīng)張力增高性竇緩時(shí)交界性逸搏短暫發(fā)作 — 屬生理性保護(hù)，無需治療 持久發(fā)作提示有器質(zhì)性心臟病 — 針對(duì)病因，設(shè)法提高竇房結(jié)功能，改善傳導(dǎo) 必要時(shí)安裝人工心臟起搏器交界性逸搏【心電圖檢查】 特征： 1. 在比正常 P P間期更 長(zhǎng)間歇后 出現(xiàn) QRS波群 其形態(tài)與正常 QRS波群相同或稍不同 2. QRS波群前或后可有倒置的逆行性 P’波 3. 連續(xù) 3 次或以上交界性逸搏為交界性逸搏心律 頻率為 35~60次 /min 4. 可見獨(dú)立的心房活動(dòng)： “ 房室分離 ” 心室率 心房率陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(paroxysmal supraventicular tachycardia， PSVT)/室上速 希斯束分叉以上部位、房室折返性心速總稱 短暫或持續(xù)發(fā)作 快速而基本規(guī)則 大部分室上速由 折返機(jī)制 引起 90% 以上 房室結(jié)折返性心動(dòng)過速 (AVNRT) 房室折返性心動(dòng)過速 (AVRT)預(yù)激綜合征 大折返回路：心房 房室旁道 心室室上速【病因和發(fā)病機(jī)制】多無器質(zhì)性心臟病，不同性別、年齡均可發(fā)生 P’AVNRT基礎(chǔ) ： 房室結(jié)內(nèi)存在雙徑 (/多徑 )路 折返環(huán)路 A 慢 (α)徑路 傳導(dǎo)速度慢，不應(yīng)期短 前向支 快 (β)徑路 傳導(dǎo)速度快，不應(yīng)期長(zhǎng) 逆向支一個(gè)適時(shí)的房早，恰逢快 (β )徑路處于不應(yīng)期而受阻沖動(dòng)從處于反應(yīng)期慢 (α )徑路前向傳導(dǎo)至心室慢徑路傳導(dǎo)速度慢，快徑路有足夠時(shí)間恢復(fù)興奮性沖動(dòng)遂又經(jīng)快徑路返回心房，循環(huán)反復(fù)成 AVNRT折返方式有二種： “ 慢 快型折返 ”( 慢徑前傳，快徑逆?zhèn)?) V “ 快 慢型折返 ”( 快徑前傳，慢徑逆?zhèn)?) 5%~10%α β室上速【臨床表現(xiàn)】 與陣發(fā)性房性心動(dòng)過速相同。 波隱藏不見 ) 后到心房 位于 ~ ~ ~ ~ ~之后 (R P39。 波 ” ：