【正文】 水腫的特點 凹陷性水腫 (pitting edema) 概念： 體液滲聚在皮下組織間隙 ， 指壓后組 織下陷 病因 ：心 、 肝 、 腎源性水腫；營養(yǎng)不良性水腫等 非凹陷性水腫 (nonpitting edema) 概念： 體液滲聚在皮下組織間隙 ， 指壓后組 織下陷不明顯或沒有凹痕 。 2．有無長期疫區(qū)居住史，有無酗酒史。 5．診療經(jīng)過 發(fā)病后是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查（如糞常規(guī)、血常規(guī)、尿常規(guī)、血膽紅素測定、腹部超聲、肝腎功能檢查、直腸指診等）？治療用藥情況？效果如何？ 6．一般情況 發(fā)病后體重、體力狀態(tài)、食欲及食量、睡眠、大小便及精神狀態(tài)等變化。 3．病因與誘因 有無輸血、用藥史、有無群體發(fā)病等。 六、輔助檢查： ⒈十二指腸引流 ⒉ B超 ⒊ X線 ⒋ ERCP ⒌ PTC ⒍放射性核素檢查 ⒎ CT ⒏ MRI ⒐腹腔鏡 ⒑肝穿刺 問診要點 （一）現(xiàn)病史 1．起病情況與患病時間 黃疸發(fā)生的急緩、病程長短，患者年齡、是否處于妊娠期等。 ⒌脾腫大： 可見于病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血 癥、瘧疾、門脈性或膽汁性肝硬化、各種原因 引起的溶血性貧血及淋巴瘤等。 腫大不明顯而質(zhì)地較硬邊緣不整，表面有小 結(jié)節(jié)感者見于肝硬化。 ⒊肝腫大： 若輕度至中度腫大，質(zhì)地軟或中等硬度 且表面光滑者，見于病毒性肝炎、急性膽道 感染或膽道阻塞。 ⒉上腹劇痛： 見于膽道結(jié)石、肝膿腫或膽道蛔蟲癥；右 上腹劇痛、寒戰(zhàn)高熱，黃疸為 夏科 三聯(lián)征 (Charcot) 提示急性化膿性膽管炎。 附： 三種黃疸實驗室檢查的區(qū)別 血清膽紅素 (umol/L) 尿液檢查 結(jié)合型 非結(jié)合型 結(jié)合型 ／總膽紅素 尿膽原 膽紅素 正常人 0～ ～ 20% 正常 (－ ) 溶血性 輕度 ↑ 明顯 ↑ ﹤ 20% 明顯 ↑ (－ ) 肝細胞性 中度 ↑ 中度 ↑ ﹥ 35% 中度 ↑ (＋ ) 膽汁淤積性 明顯 ↑ 輕度 ↑ ﹥ 60% ↓ 強 (＋ ) 五、伴隨癥狀： ⒈發(fā)熱： 見于急性膽管炎、肝膿腫、鉤端螺旋體病 敗血癥、大葉性肺炎。大多數(shù)發(fā)生于兒童及 青少年，有家族史，除極少數(shù)外，多數(shù)健康狀況 良好。 ⒋實驗室檢查： 血清總膽紅素 ↑ 以結(jié)合膽紅素 ↑為主 尿膽紅素試驗 (+)性 尿膽原及糞膽素減少或者缺如； 血清堿性磷酸酶及膽固醇 ↑ 影像學(xué)檢查陽性發(fā)現(xiàn)。 皮膚瘙癢及心動過緩，尿色深， 糞便顏色變淺或呈白陶土色。 肝功能損害 ㈢膽汁淤積性黃疸： ⒈病因： 肝內(nèi)膽汁淤積 — 結(jié)石 癌栓 華支睪吸蟲病 肝內(nèi)〈 肝內(nèi)阻塞性 —— 毛細膽管型病肝 藥物性膽淤 (甲睪 ) 原發(fā)性膽汁性肝硬化 妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸 膽汁淤積〈 肝外 ——— 炎癥、結(jié)石、蛔蟲、腫瘤等 ⒉機制： 由于膽道阻塞，致近端膽管壓力增高，近端 膽管擴張，后導(dǎo)致小膽管與毛細膽管破裂， 膽汁中的結(jié)合型膽紅素反流入血。 示意圖 肝 細 胞 性 黃 疸 發(fā) 生 機 制 ⒊臨床表現(xiàn)： 黃疸呈淺黃至深金黃色，疲乏、食欲減退， 嚴(yán)重者可有出血傾向。 ⒋實驗室檢查： 血清總膽紅素 ↑ 以非結(jié)合膽紅素 ↑為主 結(jié)合型膽紅素基本正常，也可代償性 ↑ 腸內(nèi)尿膽原 ↑ 糞膽素 ↑ 糞色加深 血中尿膽原 ↑→→ 尿中尿膽原 ↑ 尿膽紅素 (— )性 血紅蛋白尿，尿隱血試驗 (+)性 貧血、網(wǎng)織紅細胞 ↑ 骨髓紅系增生旺盛 ㈡肝細胞性黃疸： ⒈病因：病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝炎、 肝硬化、肝癌、鉤端螺旋體病等。 示意圖 溶 血 性 黃 疸 發(fā) 生 機 制 ⒊臨床表現(xiàn)： ①黃疸： 一般黃疸