【正文】 由于雜音的不同頻率而表現(xiàn)出音色與音調(diào)的不同 4)強(qiáng)度與形態(tài)：即雜音的響度及其在心動(dòng)周期中的變化 . 5)體位 ,呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響如果傾坐位時(shí) ,易于聞及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的嘆氣樣雜音 (呼氣時(shí)雜音變小 ,見于三尖瓣關(guān)閉不全或肺主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 ) ▲ 6器質(zhì)性與功能性雜音的區(qū)別 鑒別 器質(zhì)性心臟收縮雜音 功能性心臟收縮雜音 部位 任何瓣膜聽診區(qū) 肺動(dòng)脈瓣區(qū)或心尖部 持續(xù)時(shí)間 長(zhǎng)，長(zhǎng)占全收縮期，可遮蓋S1 短，不遮蓋 S1 性質(zhì) 吹風(fēng)樣，粗糙 吹風(fēng)樣，柔和 傳導(dǎo) 較廣而遠(yuǎn) 比較局限 強(qiáng)度 常在 3/6 級(jí)以上 一般在 2/6 級(jí)以下 心臟大小 心房，心室增大 正常 (心尖區(qū)全收縮期雜音在 III 級(jí)或以上 ,向左腋下 傳導(dǎo) ,可能為二尖瓣關(guān)閉不全 ) ： 1)血流加速 2)瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄 3)瓣膜關(guān)閉不全： 4)異常血流通道 5)心腔異物或異常結(jié)構(gòu) 6)大血管瘤樣擴(kuò)張 6 Austin Flint 的定義 :主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致的二尖瓣開放不良時(shí)出現(xiàn)的相對(duì)性狹窄的舒張期雜音 ,稱為 奧 弗雜音 . 67. Grahan Steell 定義 :雜音頻率高 ,嘆氣樣 ,柔和 ,遞減型 ,臥位吸氣末增強(qiáng) ,緊接 S2 肺動(dòng)脈瓣成分后出現(xiàn) ,常伴 P2 亢進(jìn) ,稱為格 斯雜音 . 68,連續(xù)性雜音的意義 :常見于先天性心臟病動(dòng)脈導(dǎo)管 未閉 ,冠狀動(dòng)脈 靜脈瘺 ,冠狀動(dòng)脈瘤破裂 . 69,心包摩擦音 : 心包炎時(shí)心包臟層與壁層由于生物或理化因素致纖維蛋白沉積而粗糙 ,在心臟舒縮過程中互相摩擦而產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁 ,以聽診檢查到的即為心包摩擦音 .見于結(jié)核性 ,化膿性等感染性心包炎和急性非特異性心包炎 ,也見于風(fēng)濕性病變 ,急性心肌梗死 ,尿毒癥 ,心包腫瘤和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等非感染性情況 . ？特點(diǎn)如何？ ? 水沖脈 ：脈搏驟起驟落、猶如潮水漲落、故各水沖脈。Ｓ２逆分裂是病理性體征，見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，主動(dòng)脈瓣狹窄或重度高血壓時(shí)， 5 奔馬律 :在 S2 后出現(xiàn)的響亮額外心音 ,當(dāng)心率快時(shí)與原來的 S1,S2 組成類似馬奔跑時(shí)的蹄聲 ,稱為奔馬律 . 60、 開辮音 ：又稱 二尖辦開放拍擊聲 ,出現(xiàn)于心尖內(nèi)側(cè)第二心音后 ,二尖瓣迅速開放后又突然受阻引起瓣葉振動(dòng)所致的拍擊音 .其聽診特點(diǎn)為 :音調(diào)高 ,歷時(shí)短促而響亮 ,清脆 ,呈拍擊樣 . :心室在急速充盈階段突然舒張受阻而被迫驟然停止所引起的心室壁震動(dòng) . : 鑒別 S3 舒張?jiān)缙诒捡R律 二尖瓣開放拍擊音 心包叩擊音 最響部位 心尖部及其內(nèi)上方 心尖部及其內(nèi)上方 心尖部和胸骨左緣第 3,4 肋間或兩者之間 心尖部和胸骨下端左緣處 最響體位 左側(cè)臥位 平臥或左側(cè)臥位 平臥位或坐位 體位無影響 出現(xiàn)時(shí)間 第 二 心 音 后~ 第 二 心 音 后 第 二 心 音后 約 第 二 心 音后 約 聲音性質(zhì) 低調(diào) ,音弱 ,占時(shí)約 低調(diào) ,音較響 ,心率快 高調(diào) ,清脆 ,拍擊樣 中調(diào) ,有時(shí)尖銳響亮 呼吸的影響 呼氣末最響 呼氣末最響 呼氣時(shí)增強(qiáng) 呼氣末 ,壓迫肝臟后更響 產(chǎn)生機(jī)制 心 室 快速 充盈期 ,心房?jī)?nèi)血液快速流入心室 ,引起心室壁的震動(dòng) 心 室 快 速充 盈期 ,心房?jī)?nèi)血液快速進(jìn)入擴(kuò)大的張 力 很 差的 心室 ,引起心室壁的震動(dòng)加強(qiáng) 病變的二尖瓣突然開放受阻或突然短暫的關(guān)閉而產(chǎn)生的振動(dòng) 心 室 快 速充 盈期 ,心室舒張被迫驟然停止所引起的心室壁震動(dòng) 臨床意義 兒童及 30 歲以下的年輕人 嚴(yán)重心肌損害 ,心力衰竭 ,大量左至右 分流及高心排血量情況 器質(zhì)性二尖瓣狹窄且瓣葉尚好 縮窄性心包炎 ,也可見于心包積液 (舒張?jiān)缙诒捡R律特征 有心率多超過 100 次 /分 。 反常分裂：指主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣，吸氣時(shí)分裂變窄。（肺狹、二狹、室缺、二尖瓣關(guān)閉不全） 固定分裂：指Ｓ２分裂不受吸氣、呼氣、的影響，Ｓ２分裂的兩個(gè)成分時(shí)距比較固定。 2022 級(jí)診斷學(xué)應(yīng)知應(yīng) 會(huì) 13 通常分裂：臨床上最為常見的Ｓ２分裂?；蚍蝿?dòng)脈壓升高 ,如 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 ,二尖瓣狹窄 ,左心功能不全 ,慢性肺心病等 ② s2 減弱 ： 體循環(huán)或肺循環(huán)阻力降低 ,壓力降低或血流量減少如低血壓 ,主動(dòng)脈辦或肺動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全 . 57,鐘擺律 : 心音性質(zhì)改變 ,心肌嚴(yán)重病變時(shí) ,第一心音失去原有的特性而與 S2 相似 ,心率增快 ,收縮期與舒張期時(shí)限幾乎相等 ,此時(shí)聽診 S1,S2 酷似鐘擺 ”滴答 ”聲 ,又稱“鐘擺律” . 胎心律 : 當(dāng)鐘擺律超過 120 次 /分 ,酷似胎兒心音 ,稱為胎心律 ,提示病情嚴(yán)重 . 以上兩者可見于大面積急性心肌梗死和重癥心肌炎等 . 5第二心音分裂的聽診特點(diǎn)及臨床意義 : 生理 性分裂：多數(shù)人于深吸氣末因胸腔負(fù)壓增加，右心回心血流增加，右室排血時(shí)間延長(zhǎng)，左右心室舒張不同步，使肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延長(zhǎng)，因而出現(xiàn)Ｓ２分裂。 ,出現(xiàn)“大炮音” 。心包摩擦音 :聽診特點(diǎn)為原來整齊的心律中突然提前出現(xiàn)一個(gè)心臟搏動(dòng) ,繼而有一較長(zhǎng)的代償間期 ,且第一心音明顯增強(qiáng) ,第二心音多數(shù)減弱 . 52. 房顫的體征 :其聽診特點(diǎn)為 : , 強(qiáng)弱不等 ,稱脈搏短絀 .常見于二尖瓣狹窄 ,冠心病和甲狀腺功能亢進(jìn)癥 :在一段時(shí)間內(nèi) ,如每個(gè)正常心搏都有一個(gè)過早搏動(dòng) 。額外心音 。心律 。肺動(dòng)脈瓣區(qū) 。主動(dòng)脈瓣區(qū) 。發(fā)熱 ,咳嗽 . 當(dāng)胸腔積液時(shí) ,語言傳導(dǎo)減弱 ,叩診濁音 ,肺泡呼吸音減弱 ) 4 心尖搏動(dòng)點(diǎn)的位置 :一般位于第 5 肋間隙左鎖骨中線內(nèi)側(cè) ~ 處 ， 搏動(dòng)范圍的 直徑約 :~ 處 ， 左、右心室肥大 ,心尖均向左下移位 ,縱隔移位時(shí)的 ,心尖搏動(dòng)移向患側(cè) . 隨體型 ,體位 ,呼吸的改變而發(fā)生生理性改變 . 心尖搏動(dòng)增強(qiáng)見于 : ① 生理性 ,如劇烈運(yùn)動(dòng) ,精神緊張或情緒激動(dòng) ② 病理性 :如甲狀腺功能亢進(jìn)癥 ,重癥貧血及發(fā)熱等疾病 . 4震顫定義 : 震顫為觸診時(shí)手掌感到的一種細(xì)小震動(dòng)感 ,與在貓喉部摸到的呼吸震顫類似 ,義稱貓喘 ,為心血管器質(zhì)性病變的體征 與雜音的辨證關(guān)系 : 觸診有震顫的部位往往能聽到雜音 ,但聽到雜音時(shí)不一定能觸及震顫 .觸診對(duì)低頻震動(dòng)敏感 ,而聽診對(duì)高頻震動(dòng)敏感 .而震動(dòng)的頻率處于既可觸及又可聽到的范圍時(shí) ,則觸及震顫的同時(shí)可聽到雜音 。 胸腔積液中 ,粘蛋白定性試驗(yàn)陽性反應(yīng)見于肺癌 對(duì)肺炎肺實(shí)變?cè)\斷有意義的體征有 :異常支氣管呼吸音 。 ⑤其他 ,如 尿毒癥 . 2022 級(jí)診斷學(xué)應(yīng)知應(yīng) 會(huì) 11 ▲ 4肺實(shí)變、肺氣腫、胸腔積液、氣胸的綜合體征。 ③ 肺部病變累計(jì)胸膜 ,如肺炎 ,肺梗死 。 E,咳嗽后濕啰音可增多 ,減少或消失 臨床意義 支氣管病變表現(xiàn) 肺與支氣管病變 ,如肺水腫 (濕啰音布滿肺野 ,見于急性肺水腫 ) ，增減意義 ? 聽覺語音定義 及方法 : 囑被檢查者用一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“ yi”長(zhǎng)音 ,喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動(dòng)經(jīng)氣管 ,支氣管肺泡傳至胸壁 ,由聽診器聽及 . ? 聽覺語音減弱 : 見于過度衰弱 ,支氣管阻塞 ,肺氣腫 ,胸腔積液 ,氣胸 ,胸膜增厚或水腫 . ? 聽覺語音增強(qiáng) : 見于肺實(shí)變 ,肺 空洞及壓迫性肺不張 3胸膜磨擦音的聽診特點(diǎn) :胸膜磨擦音在吸氣和呼氣時(shí)都可聽到 ,以吸氣末或呼氣初較為明顯 ,屏住呼吸時(shí)消失 . 捻發(fā)音 :又稱捻發(fā)性濕啰音或微小濕啰音 ,是一種極細(xì)而均勻的高音調(diào)的音響 ,狠像用手在耳邊捻搓一束頭發(fā)所產(chǎn)生的聲音 ,故稱捻發(fā)音 .見于肺炎早期 ,肺結(jié)核早期 ,肺淤血 ,纖維性肺泡炎 . : 胸膜摩擦音是干性胸膜炎的重要體征 ,常見于 : ① 胸膜炎癥 ,結(jié)核性胸膜炎和化膿性胸膜炎 。4,幾種不同性質(zhì)的干啰音可同時(shí)存在 。 2,性質(zhì)多邊且部位變換不定 。 4，壓迫性肺膨隆脹不全。 2，呼吸肌疾病。大葉性肺炎實(shí)變期 ,病變部位可問及支氣管呼吸音 。背部叩診音較前胸混濁 . 肺 界斜裂的位置 :始于后中線第 3 胸椎 ,向外斜下行 ,止于第 6 肋骨與肋軟骨相交處 . 33 肺下界及移動(dòng)度 :平靜呼吸時(shí) ,右肺下界在右側(cè)鎖骨中線 ,腋中線 ,肩 胛線分別為第 6,8,10 肋骨 .正常人肺下界移動(dòng)度為 6~8cm. 34 胸部叩診呈鼓音常見于肺空洞 ,必須具備肺內(nèi)空洞腔徑大于 3cm,靠近胸壁 。呼吸與 脈搏之比為 1: 44 次每分 . 2深大呼吸 : 當(dāng)嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí) ,亦出現(xiàn)深而 大 的呼吸 ,此因細(xì)胞外液碳酸氫不足 ,pH 降低 ,通過肺臟排出 CO2,進(jìn)行代償 ,以調(diào)節(jié)細(xì)胞外酸堿平衡之故 ,見于糖尿病酮中毒和尿毒癥酸中毒等 ,此種深長(zhǎng)的呼吸又稱之為 KusHmnul 呼吸 呼吸 : 潮式呼吸是一種山淺慢逐漸變?yōu)樯羁?,然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢 ,隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后 ,又開始加上變化的周期什呼吸 .潮式呼吸周期可長(zhǎng)達(dá) 30 秒至 2 分鐘 ,暫停期可持續(xù)5～ 30 秒 ,多見于腦炎 ,腦膜炎 ,顱內(nèi)壓增高等 間停呼 吸又稱 biots 呼吸 .表現(xiàn)為有規(guī)律呼吸幾次后 ,突然停止一段時(shí)間 ,又開始呼吸 ,即周而復(fù)始的間停呼吸 ,為臨終前危象 . 3觸覺語顫的定義及方法，增減意義、 ? 觸覺語顫定義 : 被檢查者發(fā)出語音時(shí) ,聲波起源于喉部 ,沿氣管 ,支氣管及肺泡傳到胸壁所引起的共鳴的震動(dòng) ,可由檢查者的手觸及 ,故又稱觸覺震顫 . ? 觸覺語顫 方法 : 檢查者將兩手掌或手掌尺緣平貼于病人胸壁兩側(cè)對(duì)應(yīng)部位 ,讓病人用低音調(diào)拉長(zhǎng)說 ”一 ”字音或重復(fù)發(fā) ”一 ,二 ,二 ”字音 ,這時(shí)檢查者手掌所感受到的 震動(dòng)稱觸覺語顫 ? 語顫 減弱 見于 : ①肺泡內(nèi)含氣量過多 ,如 肺氣腫 ；②支氣 管阻塞 ,如 阻塞性肺不張 ；③ 大量胸腔積液或氣胸 ④ 胸膜高度增厚粘連 ⑤胸壁皮下氣腫 . ? 語顫增強(qiáng)見于 : ① 肺實(shí)變 ,如大葉性肺炎實(shí)變期 ,肺梗塞等；② 壓迫性肺不張 ,如大量胸腔積液的上方 .③ 淺而大的 肺空洞 如肺結(jié)核 ,肺膿腫所形成的空洞 3 正常胸部叩診音（ 4 種） :清音 ,濁音 ,實(shí)音 ,鼓音 .胸上部的叩診音較下部相對(duì)混濁 。女性乳房上 界 位在第二 ,第三肋之間 . 2022 級(jí)診斷學(xué)應(yīng)知應(yīng) 會(huì) 9 2胸式（ 女 ）腹式（ 男，小孩 ）呼吸增減意義 肺炎 ,重癥肺結(jié)核 ,胸膜炎 ,肋骨骨折 ,肋間肌麻痹等胸部疾患時(shí) ,因肋間肌運(yùn)動(dòng)受限可使胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強(qiáng) ,即由胸式呼吸變?yōu)楦故胶粑?。肋間神經(jīng)痛 。 ? 腫大超出胸鎖乳突肌外緣者為 III 度 聽到 血管雜音 的意義 :若 在甲狀腺處聽到連續(xù)性血管雜音并觸及震顫 ,提示為 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 . 2 桶狀胸 :胸廓的前后徑增大 ,以至和橫徑幾乎相等 ,胸廓呈圓桶形 ,常見與慢性阻塞性肺氣腫及支氣管哮喘發(fā)作時(shí) . (胸壁角部壓痛見于 :胸膜炎 ,胸壁軟骨骨折 。 ? III 度腫大時(shí)扁桃體達(dá)到或超過咽后壁中線 扁桃體充血紅腫 ,并有不易剝離的假膜 ,見于白喉 . 20,口腔氣味見爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒 ,大蒜味見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 . 21,頸部強(qiáng)直是腦膜刺激癥的表現(xiàn)之一 ,見于各種腦膜炎 ,蛛網(wǎng)膜下腔出血等 2 頸靜脈怒張的定義 及意義 在坐位或半臥位明顯見到頸靜脈充盈 ,稱為頸靜脈怒張 .頸靜脈怒張?zhí)崾倔w循環(huán)靜脈血回流 受阻或上腔靜脈壓增高 ,常見于右心衰竭 ,縮窄性心包炎 ,心包積液及上腔靜脈 綜合征(受壓 ).: 23,甲狀腺腫大的分度 : ? 不能看出腫大但能觸及者為 I 度 。牛肉舌見于糙皮病 。