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抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則-文庫(kù)吧資料

2024-08-18 07:11本頁面
  

【正文】 大環(huán)內(nèi)酯類新品種:除上述適應(yīng)證外,阿奇霉素可用于軍團(tuán)菌病,阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區(qū)獲得性呼吸道感染,與其他抗菌藥物聯(lián)合用于鳥分枝桿菌復(fù)合群感染的治療及預(yù)防。(4)其他:口腔感染、空腸彎曲菌腸炎、百日咳等。(2)軍團(tuán)菌病。大環(huán)內(nèi)酯類新品種(新大環(huán)內(nèi)酯類)有阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等,其對(duì)流感嗜血桿菌、肺炎支原體或肺炎衣原體等的抗微生物活性增強(qiáng)、口服生物利用度提高、給藥劑量減小、不良反應(yīng)亦較少、臨床適應(yīng)證有所擴(kuò)大。6. 肝功能減退患者避免應(yīng)用本藥。5. 早產(chǎn)兒、新生兒應(yīng)用本藥后可發(fā)生“灰嬰綜合征”,應(yīng)避免使用氯霉素。4. 妊娠期患者避免應(yīng)用。避免長(zhǎng)療程用藥。二、注意事項(xiàng)1. 對(duì)氯霉素有過敏史的患者禁用本藥。3. 厭氧菌感染:氯霉素對(duì)脆弱擬桿菌具較強(qiáng)抗菌活性,可與其他抗菌藥物聯(lián)合用于需氧菌與厭氧菌所致的腹腔和盆腔感染。青霉素與氯霉素合用可用于需氧菌與厭氧菌混合感染引起的耳源性腦膿腫。5. 四環(huán)素類可致肝損害,原有肝病者不宜應(yīng)用。3. 哺乳期患者應(yīng)避免應(yīng)用或用藥期間暫停哺乳。二、注意事項(xiàng)1. 禁用于對(duì)四環(huán)素類過敏的患者。 2. 四環(huán)素類亦可用于對(duì)青霉素類抗生素過敏的破傷風(fēng)、氣性壞疽、雅司、梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎和鉤端螺旋體病的治療。四環(huán)素類曾廣泛應(yīng)用于臨床,由于常見病原菌對(duì)本類藥物耐藥性普遍升高及其不良反應(yīng)多見,目前本類藥物臨床應(yīng)用已受到很大限制。8.本類藥物不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥,因可能引起黃斑壞死。7. 本類藥物不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強(qiáng)利尿劑同用。6. 妊娠期患者應(yīng)避免使用。5. 新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡量避免使用本類藥物。由于其毒性反應(yīng),本類藥物也不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療。需注意局部用藥時(shí)亦有可能發(fā)生上述不良反應(yīng)。2. 任何一種氨基糖苷類的任一品種均具腎毒性、耳毒性(耳蝸、前庭)和神經(jīng)肌肉阻滯作用,因此用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能(尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐),嚴(yán)密觀察患者聽力及前庭功能,注意觀察神經(jīng)肌肉阻滯癥狀。8. 大觀霉素僅適用于單純性淋病。6. 新霉素口服可用于結(jié)腸手術(shù)前準(zhǔn)備,或局部用藥。4. 鏈霉素或慶大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布魯菌病,后者的治療需與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。治療此類感染常需與具有抗銅綠假單胞菌作用的β內(nèi)酰胺類或其他抗生素聯(lián)合應(yīng)用。一、適應(yīng)證 1. 中、重度腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌感染。此外尚有大觀霉素,用于單純性淋病的治療。(2)對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌活性,對(duì)葡萄球菌屬亦有良好作用者,如慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星。 氨基糖苷類抗生素臨床常用的氨基糖苷類抗生素主要有:(1)對(duì)腸桿菌科和葡萄球菌屬細(xì)菌有良好抗菌作用,但對(duì)銅綠假單胞菌無作用者,如鏈霉素、卡那霉素、核糖霉素。4. 中度以上腎功能不全患者使用本類藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量。有青霉素類過敏史的患者確有應(yīng)用頭孢哌酮/舒巴坦的指征時(shí),必須在嚴(yán)密觀察下慎用,但有青霉素過敏性休克史的患者,不可選用頭孢哌酮/舒巴坦。對(duì)以上合劑中任一成分有過敏史者禁用該合劑。頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/三唑巴坦僅供靜脈使用,適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴(yán)重感染。重癥感染者或不能口服者應(yīng)用本藥的注射劑,輕癥感染或經(jīng)靜脈給藥后病情好轉(zhuǎn)的患者可予口服給藥。一、適應(yīng)證 本類藥物適用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染,但不推薦用于對(duì)復(fù)方制劑中抗生素敏感的細(xì)菌感染和非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。4. 腎功能不全者及老年患者應(yīng)用本類藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。3. 本類藥物所致的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多發(fā)生在原有癲癇史等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者及腎功能減退患者未減量用藥者,因此原有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者避免應(yīng)用本類藥物。二、 注意事項(xiàng) 1. 禁用于對(duì)本類藥物及其配伍成分過敏的患者。亞胺培南/西司他丁可能引起癲癇、肌陣攣、意識(shí)障礙等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng),故不適用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。2. 脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者。碳青霉烯類抗生素對(duì)各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌(包括銅綠假單胞菌)和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性,對(duì)多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定,但對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。4. 氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性,應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能。3. 本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄,中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。在用藥過程中一旦發(fā)生過敏反應(yīng),須立即停藥。2. 用藥前必須詳細(xì)詢問患者先前有否對(duì)頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史。所有頭孢菌素類對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌和腸球菌屬抗菌作用均差,故不宜選用于治療上述細(xì)菌所致感染。4.第四代頭孢菌素:目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用者為頭孢吡肟。頭孢他啶、頭孢哌酮尚可用于銅綠假單胞菌所致的各種感染。治療腹腔、盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥如甲硝唑合用。頭孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌(包括產(chǎn)青霉素酶及非產(chǎn)青霉素酶菌株)所致單純性淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸肛門感染。頭孢呋辛尚可用于對(duì)磺胺藥、青霉素或氨芐西林耐藥的腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌所致腦膜炎的治療,也用于手術(shù)前預(yù)防用藥。2.第二代頭孢菌素:主要用于治療甲氧西林敏感葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等革蘭陽性球菌,以及流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染、敗血癥、骨、關(guān)節(jié)感染和腹腔、盆腔感染。頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染。第四代頭孢菌素常用者為頭孢吡肟,它對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿,其中對(duì)陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸菌屬等的部分菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素,對(duì)銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿,對(duì)金葡菌等的作用較第三代頭孢菌素略強(qiáng)。第二代頭孢菌素對(duì)革蘭陽性球菌的活性與第一代相仿或略差,對(duì)部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性;注射劑有頭孢呋辛、頭孢替安等,口服制劑有頭孢克洛、頭孢呋辛酯和頭孢丙烯等。頭孢菌素類抗生素頭孢菌素類根據(jù)其抗菌譜、抗菌活性、對(duì)β內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同,目前分為四代。5. 青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。3. 全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)(青霉素腦?。?,此反應(yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。二、注意事項(xiàng)1. 無論采用何種給藥途徑,用青霉素類藥物前必須詳細(xì)詢問患者有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史,并須先做青霉素皮膚試驗(yàn)。除對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌外,對(duì)銅綠假單胞菌亦有良好抗菌作用;適用于腸桿菌科細(xì)菌及銅綠假單胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、膽道感染、腹腔感染、皮膚軟組織感染等。氨芐西林為腸球菌感染的首選用藥。對(duì)革蘭陽性球菌作用與青霉素相仿。單純肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染則不宜采用。2. 耐青霉素酶青霉素類:本類藥物抗菌譜與青霉素相仿,但抗菌作用較差,對(duì)青霉素酶穩(wěn)定;因產(chǎn)酶而對(duì)青霉素耐藥的葡萄球菌對(duì)本類藥物敏感,但甲氧西林耐藥葡萄球菌對(duì)本類藥物耐藥。青霉素V對(duì)酸穩(wěn)定,可口服。芐星青霉素的抗菌譜與青霉素相仿,本藥為長(zhǎng)效制劑,肌注120萬單位后血中低濃度可維持4周。普魯卡因青霉素的抗菌譜與青霉素基本相同,供肌注,對(duì)敏感細(xì)菌的有效濃度可持續(xù)24小時(shí)。一、適應(yīng)證1. 青霉素:青霉素適用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、對(duì)青霉素敏感(不產(chǎn)青霉素酶)金葡菌等革蘭陽性球菌所致的感染,包括敗血癥、肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩紅熱、丹毒等,也可用于治療草綠色鏈球菌和腸球菌心內(nèi)膜炎,以及破傷風(fēng)、氣性壞疽、炭疽、白喉、流行性腦脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬熱、梅毒、淋病、雅司、回歸熱、鉤端螺旋體病、奮森咽峽炎、放線菌病等。(2)耐青霉素酶青霉素,如甲氧西林(現(xiàn)僅用于藥敏試驗(yàn))、苯唑西林、氯唑西林等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不準(zhǔn)以任何形式將處方者開出的藥品處方與個(gè)人或科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤。2.各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的規(guī)定,建立和完善藥事管理專業(yè)委員會(huì),并履行其職責(zé),開展合理用藥培訓(xùn)與教育,督導(dǎo)本機(jī)構(gòu)臨床合理用藥工作;依據(jù)《指導(dǎo)原則》和“實(shí)施細(xì)則”,定期與不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查,內(nèi)容包括:抗菌藥物使用情況調(diào)查分析,醫(yī)師、藥師與護(hù)理人員抗菌藥物知識(shí)調(diào)查以及本機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥趨勢(shì)分析等;對(duì)不合理用藥情況提出糾正與改進(jìn)意見?! ∪?、管理與督查1.各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理,根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則”(簡(jiǎn)稱“實(shí)施細(xì)則”)。  二級(jí)醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)造和逐步完善條件,在具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員及設(shè)備后,也應(yīng)建立臨床微生物實(shí)驗(yàn)室,正確開展病原微生物的培養(yǎng)、分離、鑒定和規(guī)范的細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)?! 《⒉≡⑸餀z測(cè)各級(jí)醫(yī)院應(yīng)重視病原微生物檢測(cè)工作,切實(shí)提高病原學(xué)診斷水平,逐步建立正確的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術(shù)和規(guī)范的細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)條件與方法,并及時(shí)報(bào)告細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果,作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù)。2.臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方;患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時(shí),應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意,并簽名;患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物,應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù),經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意,處方需經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。 3.特殊使用:不良反應(yīng)明顯,不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物;新上市的抗菌藥物;其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少,或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者;藥品價(jià)格昂貴。 (一)分級(jí)原則 1.非限制使用:經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效,對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小,價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。(2) 妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時(shí)必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè),據(jù)以調(diào)整給藥方案。 新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng)抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足,氯霉素與其結(jié)合減少,腎排泄功能差,使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置喹諾酮類軟骨損害(動(dòng)物)不明四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良,牙齒黃染藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類腎、耳毒性腎清除能力差,藥物濃度個(gè)體差異大,致血藥濃度升高萬古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類磺胺藥及呋喃類溶血性貧血新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖6磷酸脫氫酶 抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類FDA分類抗微生物藥A. 在孕婦中研究證實(shí)無危險(xiǎn)性B. 動(dòng)物中研究無危險(xiǎn)性,但人類研究資料不充分,或?qū)?dòng)物有毒性,但人類研究無危險(xiǎn)性青霉素類頭孢菌素類青霉素類+β內(nèi)酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C. 動(dòng)物研究顯示毒性,人體研究資料不充分,但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D. 已證實(shí)對(duì)人類有危險(xiǎn)性,但仍可能受益多氨基糖苷類 四環(huán)素類X. 對(duì)人類致畸,危險(xiǎn)性大于受益奎寧 乙硫異煙胺 利巴韋林注: (1)妊娠期感染時(shí)用藥可參考表中分類,以及用藥后患者的受益程度及可能的風(fēng)險(xiǎn),充分權(quán)衡后決定。 腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物腎功能減退時(shí)的應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素兩性霉素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應(yīng)用,按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應(yīng)用,治療量需減少慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑靜脈注射劑避免使用,確有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案*四環(huán)素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選用注:* 需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè),或按內(nèi)生肌酐清除率(也可自血肌酐值計(jì)算獲得)調(diào)整給藥劑量或給藥間期。因此治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。美國(guó)食品藥品管理局(FDA)按照藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分為A、B、C、D及X類,可供藥物選用時(shí)參考()。3. 藥毒性低,對(duì)胎兒及母體均無明顯影響,也無致畸作用者,妊娠期感染時(shí)可選用。1. 對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者,如四環(huán)素類、喹諾酮類等,妊娠期避免應(yīng)用。4. 喹諾酮類抗菌藥:由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響,該類藥物避免用于18歲以下未成年人。3. 四環(huán)素類抗生素:可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。2. 萬古霉素和去甲萬古霉素:該類藥也有一定腎、耳毒性,小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。臨床有明確
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