【正文】 ? 是否應(yīng)當(dāng)覆蓋 MRSA，如果是，那么采用什么藥物？ 起始治療 ? 亞胺培南 , 阿米卡星 ,萬(wàn)古霉素 住院過(guò)程 ? 治療第 3天的 CPIS評(píng)分 : 5 ? 氣管內(nèi)吸出物培養(yǎng) : 陰溝腸桿菌 (對(duì)頭孢吡肟 , 頭孢氨塞 , 哌拉西林 , 亞胺培南 , 阿米卡星和環(huán)丙沙星敏感 ) 可能需要做出的治療決策 ? 是否應(yīng)當(dāng)覆蓋 MRSA，如果是，那么應(yīng)用什么抗生素？ ? 是否停止氨基糖甙和萬(wàn)古霉素的治療？ ? 是否繼續(xù)亞胺培南治療？ ? 是否將亞胺培南治療換為頭孢吡肟 ,頭孢氨塞 ,哌拉西林 /他佐巴坦 ,環(huán)丙沙星 , 或者大劑量左氧氟沙星，如果應(yīng)當(dāng)換藥，那么選擇哪一個(gè)呢？ ? 抗生素療程？ 病例 1 — 56歲老年 VAP患者 病例 2 — 38歲女性嚴(yán)重?cái)⊙Y患者 既往史 ? 胰島素抵抗型糖尿病 15年 ? 3周前曾因肺炎克雷伯菌 (除氨比西林外對(duì)所有抗生素都敏感 )腎盂腎炎住院，在院內(nèi)接受替卡西林 克拉維酸治療 5天，臨床反應(yīng)迅速，并在出院后以口服環(huán)丙沙星序貫治療，完成 2周的療程 現(xiàn)病史 ? 入院 3天前，患者開始出現(xiàn)排尿困難和側(cè)腹痛 ? 入院前夜出現(xiàn)發(fā)熱和寒顫 ? 入院當(dāng)天早晨，患者的丈夫發(fā)現(xiàn)其精神恍惚，因此送至急診科 病例 2 — 38歲女性嚴(yán)重?cái)⊙Y患者 體格檢查 ? 血壓 82/38。39:32543259. 美國(guó) (n=589) 55% 21% 11% 9% 2% 2% 拉丁美洲 (n=132)** 45% 6% 25% 16% 1% 7% 歐洲 (n=302) 58% 5% 10% 19% 7% 1% 白色念珠菌 光滑念珠菌 近光滑念珠菌 熱帶念珠菌 克柔念珠菌 其他念珠菌屬 非白色念珠菌血液感染增多 *全部病原體被確定的酵母菌血液感染 Pfaller MA et al. J Clin Microbiol 2022。37:11721177. 病例組 對(duì)照組 38% 0 10 20 30 40 50 60 70 1997 － 2022 49% 1 2 57% 19% 61% 12% N=88對(duì) N=108對(duì) 愛荷華大學(xué)念珠菌血癥的歷史觀察 % % 確定念珠菌感染高?；颊叩奈ｋU(xiǎn)因素 ? 中性粒細(xì)胞減少癥 ? 免疫抑制治療 ? 腹部手術(shù) ? 長(zhǎng)期廣譜抗生素治療 ? 胃腸外營(yíng)養(yǎng) ? 中心靜脈置管 ? 機(jī)體內(nèi)念珠菌定殖部位超過(guò)兩個(gè) 念珠菌感染的地區(qū)變異性 : SENTRY計(jì)劃 (19971999)* *臨床分離株來(lái)自血液感染患者 ,種屬鑒定在體外完成 。118:146155. 醫(yī)院死亡率 (%) 010203040506070不適當(dāng)治療 適當(dāng)治療p 念珠菌屬引起的血液感染是 ICU患者不適當(dāng)治療的危險(xiǎn)因素 62% 28% 醫(yī)院內(nèi)念珠菌血癥 : 死亡率 0102030405060701983 － 1 9 8 61. Wey SB et al. Arch Intern Med 1988。4. Chastre J et al. JAMA 2022。 3. Dennesen PJW et al. Am J Respir Crit Care Med 2022。 2. Ibrahim EH et al. Crit Care Med 2022。 培養(yǎng)前無(wú)抗生素 (ATB) 治療史或 ATB 72 hr 培養(yǎng)前無(wú)抗生素 (ATB) 治療史或 ATB 72 hr 起始培養(yǎng)為陽(yáng)性且為 非高耐藥病原體的患者 ** 1. Singh N et al. Am J Respir Crit Care Med 2022。 臨床懷疑 肺部感染 起始培養(yǎng)結(jié)果為非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌的患者 肺部 /肺外感染的可能性低。290:25882598. 總結(jié) :可行的降階梯治療方案 以發(fā)表的報(bào)告為依據(jù) 有發(fā)熱和肺部感染的 ICU患者 起始培養(yǎng)陰性患者 可以進(jìn)行單藥治療 , 療程 78天 24*** 根據(jù)臨床反應(yīng)決定療程， 可以為 1014天 4 臨床反應(yīng)良好的起始適當(dāng)治療 外科患者 ,第 0、 3天 CPIS 6 * 第 3天停止治療的 可能性 1 * 保證肺部感染的臨床可能性低，無(wú)肺外感染證據(jù) ** 排除諸如 MRSA、 銅綠假單胞菌、或不動(dòng)桿菌 的病原體 *** 如果培養(yǎng)出的微生物是致病因子而不是定殖菌，那么根據(jù)體外敏感試驗(yàn)進(jìn)行治療。29:11091115. 一項(xiàng)單中心、前瞻性 VAP患者臨床研究表明，采用臨床指南要求的 7天療程可以增加起始適當(dāng)抗生素治療，縮短療程。 采用治療指南后 : ? 死亡率、 ICU或住院時(shí)間相似 ? 繼發(fā) VAP發(fā)生率低 (p=). 0102030405060708090100前 (n =5 0 ) 后 (n =5 2 )完善降階梯治療 : 減少第二次 VAP事件 0102030405060708090100前 (n =5 0 ) 后 (n =5 2 ) *p, **p=, 平均 APACHE II = , 平均 CPIS = ―前” = 應(yīng)用指南前 。163:13711375. 3 7 . 83 8 . 85 (3 )051015202530354045Days3 7 . 52 6 . 36 (2 )051015202530354045天數(shù)0天 第 6天 至緩解的平均天數(shù) (中位數(shù) ) 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 體溫 o C PaO2/FIO2 8 (6) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 天數(shù) 應(yīng)用臨床指南、短療程治療 VAP Ibrahim EH et al. Crit Care Med 2022。 p= 來(lái)自一家 ICU的 27例 VAP患者的研究結(jié)果表明：所有病例的起始經(jīng)驗(yàn)治療都是適當(dāng)治療 (即使 腸球菌 和 銅綠假單胞菌 是67%的病例的感染病原體 ). 主要結(jié)果 : ? 對(duì) VAP治療方案的臨床反應(yīng)出現(xiàn)于前 6天內(nèi) ? 獲得性細(xì)菌定殖，主要為耐藥病原體，例如銅綠假單胞菌或腸球菌，通常發(fā)生在第 2周，而且常常是感染復(fù)發(fā)的前奏 ? 革蘭氏陰性細(xì)菌在氣管內(nèi)的持續(xù)定殖是有可能存在的，雖然它們對(duì)抗生素敏感 結(jié)論 : ? 對(duì)于 VAP患者， 7天抗生素療程是足夠的 長(zhǎng)期抗生素治療缺乏微生物學(xué)利益 Dennesen PJW et al. Am J Respir Crit Care Med 2022。 1 9180200220240260V A P 3 V A P V A P + 3* p= 適當(dāng) ATB 不適當(dāng) ATB。 1 02 3 0 177。 1 12 3 5 177。 1 . 34 . 24 . 655 . 45 . 86 . 2V A P 3 V A P V A P + 3* p= P a O2/ F I O22 4 6 177。 1 . 44 . 9 177。 1 . 65 . 7 177。 31:676682. C P I S4 . 3 177。162:505511. 連續(xù) CPIS評(píng)估確定 VAP預(yù)后 在一項(xiàng)針對(duì)機(jī)械通氣患者的前瞻性、觀察性、多中心研究中， CPIS有助于確定 VAP預(yù)后 . 4 5 6 7 VAP3 VAP VAP+3 VAP+5 VAP+7 CPIS 未生存者 未生存者 生存者 * 全部 VAP3 vs. VAP: p ** VAP +3 SU vs. NS: p= *** VAP +5 SU vs. NS: p= SU=生存者 NS=未生存者 Adapted wtih permission from Luna CM et al. Crit Care Med 2022。 C) ? 血白細(xì)胞 /mm3 ? 氣管分泌物 ? 氧合水平 PaO2?FIO2 mmHg ? 胸部影像學(xué) ? 肺部浸潤(rùn)的進(jìn)展 ? 氣管吸出物培養(yǎng) *有多種版本，總體上都包括部分或全部上面所列舉的參數(shù) Pugin J et al. Am Rev Respir Dis 1991。143:11211129. Singh N et al. Am J Respir Crit Care Med 2022。26:236244. 對(duì)于重癥 HAP患者 : ?23天后，基于臨床反應(yīng)和培養(yǎng)結(jié)果，可以考慮單藥治療 ?“ 如果未分離到銅綠假單胞菌、耐藥不動(dòng)桿菌屬或 MRSA，而且患者病情正在改善，那么換用單藥治療是恰當(dāng)?shù)?. . . .‖* *注 : 如果患者有既往抗生素治療史，那么應(yīng)當(dāng)考慮有抗生素耐藥的可能性 . American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1996。結(jié)果為： ? 24小時(shí)內(nèi)接受抗生素治療患者的培養(yǎng)通常為陰性，原因可能是治療取得成功，而不是說(shuō)沒有感染 ? 如果患者在 72小時(shí)前接受抗生素治療，那么假陰性少見。57:366371. 4. Ruiz M et al. Am J Respir Crit Care Med 2022。117:195S197S. 2. Grossman RF et al. Chest 2022。 NPV = 陰性預(yù)測(cè)值 氣管內(nèi)吸出物陰性培養(yǎng)的用途 陰性培養(yǎng)可以提供重要信息 . ? 如果氣管內(nèi)病原體定性培養(yǎng)結(jié)果為陰性，那么 VAP有可能不成立，除非患者曾于近期接受過(guò)抗生素治療。 PSB = 保護(hù)性標(biāo)本毛刷 。112:445457. 氣管吸出物具有良好的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 病原學(xué)培養(yǎng)在診斷和更改治療方案中的作用 以肺實(shí)質(zhì)培養(yǎng)分離到的病原體為基準(zhǔn) 氣管吸引物 導(dǎo)管吸出物 氣管 FOB引導(dǎo) PSB 遠(yuǎn)端氣道 盲置 PSB 遠(yuǎn)端氣道 FOB引導(dǎo) PSB 遠(yuǎn)端氣道 BAL 液體 敏感性 % 特異性 % PPV, % NPV, % 87 31 65 63 55 67 71 50 30 81 70 45 44 81 77 50 65 63 72 56 Based on the autopsy study by Kirtland SH. Chest 1997。 PPV = 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 。 抗 MRSA的萬(wàn)古霉素或 linezolid 建議 降階梯治療的臨床應(yīng)用 : HAP患者的治療方法 培養(yǎng)陽(yáng)性患者 (非高耐藥病原體 ) 培養(yǎng)陰性患者 分離到高耐藥、高毒力微生物的患者 * *例如：銅綠假單胞菌 FOB =光導(dǎo)纖維 。153:17111725. 2. Wunderink RG et al. Chest 2022。118:146155. Luna CM et al. Chest 1997。162:505511. Dennesen PJW et al. Am J Respir Crit Care Med 2022。34:634640. 改善抗生素使用，減少耐藥 ?了解當(dāng)?shù)氐哪退幥闆r ?既往抗生素治療史的影響 ?盡快開展適當(dāng)治療 ?應(yīng)用正確抗生素的適當(dāng)劑量 ?適當(dāng)情況下采用聯(lián)合治療 ?控制抗生素使用計(jì)劃 (例如：限制使用權(quán) ) ?抗生素循環(huán)使用 (例如：抗生素輪換使用 ) ?降階梯以及停止治療 ?縮短療程 ?抗生素異質(zhì)性 (例如：使用不同的抗生素 ) 陽(yáng)性或陰性培養(yǎng)的降階梯治療 降階梯治療 ? 第 1階段 ? 應(yīng)用廣譜抗生素改善預(yù)后 (降低死亡 率，預(yù)防器官功能障礙，縮短住院時(shí)間 ) 第 2階段 ?注重降級(jí)治療，減少耐藥發(fā)生、提高成本效益比 注 : 在某些患者中，給予附加治療以覆蓋起始治療方案未能涵蓋的病原體 可能是有必要的。這說(shuō)明感染控制是此問(wèn)題的源頭 ?提高感染控制是解決單一菌株爆發(fā)流行的重要組成部分 Landman D et al. Arch Intern Med 2022。280:12331237. 2. Rahal J et al. Clin Infect Dis 2022。29:87683. 耐藥的臨床相關(guān)考慮 ?多克隆株流行病學(xué) — 常與抗生素的使用有關(guān) ?單一菌株流行病學(xué)