【正文】 療。本藥大劑量應用可能抑制肝臟凝血酶原的生成，可給予維生素K預防出血。4. 本藥可引起結晶尿、蛋白尿、管型尿及血尿等，堿化尿液可減少對腎臟的刺激和毒性反應。六、利福平異煙肼吡嗪酰胺（衛(wèi)非特）（一）適應證適用于結核病短程化療的強化期（即在起始治療的2～3個月）使用，通常為2個月，需要時也可加用其他抗結核病藥物。（二）注意事項參見利福平、異煙肼和吡嗪酰胺。七、異煙肼利福平（衛(wèi)非寧）（一）適應證用于結核病的初治和非多重耐藥結核病患者的維持期治療。（二）注意事項參見利福平和異煙肼?？孤轱L分枝桿菌藥一、 氨苯砜氨苯砜是治療麻風病的主要藥物。但由于長期廣泛使用，耐藥病例不斷增多，現(xiàn)已不單獨使用，而是作為聯(lián)合治療方案中的主要藥物。（一） 適應證本藥為麻風病聯(lián)合治療中的主要藥物。一般需連續(xù)服用6～24個月。（二）注意事項1. 有磺胺類藥過敏史、嚴重肝、腎功能障礙、貧血、精神病的麻風病患者禁用。2. 治療初期部分患者可發(fā)生不同程度貧血，應適當補充鐵劑和維生素B12。有嚴重貧血時應停藥。葡萄糖6磷酸脫氫酶缺乏的患者應慎用本藥。3. 極個別患者可發(fā)生發(fā)熱、淋巴結腫大、黃疸、肝腫大等（氨苯砜綜合征），預后較差。二、 氯法齊明（一） 適應證目前作為麻風病聯(lián)合化療的主要藥物之一，與利福平和氨苯砜聯(lián)合應用。（二） 注意事項本藥可引起皮膚色素沉著，劑量較大時尿液、汗液、淚液、乳汁等均可呈紅色，內(nèi)衣、床單可被染紅?？拐婢幰弧尚悦顾谺及其含脂復合制劑（一）適應證1． 兩性霉素B適用于下列真菌所致侵襲性真菌感染的治療：隱球菌病、北美芽生菌病、播散性念珠菌病、球孢子菌病、組織胞漿菌病，由毛霉屬、根霉屬、犁頭霉屬、內(nèi)孢霉屬和蛙糞霉屬等所致的毛霉病，由申克孢子絲菌引起的孢子絲菌病，曲霉所致的曲霉病、暗色真菌病等。本藥尚可作為美洲利什曼原蟲病的替代治療藥物。2． 兩性霉素B含脂制劑包括兩性霉素B脂質(zhì)復合體（ABLC ，Abelcet174。）、兩性霉素B膽固醇復合體（ABCD ，Amphotec174。，Amphocil174。）和兩性霉素B脂質(zhì)體（LAmB，AmBisome174。），主要適用于不能耐受兩性霉素B去氧膽酸鹽，或經(jīng)兩性霉素B去氧膽酸鹽治療無效的患者。兩性霉素B脂質(zhì)體還可用于疑為真菌感染的粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗治療。（二）注意事項1. 對本類藥物過敏的患者禁用。2. 兩性霉素B毒性大，不良反應多見，但本藥又常是某些致命性深部真菌病唯一有肯定療效的治療藥物，因此必須從其拯救生命的效益和可能發(fā)生的不良反應兩方面權衡考慮是否選用本藥。3. 兩性霉素B所致腎功能損害常見，少數(shù)患者可發(fā)生肝毒性、低鉀血癥、血液系統(tǒng)毒性，因此用藥期間應定期測定腎、肝功能、血電解質(zhì)、周圍血象、心電圖等，以盡早發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。出現(xiàn)腎功能損害時，應根據(jù)其損害程度減量給藥或暫停治療。原有嚴重肝病者不宜選用本類藥物。4. 原有腎功能減退，或兩性霉素B治療過程中出現(xiàn)嚴重腎功能損害或其他不良反應，不能耐受兩性霉素B（去氧膽酸鹽）治療者，可考慮選用兩性霉素B含脂制劑。5. 本類藥物需緩慢避光靜脈滴注，常規(guī)制劑每次靜脈滴注時間為4～6小時或更長；含脂制劑通常為2～4小時。給藥前可給予解熱鎮(zhèn)痛藥或抗組胺藥或小劑量地塞米松靜脈推注，以減少發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛等全身反應。6. 如果治療中斷7天以上，需重新自小劑量( mg/kg)開始用藥，逐漸遞增劑量。7. 妊娠期患者須有明確指征時方可應用。8. 哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳。二、氟胞嘧啶（一） 適應證適用于敏感新生隱球菌、念珠菌屬所致全身性感染的治療。本藥單獨應用時易引起真菌耐藥，通常與兩性霉素B聯(lián)合應用。（二）注意事項 1. 本藥禁用于嚴重腎功能不全及對本藥過敏的患者。2. 下列情況應慎用本藥：骨髓抑制、血液系統(tǒng)疾病或同時接受骨髓抑制藥物，肝、腎功能損害。3. 老年及腎功能減退患者應根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，并盡可能進行血藥濃度監(jiān)測。4. 用藥期間應定期檢查周圍血象、尿常規(guī)及肝、腎功能。5. 定期進行血液透析和腹膜透析的患者，每次透析后應補給一次劑量。6. 妊娠期患者有明確應用指征時，應仔細權衡利弊后決定是否應用。哺乳期患者用藥期間暫停哺乳。7. 不推薦兒童患者應用本藥。三、吡咯類抗真菌藥吡咯類抗真菌藥包括咪唑類和三唑類。咪唑類藥物常用者有酮康唑、咪康唑、克霉唑等，后兩者主要為局部用藥。三唑類中有氟康唑和伊曲康唑，主要用于治療深部真菌病。（一） 適應證 1. 氟康唑適用于以下疾病的治療。（1）念珠菌?。河糜谥委熆谘什亢褪车滥钪榫腥?；播散性念珠菌病，包括血流感染、腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌陰道炎；（2）隱球菌?。河糜谀X膜以外的隱球菌?。浑[球菌腦膜炎患者經(jīng)兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶治療病情好轉(zhuǎn)后可選用本藥作為維持治療藥物；（3）球孢子菌病；（4）芽生菌病、組織胞漿菌病。 2. 酮康唑適用于念珠菌病、芽生菌病、球孢子菌病、組織胞漿菌病、暗色真菌病和副球孢子菌病，本藥難以到達腦脊液中，故不用于上述真菌感染累及腦膜者。由于本藥的肝毒性，近年來全身應用較前減少。3. 伊曲康唑注射劑適用于治療芽生菌病、組織胞漿菌病，以及不能耐受兩性霉素B或經(jīng)兩性霉素B治療無效的曲霉病?？诜┻m用于治療芽生菌病、組織胞漿菌病以及不能耐受兩性霉素B或兩性霉素B治療無效的曲霉病，亦可用于皮膚癬菌所致的足趾或/和手指甲癬。因膠囊劑口服吸收差，現(xiàn)較少用于深部真菌感染的治療。本藥口服液適用于粒細胞缺乏懷疑真菌感染患者的經(jīng)驗治療和口咽部、食道念珠菌感染。伊曲康唑注射及口服后，尿液及腦脊液中均無原形藥，故本藥不宜用于尿路感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療。（二）注意事項1. 禁用于對本類藥物及其賦形劑過敏的患者。2. 本類藥物可致肝毒性，以酮康唑較為多見。多表現(xiàn)為一過性肝酶升高，偶可出現(xiàn)嚴重肝毒性，包括肝衰竭和死亡，因此在治療過程中應嚴密觀察臨床征象及監(jiān)測肝功能，一旦出現(xiàn)臨床癥狀或肝功能持續(xù)異常，須立即停止治療。肝病患者有明確應用指征時，應權衡利弊后決定是否用藥。3. 本類藥物禁止與西沙必利、阿司咪唑、特非那定和三唑侖合用，因可導致嚴重心律紊亂。4. 伊曲康唑不可用于充血性心力衰竭以及有充血性心力衰竭病史的患者。5. 伊曲康唑注射劑中的賦形劑主要經(jīng)腎排泄，因此注射劑不可用于腎功能減退、肌酐清除率30 ml/min的患者。6. 妊娠期患者確有應用指征時，應充分權衡利弊后決定是否應用。哺乳期患者用藥期間應停止哺乳。7. 氟康唑和伊曲康唑不推薦用于6個月以下嬰兒。兒童患者確有應用指征時，須充分權衡利弊后決定是否應用。四、烯丙胺類抗真菌藥特比萘芬（一）適應證 1． 甲真菌病。2． 皮損廣泛的淺表皮膚真菌感染，如體股癬、手足癬。3． 頭癬。（二）注意事項1．禁用于對本藥及其賦形劑過敏的患者。2．本藥有肝毒性，在治療過程中應定期檢查肝功能，出現(xiàn)異常應及時停藥。慢性或活動性肝病的患者不宜應用本藥。3．腎功能受損（肌酐清除率低于50 ml/min或血肌酐超過300 μmol/L）的患者應當服用正常劑量的一半。4．妊娠期患者確有應用指征時，應在充分權衡利弊后慎重用藥。哺乳期婦女在服藥期間，應停止哺乳。 5．暫不推薦兒童患者使用本藥。6．利福平可促進血漿中本藥的清除，甲腈咪呱可抑制血漿中本藥的清除，合并用藥時應注意調(diào)整劑量。五、其他抗真菌藥：灰黃霉素 （一）適應證 主要用于治療皮膚癬菌引起的各種淺部真菌病，包括頭癬和手足癬等。目前主要用于治療頭癬，仍為首選藥物，療程3～4周。（二）注意事項1. 本藥常見的不良反應有消化系統(tǒng)反應，如惡心、嘔吐、腹瀉、肝酶異常等，一般停藥后消失。還可出現(xiàn)口干，舌痛等。神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀有頭痛，發(fā)生率約10％。2. 少數(shù)患者可出現(xiàn)嗜睡、疲勞。極少數(shù)患者可出現(xiàn)神經(jīng)炎、精神錯亂、暈厥、眩暈、一過性視乳頭水腫等。3. 周圍血象可出現(xiàn)中性粒細胞減少、單核細胞增多。治療開始時應每1～2周作周圍血象檢查，長期用藥者應每2～4周檢查一次。4. 約30％的患者服藥后可發(fā)生皮疹，表現(xiàn)為蕁麻疹、剝脫皮炎等，也可出現(xiàn)麻疹樣損害及光敏反應。5. 偶可發(fā)生血尿和管型尿，可出現(xiàn)卟啉代謝異常。6. 動物實驗有致癌和致畸作用。7. 巴比妥類藥物可以降低灰黃霉素的吸收，導致血漿中藥物水平偏低?；尹S霉素與雙香豆素類合用時可抑制其抗凝作用；與鎮(zhèn)靜或抗組織胺藥合用時，療效降低。第四部分 各類細菌性感染的治療原則及病原治療急性細菌性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是最常見的社區(qū)獲得性感染，大多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌藥物，予以對癥治療即可痊愈。但少數(shù)患者可為細菌性感染或在病毒感染基礎上繼發(fā)細菌性感染，此時可予以抗菌治療。急性細菌性咽炎及扁桃體炎患者扁桃體有滲出物、頸淋巴結腫大、發(fā)熱伴周圍血象白細胞及中性粒細胞升高有助于細菌性感染的臨床診斷。如患者已出現(xiàn)猩紅熱樣皮疹，或有扁桃體周圍膿腫，則可診斷為細菌性感染。急性細菌性咽炎及扁桃體炎的病原菌主要為A組β溶血性鏈球菌，少數(shù)為C組或G組β溶血性鏈球菌?！局委熢瓌t】1. 針對β溶血性鏈球菌感染選用抗菌藥物。2. 給藥前先留取咽拭培養(yǎng)，有條件者可做快速抗原檢測試驗(RADT)作為輔助病原診斷。3. 由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥——風濕熱和腎小球腎炎，因此抗菌治療以清除病灶中細菌為目的，療程需10天?！静≡委煛? 1. 青霉素為首選，可選用青霉素G，也可肌注普魯卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，療程均為10天。某些患者的依從性較差，預計難以完成10天療程者，可予芐星青霉素單劑肌注。2. 青霉素過敏患者可口服紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類，療程10天。3. 其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素，療程10天，但不能用于有青霉素過敏性休克史的患者。此外，磺胺類藥不易清除咽部細菌，A組溶血性鏈球菌對四環(huán)素類耐藥者多見，這兩類藥物均不宜選用。急性細菌性中耳炎病毒性上呼吸道感染可合并輕度中耳炎表現(xiàn)，不需用抗生素，但如表現(xiàn)為急起的耳部疼痛、聽力下降、發(fā)熱、鼓膜進行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴流液時，則需考慮急性細菌性中耳炎的臨床診斷，可予以抗菌治療。急性細菌性中耳炎的病原菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌最為常見，三者約占病原菌的近80％；少數(shù)為A組溶血性鏈球菌、金葡菌等?！局委熢瓌t】1. 抗菌治療應覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌。2. 療程7～10天，以減少復發(fā)。3. 中耳有滲液時需采取標本做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗?！静≡委煛? 1. 初治宜口服阿莫西林。如當?shù)亓鞲惺妊獥U菌、卡他莫拉菌產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株多見時，也可選用阿莫西林/克拉維酸口服。2. 其他可選藥物有復方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服頭孢菌素。3. 青霉素過敏患者除有青霉素過敏性休克史者外，確有用藥指征時可慎用頭孢菌素類。急性細菌性鼻竇炎急性細菌性鼻竇炎常繼發(fā)于病毒性上呼吸道感染，以累及上頜竇者為多見。病原菌以肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌最為常見，兩者約占病原菌的50％以上；卡他莫拉菌在成人和兒童中各約占病原菌的10％和20％；尚有少數(shù)為厭氧菌、金葡菌、化膿性鏈球菌及其他革蘭陰性桿菌?！局委熢瓌t】 1. 初始治療宜選用能覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的抗菌藥物。在獲知細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果后，必要時再加以調(diào)整。2. 局部用血管收縮藥，以利于鼻竇內(nèi)膿液引流。3. 療程10～14天，以減少復發(fā)?！静≡委煛? 抗菌藥物的選用與急性細菌性中耳炎相同。急性細菌性下呼吸道感染急性氣管支氣管炎本病以病毒感染多見，多數(shù)病例為自限性?！局委熢瓌t】1. 以對癥治療為主，不宜常規(guī)使用抗菌藥物。2. 極少數(shù)病例可由肺炎支原體、百日咳博德特菌或肺炎衣原體引起，此時可給予抗菌藥物治療。【病原治療】1. 可能由肺炎支原體或百日咳博德特菌引起者，可采用紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類。2. 肺炎衣原體感染可用四環(huán)素或多西環(huán)素，或紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類。慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性支氣管炎急性發(fā)作可由環(huán)境污染、存在變應原或吸煙等許多因素引起。【治療原則】1. 伴痰量增加、膿性痰和氣急加重等提示可能存在細菌感染的患者，可應用抗菌藥物。2. 應選用能覆蓋流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原體、肺炎衣原體及肺炎克雷伯菌等革蘭陰性桿菌的抗菌藥物。3. 對療效不佳的患者可根據(jù)痰液培養(yǎng)和藥敏試驗結果調(diào)整用藥。4. 輕癥患者給予口服藥，病情較重者可用注射劑?！静≡委煛俊? 慢性支氣管炎急性發(fā)作的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注流感嗜血桿菌氨芐西林，阿莫西林，氨芐西林/舒巴坦， 阿莫西林/克拉維酸復方磺胺甲噁唑，第一、二代口服頭孢菌素，氟喹諾酮類10％～40％菌株產(chǎn)酶 肺炎鏈球菌 青霉素敏感 青霉素中介及耐藥青霉素第三代頭孢菌素阿莫西林，氨芐西林氟喹諾酮類 青霉素耐藥率（中介及耐藥）在10％～40％左右卡他莫拉菌復方磺胺甲噁唑，第一、二代口服頭孢菌素氟喹諾酮類，阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦約90％菌株產(chǎn)酶肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類多西環(huán)素，氟喹諾酮類 肺炎衣原體大環(huán)內(nèi)酯類多西環(huán)素，氟喹諾酮類肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌第二代或第三代頭孢菌素氟喹諾酮類 支氣管擴張合并感染支氣管擴張合并急性細菌感染時，常見病原菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌等；在病程長、重癥、合并有全身基礎疾病的支氣管擴張癥患者中，肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌較多見?！局委熢瓌t】支氣管擴張癥患者合并急性細菌感染時可予抗菌治療，并保持呼吸道引流通暢?！静≡委煛俊? 支氣管擴張合并感染的病原治療病原宜選藥物可選藥物流感嗜