【正文】 亦為24小時，必要時延長至48小時。給藥方法：接受清潔手術者，～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。4. 外科預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預防目的而定。由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物。（二）外科手術預防用藥基本原則：根據(jù)手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預防用藥應盡量不用或少用。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應將增多。4. 需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。（六）抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥。（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物。三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動力學(吸收、分布、代謝和排出過程)特點不同，因此各有不同的臨床適應證。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應用抗菌藥物?？咕幬锱R床應用指導原則第一部分 抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物的應用涉及臨床各科，正確合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發(fā)生率以及減少或減緩細菌耐藥性發(fā)生的關鍵。二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用原則上應根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細菌藥物敏感試驗 (以下簡稱藥敏)的結果而定。臨床醫(yī)師應根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點，按臨床適應證(參見“各類抗菌藥物適應證和注意事項”)正確選用抗菌藥物。（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。2. 抗菌藥物的局部應用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或導致耐藥菌產(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和不易致過敏反應的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應的藥物不可局部應用。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。1. 原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。5. 由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應。抗菌藥物預防性應用的基本原則一、內(nèi)科及兒科預防用藥1. 用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關標本作培養(yǎng)同時，首先給予經(jīng)驗治療。1. 清潔手術：手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。 3. 污染手術：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術野嚴重污染的手術。為預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。如果手術時間超過3小時，或失血量大(1500 ml)，可手術中給予第2劑。污染手術可依據(jù)患者情況酌量延長。2. 根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。2. 主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應用，但劑量需適當調(diào)整。1. 主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯毒性反應發(fā)生，肝病時仍可正常應用，但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴密監(jiān)測肝功能。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應用。三、老年患者抗菌藥物的應用 由于老年人組織器官呈生理性退行性變，免疫功能也見減退，一旦罹患感染，在應用抗菌藥物時需注意以下事項。2. 老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應盡可能避免應用，有明確應用指征時在嚴密觀察下慎用，同時應進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案個體化，以達到用藥安全、有效的目的。不能進行血藥濃度監(jiān)測者，不可選用上述藥物。4. 新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動力學亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時應按日齡調(diào)整給藥方案。2. 萬古霉素和去甲萬古霉素：該類藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。4. 喹諾酮類抗菌藥：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。3. 藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。 腎功能減退感染患者抗菌藥物的應用抗菌藥物腎功能減退時的應用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素兩性霉素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應用，治療量需減少慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑靜脈注射劑避免使用，確有指征應用者調(diào)整給藥方案*四環(huán)素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選用注：* 需進行血藥濃度監(jiān)測，或按內(nèi)生肌酐清除率(也可自血肌酐值計算獲得)調(diào)整給藥劑量或給藥間期。（2） 妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時必須進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案。 3．特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴?！　《?、病原微生物檢測各級醫(yī)院應重視病原微生物檢測工作，切實提高病原學診斷水平，逐步建立正確的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術和規(guī)范的細菌藥物敏感試驗條件與方法，并及時報告細菌藥敏試驗結果，作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù)?！　∪?、管理與督查1．各級醫(yī)療機構必須加強抗菌藥物臨床應用的管理，根據(jù)《指導原則》結合本機構實際情況制定“抗菌藥物臨床應用實施細則”（簡稱“實施細則”）。醫(yī)療機構不準以任何形式將處方者開出的藥品處方與個人或科室經(jīng)濟利益掛鉤。一、適應證1. 青霉素：青霉素適用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、對青霉素敏感（不產(chǎn)青霉素酶）金葡菌等革蘭陽性球菌所致的感染，包括敗血癥、肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩紅熱、丹毒等，也可用于治療草綠色鏈球菌和腸球菌心內(nèi)膜炎，以及破傷風、氣性壞疽、炭疽、白喉、流行性腦脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬熱、梅毒、淋病、雅司、回歸熱、鉤端螺旋體病、奮森咽峽炎、放線菌病等。芐星青霉素的抗菌譜與青霉素相仿，本藥為長效制劑，肌注120萬單位后血中低濃度可維持4周。2. 耐青霉素酶青霉素類：本類藥物抗菌譜與青霉素相仿，但抗菌作用較差，對青霉素酶穩(wěn)定；因產(chǎn)酶而對青霉素耐藥的葡萄球菌對本類藥物敏感，但甲氧西林耐藥葡萄球菌對本類藥物耐藥。對革蘭陽性球菌作用與青霉素相仿。除對部分腸桿菌科細菌外，對銅綠假單胞菌亦有良好抗菌作用；適用于腸桿菌科細菌及銅綠假單胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、膽道感染、腹腔感染、皮膚軟組織感染等。3． 全身應用大劑量青霉素可引起腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應（青霉素腦?。?，此反應易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。頭孢菌素類抗生素頭孢菌素類根據(jù)其抗菌譜、抗菌活性、對β內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同，目前分為四代。第四代頭孢菌素常用者為頭孢吡肟，它對腸桿菌科細菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，其中對陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸菌屬等的部分菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素，對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對金葡菌等的作用較第三代頭孢菌素略強。2．第二代頭孢菌素：主要用于治療甲氧西林敏感葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等革蘭陽性球菌，以及流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染、敗血癥、骨、關節(jié)感染和腹腔、盆腔感染。頭孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括產(chǎn)青霉素酶及非產(chǎn)青霉素酶菌株）所致單純性淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸肛門感染。頭孢他啶、頭孢哌酮尚可用于銅綠假單胞菌所致的各種感染。所有頭孢菌素類對甲氧西林耐藥葡萄球菌和腸球菌屬抗菌作用均差，故不宜選用于治療上述細菌所致感染。在用藥過程中一旦發(fā)生過敏反應，須立即停藥。4. 氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應注意監(jiān)測腎功能。碳青霉烯類抗生素對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強大抗菌活性，對多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。亞胺培南/西司他丁可能引起癲癇、肌陣攣、意識障礙等嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應，故不適用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。3. 本類藥物所致的嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應多發(fā)生在原有癲癇史等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者及腎功能減退患者未減量用藥者，因此原有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者避免應用本類藥物。一、適應證 本類藥物適用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對β內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細菌感染，但不推薦用于對復方制劑中抗生素敏感的細菌感染和非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/三唑巴坦僅供靜脈使用，適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴重感染。有青霉素類過敏史的患者確有應用頭孢哌酮/舒巴坦的指征時，必須在嚴密觀察下慎用，但有青霉素過敏性休克史的患者，不可選用頭孢哌酮/舒巴坦。 氨基糖苷類抗生素臨床常用的氨基糖苷類抗生素主要有：（1）對腸桿菌科和葡萄球菌屬細菌有良好抗菌作用，但對銅綠假單胞菌無作用者，如鏈霉素、卡那霉素、核糖霉素。此外尚有大觀霉素，用于單純性淋病的治療。治療此類感染常需與具有抗銅綠假單胞菌作用的β內(nèi)酰胺類或其他抗生素聯(lián)合應用。6. 新霉素口服可用于結腸手術前準備，或局部用藥。2. 任何一種氨基糖苷類的任一品種均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，因此用藥期間應監(jiān)測腎功能（尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐），嚴密觀察患者聽力及前庭功能，注意觀察神經(jīng)肌肉阻滯癥狀。由于其毒性反應，本類藥物也不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療。6. 妊娠期患者應避免使用。8．本類藥物不可用于眼內(nèi)或結膜下給藥，因可能引起黃斑壞死。 2. 四環(huán)素類亦可用于對青霉素類抗生素過敏的破傷風、氣性壞疽、雅司、梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎和鉤端螺旋體病的治療。3. 哺乳期患者應避免應用或用藥期間暫停哺乳。青霉素與氯霉素合用可用于需氧菌與厭氧菌混合感染引起的耳源性腦膿腫。二、注意事項1. 對氯霉素有過敏史的患者禁用本藥。4. 妊娠期患者避免應用。6. 肝功能減退患者避免應用本藥。（2）軍團菌病。2. 大環(huán)內(nèi)酯類新品種：除上述適應證外，阿奇霉素可用于軍團菌病，阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區(qū)獲得性呼吸道感染，與其他抗菌藥物聯(lián)合用于鳥分枝桿菌復合群感染的治療及預防。3. 肝功能損害患者如有指征應用時，需適當減量并定期復查肝功能。6. 乳糖酸紅霉素粉針劑使用時必須首先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，％～％，緩慢靜脈滴注。兩者的靜脈制劑可用于上述感染中的較重患者。4. 有前列腺增生的老年男性患者使用劑量較大時，偶可出現(xiàn)尿潴留。7. 肝功能損害的患者確有應用指征時宜減量應用。利福噴汀也可替代利福平作為聯(lián)合用藥之一。4. 其他：在個別情況下對甲氧西林耐藥葡萄球菌如甲氧西林耐藥金葡菌、甲氧西林耐藥表皮葡萄球菌（以下簡稱表葡菌）所致的嚴重感染，可以考慮采用萬古霉素聯(lián)合利福平治療。4. 用藥期間，應定期復查肝功能、血常規(guī)。一、適應證 1．萬古霉素及去甲萬古霉素適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染。2. 不宜用于：（1）預防用藥；（2）MRSA帶菌者；（3）粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗用藥；（4）局部用藥。確有指征應用時，需進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案。必須合用時，兩藥應分瓶滴注，并減緩萬古霉素滴注速度，注意觀察血壓。二、注意事項1. 既往對磷霉素過敏者禁用。4. g鈉，心功能不全、高血壓病及需要控制鈉鹽攝入量的患者應用本藥時需加以注意。2. 口服可用于艱難梭菌所致的假膜性腸炎、幽門螺桿菌所致的胃竇炎、牙周感染及加德納菌陰道炎等。2. 妊娠早期（3個月內(nèi)）患者應避免應用。5. 肝功能減退可使本類藥物在肝臟