【正文】 ，青霉素類可致過(guò)敏反應(yīng)等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。 肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物肝功能減退時(shí)的應(yīng)用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷類萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應(yīng)用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用林可霉素 培氟沙星 異煙肼*肝病時(shí)減量慎用紅霉素酯化物四環(huán)素類氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時(shí)避免應(yīng)用注： * 活動(dòng)性肝病時(shí)避免應(yīng)用。A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時(shí)慎用；C類：在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用；X類：禁用。8抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則第二部分　抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理　一、抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。 2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。（二）分級(jí)管理辦法1．臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循本《指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”，一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。三級(jí)醫(yī)院必須建立符合標(biāo)準(zhǔn)的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，配備相應(yīng)設(shè)備及專業(yè)技術(shù)人員，開(kāi)展病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)工作；并建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，接受室間質(zhì)量評(píng)價(jià)檢查。目前不具備條件的，可成立地區(qū)微生物中心實(shí)驗(yàn)室或依托鄰近醫(yī)院的微生物實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展臨床病原檢測(cè)工作。建立、健全本機(jī)構(gòu)促進(jìn)、指導(dǎo)、監(jiān)督抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理制度，并將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。3．加強(qiáng)合理用藥管理，杜絕不適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)激勵(lì)。第三部分 各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)青霉素類抗生素本類藥物可分為：（1）主要作用于革蘭陽(yáng)性細(xì)菌的藥物，如青霉素（G）、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V（苯氧甲基青霉素）。（3）廣譜青霉素，抗菌譜除革蘭陽(yáng)性菌外，還包括：①對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性者，如氨芐西林、阿莫西林；②對(duì)多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。青霉素尚可用于風(fēng)濕性心臟病或先天性心臟病患者進(jìn)行某些操作或手術(shù)時(shí)，預(yù)防心內(nèi)膜炎發(fā)生。適用于敏感細(xì)菌所致的輕癥感染。本藥用于治療溶血性鏈球菌咽炎及扁桃體炎，預(yù)防溶血性鏈球菌感染引起的風(fēng)濕熱；本藥亦可用于治療梅毒?？咕饔幂^青霉素為差，適用于敏感革蘭陽(yáng)性球菌引起的輕癥感染。主要適用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐藥者除外）感染，如敗血癥、腦膜炎、呼吸道感染、軟組織感染等；也可用于溶血性鏈球菌或肺炎鏈球菌與耐青霉素葡萄球菌的混合感染。3. 廣譜青霉素類：氨芐西林與阿莫西林的抗菌譜較青霉素為廣，對(duì)部分革蘭陰性桿菌（如流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌）亦具抗菌活性。本類藥物適用于敏感細(xì)菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃腸道感染、皮膚軟組織感染、腦膜炎、敗血癥、心內(nèi)膜炎等。哌拉西林、阿洛西林和美洛西林對(duì)革蘭陰性桿菌的抗菌譜較氨芐西林為廣，抗菌作用也增強(qiáng)。本類藥物均可為細(xì)菌產(chǎn)生的青霉素酶水解失活。2． 過(guò)敏性休克一旦發(fā)生，必須就地?fù)尵?，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。4． 青霉素不用于鞘內(nèi)注射。6． 本類藥物在堿性溶液中易失活。第一代頭孢菌素主要作用于需氧革蘭陽(yáng)性球菌，僅對(duì)少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性；常用的注射劑有頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢拉定等，口服制劑有頭孢拉定、頭孢氨芐和頭孢羥氨芐等。第三代頭孢菌素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌具有強(qiáng)大抗菌作用，頭孢他啶和頭孢哌酮除腸桿菌科細(xì)菌外對(duì)銅綠假單胞菌亦具高度抗菌活性；注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等，口服品種有頭孢克肟和頭孢泊肟酯等，口服品種對(duì)銅綠假單胞菌均無(wú)作用。一、適應(yīng)證1. 第一代頭孢菌素：注射劑主要適用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌所致的上、下呼吸道感染、皮膚軟組織感染、尿路感染、敗血癥、心內(nèi)膜炎等；亦可用于流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。頭孢拉定、頭孢氨芐等口服劑的抗菌作用較頭孢唑林為差，主要適用于治療敏感菌所致的輕癥病例。用于腹腔感染和盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥合用。頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯等口服劑，主要適用于上述感染中的輕癥病例。3．第三代頭孢菌素：適用于敏感腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染，如下呼吸道感染、敗血癥、腹腔感染、腎盂腎炎和復(fù)雜性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨關(guān)節(jié)感染、復(fù)雜性皮膚軟組織感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。本類藥物對(duì)化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各種感染亦有效，但并非首選用藥。第三代口服頭孢菌素主要用于治療敏感菌所致輕、中度感染，也可用于經(jīng)第三代頭孢菌素注射劑治療病情已基本好轉(zhuǎn)后的病例；但需注意第三代口服頭孢菌素均不宜用于銅綠假單胞菌和其他非發(fā)酵菌的感染。本藥的抗菌譜和適應(yīng)證與第三代頭孢菌素同，尚可用于對(duì)第三代頭孢菌素耐藥而對(duì)其敏感的產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬等細(xì)菌感染，亦可用于中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療。二、注意事項(xiàng)1. 禁用于對(duì)任何一種頭孢菌素類抗生素有過(guò)敏史及有青霉素過(guò)敏性休克史的患者。有青霉素類、其他β內(nèi)酰胺類及其他藥物過(guò)敏史的患者，有明確應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用本類藥物。如發(fā)生過(guò)敏性休克，須立即就地?fù)尵炔⒂枰阅I上腺素等相關(guān)治療。中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。5. 頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。碳青霉烯類抗生素目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用的碳青霉烯類抗生素有亞胺培南/西司他丁、美羅培南和帕尼培南/倍他米隆。一、 適應(yīng)證 1. 多重耐藥但對(duì)本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染，包括由肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、檸檬酸菌屬、粘質(zhì)沙雷菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬等細(xì)菌所致敗血癥、下呼吸道感染、腎盂腎炎和復(fù)雜性尿路感染、腹腔感染、盆腔感染等；用于銅綠假單胞菌所致感染時(shí)，需注意在療程中某些菌株可出現(xiàn)耐藥。3. 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療。美羅培南、帕尼培南倍他米隆則除上述適應(yīng)證外，尚可用于年齡在3個(gè)月以上的細(xì)菌性腦膜炎患者。2. 本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者有指征應(yīng)用美羅培南或帕尼培南時(shí)，仍需嚴(yán)密觀察抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)。β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑目前臨床應(yīng)用者有阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦和哌拉西林三唑巴坦。阿莫西林/克拉維酸適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌、甲氧西林敏感金葡菌所致下列感染：鼻竇炎，中耳炎，下呼吸道感染，泌尿生殖系統(tǒng)感染，皮膚、軟組織感染，骨、關(guān)節(jié)感染，腹腔感染，以及敗血癥等。氨芐西林/舒巴坦靜脈給藥及其口服制劑舒他西林的適應(yīng)證與阿莫西林/克拉維酸同。二、注意事項(xiàng)1．應(yīng)用阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前必須詳細(xì)詢問(wèn)藥物過(guò)敏史并進(jìn)行青霉素皮膚試驗(yàn)，對(duì)青霉素類藥物過(guò)敏者或青霉素皮試陽(yáng)性患者禁用。2．有頭孢菌素或舒巴坦過(guò)敏史者禁用頭孢哌酮/舒巴坦。3．應(yīng)用本類藥物時(shí)如發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，須立即停藥；一旦發(fā)生過(guò)敏性休克，應(yīng)就地?fù)尵?，并給予吸氧及注射腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。5. 本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/三唑巴也不推薦在兒童患者中應(yīng)用。其中鏈霉素對(duì)葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性球菌作用差，但對(duì)結(jié)核分枝桿菌有強(qiáng)大作用。（3）抗菌譜與卡那霉素相似，由于毒性較大，現(xiàn)僅供口服或局部應(yīng)用者有新霉素與巴龍霉素，后者對(duì)阿米巴原蟲(chóng)和隱孢子蟲(chóng)有較好作用。所有氨基糖苷類藥物對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差。2. 中、重度銅綠假單胞菌感染。3. 嚴(yán)重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一(非首選)。5. 鏈霉素可用于結(jié)核病聯(lián)合療法。7. 巴龍霉素可用于腸道隱孢子蟲(chóng)病。二、注意事項(xiàng)1. 對(duì)氨基糖苷類過(guò)敏的患者禁用。一旦出現(xiàn)上述不良反應(yīng)先兆時(shí)，須及時(shí)停藥。3. 氨基糖苷類抗生素對(duì)社區(qū)獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，又有明顯的耳、腎毒性，因此對(duì)門(mén)急診中常見(jiàn)的上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類藥物治療。4. 腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時(shí)，需根據(jù)其腎功能減退程度減量給藥，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)調(diào)整給藥方案，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥。臨床有明確指征需應(yīng)用時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整給藥方案。哺乳期患者應(yīng)避免使用或用藥期間停止哺乳。與注射用第一代頭孢菌素類合用時(shí)可能增加腎毒性。四環(huán)素類抗生素四環(huán)素類抗生素包括四環(huán)素、金霉素、土霉素及半合成四環(huán)素類多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）、美他環(huán)素（甲烯土霉素）和米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素）。一、適應(yīng)證1. 四環(huán)素作為首選或選用藥物可用于下列疾病的治療：（1）立克次體病，包括流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、洛磯山熱、恙蟲(chóng)病、柯氏立克次體肺炎和Q熱；（2）支原體感染如支原體肺炎、解脲脲原體所致的尿道炎等；（3）衣原體屬感染，包括肺炎衣原體肺炎、鸚鵡熱、性病淋巴肉芽腫及沙眼衣原體感染等；（4）回歸熱螺旋體所致的回歸熱；（5）布魯菌?。ㄐ枧c氨基糖苷類聯(lián)合應(yīng)用）；（6）霍亂；（7）土拉熱桿菌所致的兔熱?。唬?）鼠疫耶爾森菌所致的鼠疫。3. 也可用于炎癥反應(yīng)顯著痤瘡的治療。2. 牙齒發(fā)育期患者（胚胎期至8歲）接受四環(huán)素類可產(chǎn)生牙齒著色及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，故妊娠期和8歲以下患者不可使用該類藥物。4. 四環(huán)素類可加重氮質(zhì)血癥，已有腎功能損害者應(yīng)避免用四環(huán)素，但多西環(huán)素及米諾環(huán)素仍可謹(jǐn)慎應(yīng)用。氯霉素一、適應(yīng)證1. 細(xì)菌性腦膜炎和腦膿腫：氯霉素可用于氨芐西林耐藥流感嗜血桿菌、腦膜炎球菌及肺炎鏈球菌所致的腦膜炎。2. 傷寒：成人傷寒沙門(mén)菌感染的治療以氟喹諾酮類為首選，氯霉素仍可用于敏感傷寒沙門(mén)菌所致傷寒的治療。4. 其他：氯霉素對(duì)Q熱等立克次體感染的療效與四環(huán)素相仿。2. 由于氯霉素的血液系統(tǒng)毒性，用藥期間應(yīng)定期復(fù)查周?chē)?，如血液?xì)胞降低時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥，并作相應(yīng)處理。3. 禁止與其他骨髓抑制藥物合用。哺乳期患者避免應(yīng)用或用藥期間暫停哺乳。嬰幼兒患者必須應(yīng)用本藥時(shí)需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素目前沿用的大環(huán)內(nèi)酯類有紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素。一、 適應(yīng)證1. 紅霉素（含琥乙紅霉素、依托紅霉素、乳糖酸紅霉素）等沿用大環(huán)內(nèi)酯類：（1）作為青霉素過(guò)敏患者的替代藥物，用于以下感染：①β溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；②敏感β溶血性鏈球菌引起的猩紅熱及蜂窩織炎；③白喉及白喉帶菌者。 （3）衣原體屬、支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系統(tǒng)感染。麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素，主要用于革蘭陽(yáng)性菌所致呼吸道、皮膚軟組織、眼耳鼻喉及口腔等感染的輕癥患者?？死顾嘏c其他藥物聯(lián)合，可用于幽門(mén)螺桿菌感染。2. 紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應(yīng)。4. 肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。林可霉素和克林霉素林可霉素類包括林可霉素及克林霉素，克林霉素的體外抗菌活性優(yōu)于林可霉素。2. 克林霉素適用于厭氧菌、肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮膚軟組織感染；并常與其他抗菌藥物聯(lián)合用于腹腔感染及盆腔感染。二、注意事項(xiàng)1. 禁用于對(duì)林可霉素或克林霉素過(guò)敏的患者。3. 本類藥物有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用。5. 本類藥物不推薦用于新生兒。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。8. 靜脈制劑應(yīng)緩慢滴注，不可靜脈推注。一、 適應(yīng)證1. 結(jié)核病及其他分枝桿菌感染：利福平與異煙肼、吡嗪酰胺聯(lián)合是各型肺結(jié)核短程療法的基石。利福布汀可用于免疫缺陷患者鳥(niǎo)分枝桿菌復(fù)合群感染的預(yù)防與治療。3. 預(yù)防用藥 ：利福平可用于腦膜炎奈瑟球菌咽部慢性帶菌者或與該菌所致腦膜炎患者密切接觸者的預(yù)防用藥；但不宜用于治療腦膜炎球菌感染，因細(xì)菌可能迅速產(chǎn)生耐藥性。二、注意事項(xiàng)1. 禁用于對(duì)本類藥物過(guò)敏的患者和曾出現(xiàn)血小板減少性紫癜的患者。3. 肝功能不全、膽管梗阻、慢性酒精中毒患者應(yīng)用利福平時(shí)應(yīng)適當(dāng)減量。5. 結(jié)核病患者應(yīng)避免用大劑量間歇用藥方案。去甲萬(wàn)古霉素的化學(xué)結(jié)構(gòu)與萬(wàn)古霉素相近，抗菌譜和抗菌作用與萬(wàn)古霉素相仿。2． 粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽(yáng)性菌感染的患者。二、注意事項(xiàng)1. 禁用于對(duì)萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素過(guò)敏的患者。 3. 本類藥物具一定腎、耳毒性，用藥期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測(cè)血藥濃度，注意聽(tīng)力改變，必要時(shí)監(jiān)測(cè)聽(tīng)力。5. 萬(wàn)古霉素屬妊娠期用藥C類，妊娠期患者應(yīng)避免應(yīng)用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。7. 與麻醉藥合用時(shí)，可能引起血壓下降。磷霉素一、適應(yīng)證1. 磷霉素口服劑：可用于治療敏感大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌和糞腸