【正文】 【病原治療】。4. 輕癥患者給予口服藥，病情較重者可用注射劑。慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性支氣管炎急性發(fā)作可由環(huán)境污染、存在變應(yīng)原或吸煙等許多因素引起?！局委熢瓌t】1. 以對(duì)癥治療為主，不宜常規(guī)使用抗菌藥物。2. 局部用血管收縮藥，以利于鼻竇內(nèi)膿液引流。急性細(xì)菌性鼻竇炎急性細(xì)菌性鼻竇炎常繼發(fā)于病毒性上呼吸道感染，以累及上頜竇者為多見?！静≡委煛? 1. 初治宜口服阿莫西林。急性細(xì)菌性中耳炎的病原菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌最為常見，三者約占病原菌的近80％；少數(shù)為A組溶血性鏈球菌、金葡菌等。2. 青霉素過敏患者可口服紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類，療程10天。2. 給藥前先留取咽拭培養(yǎng)，有條件者可做快速抗原檢測(cè)試驗(yàn)(RADT)作為輔助病原診斷。急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎患者扁桃體有滲出物、頸淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱伴周圍血象白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高有助于細(xì)菌性感染的臨床診斷。7. 巴比妥類藥物可以降低灰黃霉素的吸收，導(dǎo)致血漿中藥物水平偏低。治療開始時(shí)應(yīng)每1～2周作周圍血象檢查，長(zhǎng)期用藥者應(yīng)每2～4周檢查一次。神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀有頭痛，發(fā)生率約10％。五、其他抗真菌藥：灰黃霉素 （一）適應(yīng)證 主要用于治療皮膚癬菌引起的各種淺部真菌病，包括頭癬和手足癬等。4．妊娠期患者確有應(yīng)用指征時(shí)，應(yīng)在充分權(quán)衡利弊后慎重用藥。（二）注意事項(xiàng)1．禁用于對(duì)本藥及其賦形劑過敏的患者。兒童患者確有應(yīng)用指征時(shí)，須充分權(quán)衡利弊后決定是否應(yīng)用。5. 伊曲康唑注射劑中的賦形劑主要經(jīng)腎排泄，因此注射劑不可用于腎功能減退、肌酐清除率30 ml/min的患者。多表現(xiàn)為一過性肝酶升高，偶可出現(xiàn)嚴(yán)重肝毒性，包括肝衰竭和死亡，因此在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察臨床征象及監(jiān)測(cè)肝功能，一旦出現(xiàn)臨床癥狀或肝功能持續(xù)異常，須立即停止治療。本藥口服液適用于粒細(xì)胞缺乏懷疑真菌感染患者的經(jīng)驗(yàn)治療和口咽部、食道念珠菌感染。由于本藥的肝毒性，近年來全身應(yīng)用較前減少。三唑類中有氟康唑和伊曲康唑，主要用于治療深部真菌病。哺乳期患者用藥期間暫停哺乳。3. 老年及腎功能減退患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，并盡可能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。二、氟胞嘧啶（一） 適應(yīng)證適用于敏感新生隱球菌、念珠菌屬所致全身性感染的治療。給藥前可給予解熱鎮(zhèn)痛藥或抗組胺藥或小劑量地塞米松靜脈推注，以減少發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛等全身反應(yīng)。出現(xiàn)腎功能損害時(shí)，應(yīng)根據(jù)其損害程度減量給藥或暫停治療。兩性霉素B脂質(zhì)體還可用于疑為真菌感染的粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療。）、兩性霉素B膽固醇復(fù)合體（ABCD ，Amphotec174。（二） 注意事項(xiàng)本藥可引起皮膚色素沉著，劑量較大時(shí)尿液、汗液、淚液、乳汁等均可呈紅色，內(nèi)衣、床單可被染紅。有嚴(yán)重貧血時(shí)應(yīng)停藥。（一） 適應(yīng)證本藥為麻風(fēng)病聯(lián)合治療中的主要藥物。七、異煙肼利福平（衛(wèi)非寧）（一）適應(yīng)證用于結(jié)核病的初治和非多重耐藥結(jié)核病患者的維持期治療。本藥大劑量應(yīng)用可能抑制肝臟凝血酶原的生成，可給予維生素K預(yù)防出血。（二）注意事項(xiàng)1. 禁用于正在咯血的患者。一旦發(fā)生光敏反應(yīng)，應(yīng)立即停藥。本藥通常在強(qiáng)化期應(yīng)用（一般為2個(gè)月），是短程化療的聯(lián)合用藥之一。4. 妊娠期患者確有應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)充分權(quán)衡利弊后決定是否采用。2. 球后視神經(jīng)炎為本藥的主要不良反應(yīng)，尤其在療程長(zhǎng)、每日劑量超過15 mg／kg的患者中發(fā)生率較高。5. 不推薦5歲以下兒童患者應(yīng)用本藥。肝病患者、有黃疸史和酒精中毒者慎用。二、利福平利福平對(duì)結(jié)核分枝桿菌和部分非結(jié)核分枝桿菌均具抗菌作用。 (二) 注意事項(xiàng)1． 本藥與乙硫異煙胺、吡嗪酰胺、利福平等其他抗結(jié)核病藥物合用時(shí)，可增加本藥的肝毒性，用藥期間應(yīng)密切觀察有無肝炎的前驅(qū)癥狀,并定期監(jiān)測(cè)肝功能，避免飲含酒精飲料。（一）適應(yīng)證1. 結(jié)核病的治療：異煙肼是治療結(jié)核病的一線藥物，適用于各種類型結(jié)核病，但必須與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合應(yīng)用。5. 呋喃妥因服用6個(gè)月以上的長(zhǎng)程治療者偶可發(fā)生彌漫性間質(zhì)性肺炎或肺纖維化，應(yīng)嚴(yán)密觀察以便及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)停藥。2. 在新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖6磷酸脫氫酶時(shí)應(yīng)用呋喃妥因可發(fā)生溶血性貧血，故新生兒不宜應(yīng)用。一、適應(yīng)證1. 呋喃妥因：適用于大腸埃希菌、腐生葡萄球菌、腸球菌屬及克雷伯菌屬等細(xì)菌敏感菌株所致的急性單純性膀胱炎；亦可用于預(yù)防尿路感染。6. 本類藥物可引起腦性核黃疸，因此禁用于新生兒及2月齡以下嬰兒。4. 本類藥物可致肝臟損害，可引起黃疸、肝功能減退，嚴(yán)重者可發(fā)生肝壞死，用藥期間需定期測(cè)定肝功能。柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用于治療潰瘍性結(jié)腸炎?；前奉愃幉灰擞糜贏組溶血性鏈球菌所致扁桃體炎或咽炎以及立克次體病、支原體感染的治療。復(fù)方磺胺甲噁唑可治療肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的呼吸道感染，流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和其他鏈球菌所致的急性中耳炎，大腸埃希菌等敏感株引起的反復(fù)發(fā)作性、復(fù)雜性尿路感染、傷寒和其他沙門菌屬感染，卡氏肺孢菌肺炎，以及星形奴卡菌病。腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時(shí)，需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥，以防發(fā)生由于藥物在體內(nèi)蓄積而引起的抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重不良反應(yīng)。2. 18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。6. 甲氧西林敏感葡萄球菌屬感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌所致的急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎等，及肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等所致社區(qū)獲得性肺炎，此外亦可用于革蘭陰性桿菌所致下呼吸道感染。一、 適應(yīng)證1. 泌尿生殖系統(tǒng)感染：本類藥物可用于腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等所致的尿路感染；細(xì)菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宮頸炎。4. 用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料。二、注意事項(xiàng)1. 禁用于對(duì)硝基咪唑類藥物過敏的患者。一、適應(yīng)證1. 可用于各種需氧菌與厭氧菌的混合感染，包括腹腔感染、盆腔感染、肺膿腫、腦膿腫等，但通常需與抗需氧菌抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。3. 由于磷霉素鈉主要經(jīng)腎排出，腎功能減退和老年患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量應(yīng)用。治療嚴(yán)重感染時(shí)需加大治療劑量并常須與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，如治療甲氧西林耐藥金葡菌重癥感染時(shí)與萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合。7. 與麻醉藥合用時(shí)，可能引起血壓下降。5. 萬古霉素屬妊娠期用藥C類，妊娠期患者應(yīng)避免應(yīng)用。二、注意事項(xiàng)1. 禁用于對(duì)萬古霉素或去甲萬古霉素過敏的患者。去甲萬古霉素的化學(xué)結(jié)構(gòu)與萬古霉素相近，抗菌譜和抗菌作用與萬古霉素相仿。3. 肝功能不全、膽管梗阻、慢性酒精中毒患者應(yīng)用利福平時(shí)應(yīng)適當(dāng)減量。3. 預(yù)防用藥 ：利福平可用于腦膜炎奈瑟球菌咽部慢性帶菌者或與該菌所致腦膜炎患者密切接觸者的預(yù)防用藥；但不宜用于治療腦膜炎球菌感染，因細(xì)菌可能迅速產(chǎn)生耐藥性。一、 適應(yīng)證1. 結(jié)核病及其他分枝桿菌感染：利福平與異煙肼、吡嗪酰胺聯(lián)合是各型肺結(jié)核短程療法的基石。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。3. 本類藥物有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用。2. 克林霉素適用于厭氧菌、肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮膚軟組織感染；并常與其他抗菌藥物聯(lián)合用于腹腔感染及盆腔感染。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。2. 紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應(yīng)。麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素，主要用于革蘭陽性菌所致呼吸道、皮膚軟組織、眼耳鼻喉及口腔等感染的輕癥患者。一、 適應(yīng)證1. 紅霉素（含琥乙紅霉素、依托紅霉素、乳糖酸紅霉素）等沿用大環(huán)內(nèi)酯類：（1）作為青霉素過敏患者的替代藥物，用于以下感染：①β溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；②敏感β溶血性鏈球菌引起的猩紅熱及蜂窩織炎；③白喉及白喉帶菌者。嬰幼兒患者必須應(yīng)用本藥時(shí)需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。3. 禁止與其他骨髓抑制藥物合用。4. 其他：氯霉素對(duì)Q熱等立克次體感染的療效與四環(huán)素相仿。氯霉素一、適應(yīng)證1. 細(xì)菌性腦膜炎和腦膿腫：氯霉素可用于氨芐西林耐藥流感嗜血桿菌、腦膜炎球菌及肺炎鏈球菌所致的腦膜炎。2. 牙齒發(fā)育期患者（胚胎期至8歲）接受四環(huán)素類可產(chǎn)生牙齒著色及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，故妊娠期和8歲以下患者不可使用該類藥物。一、適應(yīng)證1. 四環(huán)素作為首選或選用藥物可用于下列疾病的治療：（1）立克次體病，包括流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、洛磯山熱、恙蟲病、柯氏立克次體肺炎和Q熱；（2）支原體感染如支原體肺炎、解脲脲原體所致的尿道炎等；（3）衣原體屬感染，包括肺炎衣原體肺炎、鸚鵡熱、性病淋巴肉芽腫及沙眼衣原體感染等；（4）回歸熱螺旋體所致的回歸熱；（5）布魯菌?。ㄐ枧c氨基糖苷類聯(lián)合應(yīng)用）；（6）霍亂；（7）土拉熱桿菌所致的兔熱病；（8）鼠疫耶爾森菌所致的鼠疫。與注射用第一代頭孢菌素類合用時(shí)可能增加腎毒性。臨床有明確指征需應(yīng)用時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整給藥方案。3. 氨基糖苷類抗生素對(duì)社區(qū)獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，又有明顯的耳、腎毒性，因此對(duì)門急診中常見的上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類藥物治療。二、注意事項(xiàng)1. 對(duì)氨基糖苷類過敏的患者禁用。5. 鏈霉素可用于結(jié)核病聯(lián)合療法。2. 中、重度銅綠假單胞菌感染。（3）抗菌譜與卡那霉素相似，由于毒性較大，現(xiàn)僅供口服或局部應(yīng)用者有新霉素與巴龍霉素，后者對(duì)阿米巴原蟲和隱孢子蟲有較好作用。5. 本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/三唑巴也不推薦在兒童患者中應(yīng)用。2．有頭孢菌素或舒巴坦過敏史者禁用頭孢哌酮/舒巴坦。氨芐西林/舒巴坦靜脈給藥及其口服制劑舒他西林的適應(yīng)證與阿莫西林/克拉維酸同。β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑目前臨床應(yīng)用者有阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦和哌拉西林三唑巴坦。2. 本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥。3. 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療。碳青霉烯類抗生素目前在國內(nèi)應(yīng)用的碳青霉烯類抗生素有亞胺培南/西司他丁、美羅培南和帕尼培南/倍他米隆。中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。有青霉素類、其他β內(nèi)酰胺類及其他藥物過敏史的患者，有明確應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用本類藥物。本藥的抗菌譜和適應(yīng)證與第三代頭孢菌素同，尚可用于對(duì)第三代頭孢菌素耐藥而對(duì)其敏感的產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬等細(xì)菌感染，亦可用于中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療。本類藥物對(duì)化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各種感染亦有效，但并非首選用藥。頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯等口服劑，主要適用于上述感染中的輕癥病例。頭孢拉定、頭孢氨芐等口服劑的抗菌作用較頭孢唑林為差，主要適用于治療敏感菌所致的輕癥病例。第三代頭孢菌素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌具有強(qiáng)大抗菌作用，頭孢他啶和頭孢哌酮除腸桿菌科細(xì)菌外對(duì)銅綠假單胞菌亦具高度抗菌活性；注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等，口服品種有頭孢克肟和頭孢泊肟酯等，口服品種對(duì)銅綠假單胞菌均無作用。6． 本類藥物在堿性溶液中易失活。2． 過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地?fù)尵?，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。哌拉西林、阿洛西林和美洛西林對(duì)革蘭陰性桿菌的抗菌譜較氨芐西林為廣，抗菌作用也增強(qiáng)。3. 廣譜青霉素類：氨芐西林與阿莫西林的抗菌譜較青霉素為廣，對(duì)部分革蘭陰性桿菌（如流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌）亦具抗菌活性?？咕饔幂^青霉素為差，適用于敏感革蘭陽性球菌引起的輕癥感染。適用于敏感細(xì)菌所致的輕癥感染。（3）廣譜青霉素，抗菌譜除革蘭陽性菌外，還包括：①對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性者，如氨芐西林、阿莫西林；②對(duì)多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。3．加強(qiáng)合理用藥管理，杜絕不適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)激勵(lì)。目前不具備條件的，可成立地區(qū)微生物中心實(shí)驗(yàn)室或依托鄰近醫(yī)院的微生物實(shí)驗(yàn)室開展臨床病原檢測(cè)工作。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。 2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時(shí)慎用；C類：在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用；X類：禁用。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。（二）哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用：哺乳期患者接受抗菌藥物后，藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1％；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。2. 對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測(cè)下使用，以保證用藥安全有效。不可用于8歲以下小兒。有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)其結(jié)果個(gè)體化給藥。3. 新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。確有應(yīng)用指征時(shí)，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個(gè)體化給藥，以確保治療安全有效。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。氨基糖苷類抗生素屬此類。3. 藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。由于藥物在肝臟代謝過程復(fù)雜，不少藥物的體內(nèi)代謝過程尚未完全闡明，根據(jù)現(xiàn)有資料，肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用有以下幾種情況。1. 主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。1. 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須調(diào)整給藥方案。接受清潔污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間