修復科病歷書寫要求和標準(整理自北醫(yī)的材料)doc-文庫吧資料
2024-07-30 17:02本頁面
【正文】 歷要求有主訴，檢查和處置：各項要分開書寫，不要合并；字跡不要潦草一、修復科主訴建議書寫方法：（1）右上后牙缺損1年余，要求修復（2）右側(cè)上下后牙缺損1年余，要求修復（3）要求修復右上后牙缺損2牙列缺損（1）右上后牙缺失1年余（2）上下部分牙缺失1年余（3）要求修復右上后牙缺失（1）上下牙全部拔除1年余（2）要求制作全口假牙（1）上前牙變色1年余，要求牙齒美容（1）夜磨牙8年，伴牙齒、面部肌肉酸痛2個月（1）上頜骨部分切除1年余（1）要求進行口腔檢查（2）要求進行口腔治療設(shè)計8. 復合類型（1）右上后牙缺失1年，左上后牙缺損6個月（1）右上后牙固定橋修復1年余，冷熱痛、自發(fā)痛1月余（2）上頜局部義齒修復1年余，義齒容易脫落2月余附：關(guān)于對主訴的要求國家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局制定的《病歷書寫基本規(guī)范》中有關(guān)主訴的定義是：促進患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。老師/學生復診：今日戴總義齒，上次治療后無不適查：口腔黏膜及牙槽嵴同上次檢查處：戴牙，基托就位穩(wěn)定，上頜固位尚可；正中關(guān)系正確，垂直距離滿意，牙合平面正確，前后牙豐滿度適中，中線位置基本正確，前后牙排牙位置合適，壓人工牙切端及牙合面無明顯翹動，患者對牙齒外形，美觀及豐滿度滿意，基托邊緣（某區(qū)域）略長，緩沖，組織面壓痛定位糊定位緩沖，調(diào)牙合，磨光，戴走，囑注意事項，約日復診。設(shè)計上下頜總義齒，取印模，灌模型，取牙合記錄，囑注意事項，約日試牙。既往史家族史全身情況無特殊（高齡或腦血管病后配合差時要注明）檢查：1727,4737缺失，剩余牙槽脊無明顯吸收（豐滿），上下頜未見明顯隆突、骨突及骨刺，粘膜無紅腫，彈性尚可，未見松軟牙槽脊；上下頜間垂直距離足夠，上下頜弓對應基本正常關(guān)系，舌體大小基本正常；顳下頜關(guān)節(jié)未查及明顯異常?；颊咦杂X無不適癥狀。幾年前曾在外院進行（多）次修復，多因又有余牙缺失，舊義齒松動而重新修復。磨光，戴走，囑注意事項，若有不適，隨診（或約日復診。老師/學生 復診病歷復診：今日戴牙，上次治療后無不適查：上局能基本就位、穩(wěn)定、義齒能基本貼合、固位緊（可）、咬合稍高，基牙及口腔情況同上次檢查。患者理解同意并作出選擇后開始修復，設(shè)計上頜鑄造支架式可摘義齒，畫設(shè)計圖，牙體預備。現(xiàn)患者自覺口內(nèi)余留牙無明顯不是癥狀，自覺無明顯松動及牙齦出血等癥狀。老師/學生 初診病歷主訴：要求修復口內(nèi)（上頜或下頜等部位）缺失牙或口腔某部位缺失牙多長時間，要求修復現(xiàn)病史：上頜多個牙先后缺失3月至4年。老師/學生 復診病歷復診：今日26戴冠，無不適；查：26預備體完好，叩痛（—），松動（—）牙齦無紅腫及退縮，全冠就位順利、接觸區(qū)略緊，咬合稍高，余同前；余牙檢查同上次處：26戴冠，接觸區(qū)略緊，輕微調(diào)磨至合適，就位，探及邊緣密合，無懸突及短缺，穩(wěn)定，固位佳，咬合略高，調(diào)牙合至合適，修改外形，磨光，消毒預備牙，樹脂水門汀粘固，戴走，囑注意事項。25MD牙體正常，無充填體，叩痛（—），松動（—），齦（—）根分歧無暴露，余牙牙齦無明顯紅腫，牙石少量診斷:26牙體缺損治療設(shè)計：1）26全冠修復2）建議定期牙周潔治處：今向患者詳細介紹修復類型，程序、收費、修復效果、預后及風險（若有特殊，一定要注明，必要時一定要簽字），患者理解同意并作出選擇后開始修復。既往史，家族史，全身情況；無特殊檢查：26MD大面積銀汞充填體，邊緣密合，齦端無懸突，叩痛（—），松動（—）牙齦無紅腫及明顯退縮，根分歧無暴露，X線示根充可，無根尖病變，位置基本正常，咬合無明顯異常，正常覆牙合覆蓋
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