修復(fù)科病歷書寫要求和標(biāo)準(zhǔn)(整理自北醫(yī)的材料)doc-在線瀏覽
2024-08-27 17:02本頁面
【正文】 。2）治療設(shè)計合理，必要時附以圖示。二）告知（所有操作之前）：對每一位患者都要盡告知義務(wù)！包括對修復(fù)治療程序、修復(fù)類型、材料選擇、收費(fèi)（費(fèi)用多少，全自費(fèi)）、效果、預(yù)后及風(fēng)險等！三）在告知之后、在所有操作之前簽署知情同意書（學(xué)生的要有老師簽字）四）臨床技術(shù)操作（1）詳細(xì)記錄治療過程，治療操作，用藥及手術(shù)（樁核預(yù)備記錄預(yù)備牙根是否彎曲，根管數(shù)目，部位，預(yù)備所見）。（3）疑難病治療超過療程，應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診并詳細(xì)記錄，必要時由會診醫(yī)師填寫會診意見。五）臨床用藥（修復(fù)科除了局麻藥外一律不開藥）詳細(xì)記錄用藥情況，合理用藥，正確用藥！出具正確藥方，完全、正確填寫藥方內(nèi)容并簽名、蓋章！書寫方式：阿替卡因腎上腺素注射液 1支局麻用（每位患者的一張?zhí)幏阶疃嘀荒荛_出2支麻藥）一律為自費(fèi)藥；年齡一律寫實(shí)際年齡 38歲，禁止寫“成”！處方上經(jīng)治醫(yī)師、指導(dǎo)醫(yī)師簽名字跡要清晰，老師必須蓋章。文件二、修復(fù)專業(yè)病歷模板（整理自北醫(yī)的材料）牙體缺損修復(fù)病歷模板： 初診病歷主訴：要求修復(fù)左上后牙牙體缺損或左上后牙牙體缺損1月，要求冠修復(fù)現(xiàn)病史：左上后牙在本院牙體治療后3日要求修復(fù)，現(xiàn)改呀無冷熱痛、咬合痛及其它不適反應(yīng)，該牙既往無其它治療和修復(fù)史。27MD中等面積銀汞充填體，邊緣密合，齦端無懸突，叩痛（—），松動（—），齦（—）根分歧無暴露。設(shè)計26鑄造全冠，（活髓牙預(yù)備時要加“在阿替卡因局麻下”）牙體預(yù)備，排齦，取印模，灌模型，作臨時冠，囑注意事項(xiàng)，約日戴冠。若有不適，隨診。2年前曾在外院進(jìn)行修復(fù)，線因余牙缺失，舊義齒松動，并伴有進(jìn)食疼痛，不易咬碎食物等，要求重新修復(fù)。既往史，家族史，全身情況：無特殊檢查：17 16 15 11 21 22 25 26缺失，剩余牙槽脊無明顯吸收（豐滿），無骨突及骨刺，缺牙區(qū)近遠(yuǎn)中間隙無減小，但上下垂直向間隙較小，對頜牙略過長；14 13 12 23 24 27位置尚正常，未向缺隙側(cè)明顯傾斜，14 13 12 23 24 27與對頜牙正常覆牙合覆蓋，牙齦略紅腫，未見明顯牙石27叩痛（—），松動度Ⅰ度，牙齦輕度退縮，無明顯牙周袋，X線示牙槽骨吸收達(dá)根長1/3無根尖病變；12叩痛（—），松動度Ⅰ度，牙齦輕度退縮，無明顯牙周袋，X線示牙槽骨吸收達(dá)根長1/3無根尖病變；14 13 23 24叩痛（—），無松動前牙正常覆牙合覆蓋，上腭未見明顯隆突；17 16 15 11 21 22 25 26對應(yīng)的下頜牙略過長，部分牙尖高陡下頜牙未見明顯松動，牙齦略紅腫，下頜舌側(cè)牙石少量；（若下頜牙列缺損病例還需記錄口底深度）診斷（Imp）：上（頜）牙列缺損治療設(shè)計：上局修復(fù)建議定期牙周潔治處：今日向患者詳細(xì)介紹修復(fù)類型、程序、收費(fèi)、效果、預(yù)后及風(fēng)險（若有特殊，一定要注明，必要時一定要簽字）。取印模，灌模型，取牙合記錄，囑注意事項(xiàng)，約日戴牙。處：戴上局，緩沖就位（或直接順利就位），義齒貼合佳，穩(wěn)定性好，固位力合適，調(diào)牙合。）老師/學(xué)生 初診病歷主訴：要求修復(fù)全口缺失牙或上下頜缺失牙10年，要求再次修復(fù)現(xiàn)病史：上頜全部牙先后缺失3月至10年。3月前拔除口內(nèi)最后幾科余牙，現(xiàn)要求重新修復(fù)。（若長期未行總義齒修復(fù)著，注明是否用牙床進(jìn)食，有否下頜前伸習(xí)慣）。診斷（Imp）：上下（頜）牙列缺失：治療設(shè)計:全口義齒修復(fù)處:今向患者詳細(xì)介紹修復(fù)類型、程序、收費(fèi)、效果、預(yù)后及風(fēng)險（若有特殊，一定要注明，必要時一定要簽字），患者理解同意并作出選擇后開始修復(fù)。老師/學(xué)生復(fù)診：今日戴總義齒，上次治療后無不適查：口腔粘膜病及牙槽嵴同上次檢查處：試牙，暫基托就位穩(wěn)定，固位尚可；正中關(guān)系正確，垂直距離滿意
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