修復(fù)科病歷書寫要求和標(biāo)準(zhǔn)(整理自北醫(yī)的材料)doc-展示頁
2025-07-26 17:02本頁面
【正文】 。九、簽名：經(jīng)治醫(yī)師、指導(dǎo)醫(yī)師簽全名，簽名字跡清晰。（4）主訴牙或主訴病預(yù)約或階段治療結(jié)束后定出復(fù)診日期。（2）按照質(zhì)量控制指標(biāo)完成治療過程。3）要根據(jù)患者應(yīng)該進(jìn)行的大致治療順序詳細(xì)、依序記錄治療設(shè)計。設(shè)計方案與檢查內(nèi)容、診斷要對應(yīng)、一致！錯誤情況舉例：設(shè)計方案中有15拔除，檢查內(nèi)容中卻沒有描述他該拔的指征或檢查內(nèi)容，也無相應(yīng)的15的診斷。修復(fù)科三種基本診斷：1）牙位+牙體缺損2）上或下頜+牙列缺損3）上或下頜+牙列缺失 對于不良修復(fù)體，堅決避免診斷為“不良修復(fù)體”！以修復(fù)科三種基本診斷作為最終診斷！八、處置：一）設(shè)計方案1）簡明設(shè)計方案A．主訴牙（主訴?。┑闹委熢O(shè)計。主訴牙（主訴?。┑脑\斷。三）復(fù)診時檢查和記錄內(nèi)容：治療后修復(fù)體的形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度、銜接關(guān)系、咬合、美觀及修復(fù)效果；可摘局部義齒、總義齒復(fù)診還需記錄可能的壓痛區(qū)，咬腮、咬舌等現(xiàn)象七、診斷（I mp，I大寫mp小寫，PE檢查，Rx 處方）診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。2）X線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。3．正確記錄牙體缺失所見。2．正確記錄牙列缺損所見。主訴牙牙體缺損及治療情況，松動度，牙齦，牙周袋，咬合關(guān)系、X線。（1）診斷：部位+診斷名稱（2）處置：治療+（或）輔助檢查三、主訴：病變部位+主要癥狀+發(fā)病時間修復(fù)科主訴的描述不能只寫成：“要求修復(fù)”，要求描述的是患者的要求和具體部位（如要求修復(fù)上頜或下頜左后側(cè)缺失牙或某牙位缺損，若以檢查設(shè)計為主的初診患者主訴應(yīng)寫成“上下頜某部位有缺失牙或有缺損，要求作全口檢查：同一患牙或同一疾病寫明治療后自覺癥狀四、現(xiàn)病史主訴牙（主訴?。┎∈返陌l(fā)生、發(fā)展、曾經(jīng)治療及目前情況。二、病歷首頁姓名、性別、出生日期、籍貫、民族、通信地址、健康狀況、初診科別、日期、郵編及X線片號。病歷附頁必須有姓名、病案號、科別及就診日期。. . . .文件一、修復(fù)科病歷書寫要求和標(biāo)準(zhǔn)（整理自北醫(yī)的材料）一、病歷書寫總要求病歷書寫自體工整，頁面整潔，無自創(chuàng)字，錯別字，無嚴(yán)重涂改。病歷描述語言通順，運(yùn)用術(shù)語正確，繪圖標(biāo)記正確。主訴牙（或主訴?。┑氖自\均按初診要求書寫病歷，復(fù)診指住宿呀的繼續(xù)治療。藥物過敏史（由初診科室及經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)）主訴牙（主訴?。┩瓿芍委熀笮柙诓v首頁填明日期、科別、診斷、處置。五、既往史，家族史，全身情況正確記錄患者陳述無陳述時記錄（一）六、檢查（修復(fù)科）一）依據(jù)牙體缺損、牙列缺損、牙列缺失三種診斷，檢查時不同情形略有不同側(cè)重點(diǎn)：1．正確記錄牙體缺損所見。非主訴牙健康情況及陽性所見。（1）缺損部位，數(shù)目，剩余牙槽脊條件，缺牙區(qū)近遠(yuǎn)中和上下垂直向間隙大小，有無骨突骨刺；（2）基牙位置，形態(tài)，松動度，傾斜度，咬合關(guān)系，牙齦、牙周袋和根分歧病變情況；（3）余牙健康情況及陽性所見。（1）牙槽骨吸收情況，黏膜彈性，拔牙創(chuàng)及有無骨尖、骨嵴、隆突情況；（2）垂直距離，上下頜弓對應(yīng)關(guān)系，顳頜關(guān)系，顳下頜關(guān)節(jié)情況二）還需檢查記錄以下情況：1）正確記錄牙合類型正常牙合，深覆牙合深覆蓋，對刃牙合，反牙合，鎖牙合，偏斜。3）正確記錄余牙的牙齦、牙周健康狀況和口腔衛(wèi)生情況（軟垢、牙石等）4）正確記錄其他口內(nèi)外陽性所見，如口底深度、舌體大小和不良習(xí)慣等。診斷不明確時應(yīng)記錄“印象”或“待查”。其他病的診斷三次就診扔不能確診應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診，并作出詳細(xì)記錄（一般指***）。B．非主訴牙（非主訴病）的原則治療指導(dǎo)
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