修復(fù)科病歷書寫要求和標(biāo)準(zhǔn)(整理自北醫(yī)的材料)doc(參考版)
2025-07-20 17:02本頁面
【正文】 壓力不是有人比你努力，而是那些比你牛幾倍的人依然比你努力。最值得欣賞的風(fēng)景，是自己奮斗的足跡。不要做金錢、權(quán)利的奴隸；應(yīng)學(xué)會做“金錢、權(quán)利”的主人。贈語； 如果我們做與不做都會有人笑，如果做不好與做得好還會有人笑，那么我們索性就做得更好，來給人笑吧！ 現(xiàn)在你不玩命的學(xué)，以后命玩你。處: 今日戴牙, 調(diào)牙合, 緩沖, 檢查正中關(guān)系及垂直距離正常, 自然, 病人表情自然, 豐滿度正常, 病人滿意, 拋光，戴走, 囑注意事項。處: 今日試排牙, 正中關(guān)系正確, 豐滿度病人滿意, 調(diào)整個別前牙位置, 約日戴牙。今日取二次印模, 灌模型, 輔自凝暫基托, 確定正中關(guān)系及垂直距離, 試排牙。印象: 上、下牙列缺失。 頜間距離偏大, 唾液量可。 上頜牙槽嵴低平, 無明顯骨尖、骨突?，F(xiàn)病史: 全口牙齒拔除5年, 曾戴用全口總義齒, 觀義齒磨損明顯, 咀嚼無力, 要求重新修復(fù)。處: 今日戴牙, 緩沖, 支托、卡環(huán)就位, 調(diào)牙合, 磨光, 戴走, 囑注意事項。復(fù)診: 上次治療后無不適主訴。處: 擬上、下鑄造局部義齒修復(fù)缺失牙。深覆牙合, 深覆蓋?，F(xiàn)病史: 上、下多個牙齒缺失, 數(shù)年前曾活動修復(fù)過,現(xiàn)又有牙齒脫落, 要求重新修復(fù)。處: 今日試21烤瓷冠, 邊緣密合, 固位力好, 修整外形, 調(diào)牙合, 病人滿意后上釉, 拋光, 常規(guī)消毒, 水門汀粘固,囑注意事項。處: 今日試21基底冠, 邊緣密合, 固位力好, 調(diào)牙合, 比色B3, 約日試烤瓷冠。復(fù)診: 試基底冠。21烤瓷冠牙體預(yù)備, 取印模, 灌模型。查:21根, 叩(—), 齦(—), 松(—)。今日21根面、根管預(yù)備,直接法取樁核蠟型, 牙膠封根管口, 約日試樁核。印象:21牙體缺損。②上前牙數(shù)年前在我院“簡單樁”修復(fù)后變色, 在修復(fù)科拆除簡單樁并治療后, 要求修復(fù)。2 樁核加烤瓷冠主訴: 要求修復(fù)上前牙。查: 47 全冠預(yù)備體, 叩(—), 齦 (—), 松(—)。今日牙體預(yù)備, 取印模, 灌模型, 約日戴冠。印象: 47 牙體缺損。現(xiàn)病史: 右下后牙在我院口腔內(nèi)科治療后, 建議其全冠保護(hù)。PE：physical examination Imp: impression家族史：家族曾有類似患者的疾病，應(yīng)記錄在本欄一些舉例：主訴：左上后牙咬物疼痛4日現(xiàn)病史：患者數(shù)日前覺左上后牙咬物疼痛，敲擊痛，未服藥，近日疼痛加重，該側(cè)有一后牙曾在我院行根管治療后樁核冠修復(fù)，曾在我院治療后行全冠修復(fù)，今來我院就診。最早是寫在一個醫(yī)學(xué)處方前面，是個占星術(shù)的一個符號，用來避邪。，取棉捻，試樁核，牙體預(yù)備，（xx）取模，經(jīng)介紹治療方案患者采用（xx）材料修復(fù)（此處宜在初診病歷寫出，后復(fù)診時直接寫診療步驟）。六、處置：、再治療后擇期修復(fù)。3有牙痛史，牙周病史，其他無重大疾患史4既往史：指患者以往的健康情況及曾患病特別注意有無系統(tǒng)病史，損傷史，手術(shù)史，急慢性傳染病史，藥物不良反應(yīng)及過敏史和重要藥物使用使的描述。（2）.患者上頜牙齒已松動數(shù)年，三個月前已逐步拔出，現(xiàn)要求修復(fù)。主訴：是指促使患者就診的主要癥狀或體征、持續(xù)的時間，以患者的語言，簡明扼要的記錄，涉及到時間的數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，從前磨牙，即5開始算為后牙）二、現(xiàn)病史1. 現(xiàn)病史：記述從發(fā)病到就診前的詳細(xì)過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和治療情況，與本病有鑒別意義的表現(xiàn)，涉及到時間，用中文漢字書寫。內(nèi)容方面（1）能說明本次就真的主要原因或目的；（2）能高度概括患者的主要病情，體現(xiàn)病情的主要特征，并與主要診斷相關(guān)聯(lián)。老師/學(xué)生文件三、常用術(shù)語及補(bǔ)充說明（部分取材于北醫(yī)材料，部分取材于網(wǎng)絡(luò)）初診病歷首頁、現(xiàn)病史、診斷不能漏寫復(fù)診病
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