【正文】 的成人。l 3級高血壓伴1項及以上危險因素；合并糖尿?。慌R床心、腦血管病或慢性腎臟疾病等并發(fā)癥，屬于心血管風(fēng)險很高?；颊?。一般需要非同日測量23次來判斷血壓升高及其分級，尤其對于輕、中度血壓升高。要點7 高血壓分類與分層l 高血壓定義為：在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）對診斷腦血管痙攣、狹窄或閉塞有一定幫助。高分辨率眼底成像系統(tǒng)有望成為檢查眼底小血管病變的工具。 眼底：視網(wǎng)膜動脈病變可反映小血管病變情況。eGFR降低與心血管事件發(fā)生之間存在著強(qiáng)相關(guān)性。高血壓患者尤其合并糖尿病患者應(yīng)定期檢查尿白蛋白排泄量，24小時尿白蛋白排泄量或晨尿白蛋白/肌酐比值為最佳，隨機(jī)尿白蛋白/肌酐比值也可接受。 . 腎臟腎臟損害主要根據(jù)血清肌酐升高，估算的腎小球濾過率（GFR）降低或尿白蛋白排出量（UAE）增加。多項研究證實，脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）增快是心血管事件的獨立預(yù)測因素。. 血管頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）和粥樣斑塊可獨立于血壓水平預(yù)測心血管事件。超聲心動圖，在診斷左心室肥厚和舒張期心力衰竭方面優(yōu)于心電圖。近來有報道，aVL導(dǎo)聯(lián)R波電壓與左心室重量指數(shù)密切相關(guān)，甚至在高血壓不伴有心電圖左心室肥厚時，也可以預(yù)測心血管事件的發(fā)生。采用相對簡便、花費較少、易于推廣的檢查手段，在高血壓患者中檢出無癥狀性亞臨床靶器官損害是高血壓診斷評估的重要內(nèi)容。 評估靶器官損害高血壓患者靶器官損傷（心、腦、腎、血管等）的識別，對于評估患者心血管風(fēng)險，早期積極治療具有重要意義。l 動態(tài)血壓監(jiān)測不僅用于高血壓的診斷評估，還可：n 診斷白大衣性高血壓n 發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓n 檢查頑固難治性高血壓的原因n 評估血壓升高程度、短時變異和晝夜節(jié)律l 家庭血壓監(jiān)測不僅可測量長期血壓變異，也可避免白大衣效應(yīng)。7) 對于精神高度焦慮患者，不建議自測血壓。應(yīng)盡可能向醫(yī)生提供完整的血壓記錄。4) 家庭血壓適用于：一般高血壓患者的血壓監(jiān)測；白大衣高血壓識別；難治性高血壓的鑒別；評價長時血壓變異；輔助降壓療效評價；預(yù)測心血管風(fēng)險及預(yù)后等。一般情況建議，每天早晨和晚上測量血壓，每次測23遍，取平均值；血壓控制平穩(wěn)者，可每周1天測量血壓。135/85mmHg，與診室血壓的140/90mmHg相對應(yīng)。. 家庭血壓家庭血壓監(jiān)測需要選擇合適的血壓測量儀器，并進(jìn)行血壓測量知識與技能培訓(xùn)：1) 使用經(jīng)過驗證的上臂式全自動或半自動電子血壓計（BHS和AAMI、ESH）。5） 動態(tài)血壓監(jiān)測可診斷白大衣性高血壓,發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓,檢查頑固難治性高血壓的原因,評估血壓升高程度、短時變異和晝夜節(jié)律等。4） 動態(tài)血壓監(jiān)測也可用于評估降壓療效。 血壓晨峰：起床后2h內(nèi)的收縮壓平均值 夜間睡眠時的收縮壓最低值(包括最低值在內(nèi)1h的平均值)，≥35mmHg為晨峰血壓增高。1020%：杓型；10%：非杓型。120/70mmHg。130/80mmHg,白天179。3） 目前動態(tài)血壓監(jiān)測的常用指標(biāo)是24小時、白天(清醒活動)和夜間(睡眠)的平均收縮壓與舒張壓水平，夜間血壓下降百分率以及清晨時段血壓的升高幅度(晨峰)。通常夜間測壓間隔時間可適當(dāng)延長至30分鐘。. 動態(tài)血壓具體使用方法和指征如下：1) 使用經(jīng)BHS、AAMI和/或ESH方案驗證的動態(tài)血壓監(jiān)測儀，并每年至少1次與水銀柱血壓計進(jìn)行讀數(shù)校準(zhǔn)，采用Y或T型管與袖帶連通，兩者的血壓平均讀數(shù)應(yīng)5mmHg。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測量，取3次讀數(shù)的平均值記錄。8) 血壓單位在臨床使用時采用毫米汞柱（mmHg），在我國正式出版物中注明毫米汞柱與千帕斯卡（kPa）的換算關(guān)系，lmmHg=。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時相。獲得舒張壓讀數(shù)后，快速放氣至零。6) 使用水銀柱血壓計測壓時，快速充氣，使氣囊內(nèi)壓力達(dá)到橈動脈搏動消失后，再升高30mmHg，然后以恒定的速率（26mmHg/秒）緩慢放氣。 5) 將袖帶緊貼縛在被測者的上臂。老年人、糖尿病患者及出現(xiàn)體位性低血壓情況者，應(yīng)加測站立位血壓。如果懷疑外周血管病，首次就診時應(yīng)測量左、右上臂血壓，以后通常測量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓。l 在測量血壓的同時，應(yīng)測定脈率。l 首診時要測量兩上臂血壓，以后通常測量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓。l 以Korotkoff第I音和第V音（消失音）確定收縮壓和舒張壓水平。l 選擇定期校準(zhǔn)的水銀柱血壓計，或者經(jīng)過驗證的電子血壓計，使用氣囊長22cm26cm、寬12cm的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格袖帶。3) 測血壓前，受試者應(yīng)至少坐位安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡，排空膀胱。大多數(shù)成年人的臂圍25cm35cm，可使用氣囊長22cm26cm、寬12cm的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格袖帶(目前國內(nèi)商品水銀柱血壓計的氣囊的規(guī)格：長22cm，寬12cm)。. 診室血壓 具體方法和要求如下：1) 選擇符合計量標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱血壓計，或者經(jīng)過驗證（BHS和AAMI、ESH）的電子血壓計。診室血壓與動態(tài)血壓相比更易實現(xiàn)，與家庭血壓相比更易控制質(zhì)量，因此，仍是目前評估血壓水平的主要方法。因為測量在熟悉的家庭環(huán)境中進(jìn)行，因而，也可以避免白大衣效應(yīng)。動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)則通常由自動的血壓測量儀器完成，測量次數(shù)較多，無測量者誤差，可避免白大衣效應(yīng)，并可測量夜間睡眠期間的血壓，因此，既可更準(zhǔn)確地測量血壓，也可評估血壓短時變異和晝夜節(jié)律。目前，在臨床和人群防治工作中，主要采用診室血壓、動態(tài)血壓以及家庭血壓三種方法。l 尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況。要點4 高血壓患者診斷性評估l 確定血壓水平及其它心血管危險因素。 選擇項目：對懷疑繼發(fā)性高血壓患者，根據(jù)需要可以分別選擇以下檢查項目：血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質(zhì)醇、血游離甲氧基腎上腺素（MN）及甲氧基去甲腎上腺素（NMN）、血和尿兒茶酚胺、動脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI、睡眠呼吸監(jiān)測等。. 實驗室檢查基本項目：血生化（鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、肌酐）；全血細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）；心電圖。（7）心理社會因素：包括家庭情況、工作環(huán)境、文化程度及有無精神創(chuàng)傷史。（5）生活方式：膳食脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙支數(shù)，體力活動量以及體重變化等情況。從而作出高血壓病因的鑒別診斷和評估患者的心血管風(fēng)險程度，以指導(dǎo)診斷與治療。這提示腦卒中是我國高血壓人群最主要的心血管風(fēng)險，對于制訂更有效的減少我國人群心血管風(fēng)險的防治策略有重要意義。在臨床治療試驗中，腦卒中/心肌梗死發(fā)病比值，在我國高血壓人群約5~8:1，而在西方高血壓人群約1:1。. 我國人群高血壓與心血管風(fēng)險關(guān)系的特點我國人群監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，心腦血管死亡占總死亡人數(shù)的40%以上，其中高血壓是首位危險因素，每年300萬心血管死亡中至少一半與高血壓有關(guān)。總體而言，在預(yù)測心血管事件方面，SBP或DBP優(yōu)于MAP或PP；用SBP與DBP 聯(lián)合或MAP與PP聯(lián)合優(yōu)于任一單項參數(shù)；SBP與DBP聯(lián)合又優(yōu)于MAP與PP聯(lián)合。因此，長期以來，直接測量的SBP與DBP是主要的評估血壓的參數(shù)。. 各種血壓參數(shù)與心血管事件的關(guān)系血壓參數(shù)是指收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均血壓（MAP）和脈壓（PP）。l 與舒張壓相比，收縮壓與心血管風(fēng)險的關(guān)系更為密切。這些研究還發(fā)現(xiàn)，不僅血壓的平均值很重要，血壓的晝夜節(jié)律以及數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年期間的血壓變異也可獨立于血壓平均值預(yù)測腦卒中、冠心病事件的發(fā)生。在重度高血壓，ESRD發(fā)生率是正常血壓者的11倍以上。在包括中國13個人群的亞太隊列研究（APCSC）中，診室血壓水平也與腦卒中、冠心病事件密切相關(guān)；而且，亞洲人群血壓升高與腦卒中、冠心病事件的關(guān)系比澳大利亞與新西蘭人群更強(qiáng)，每升高10mmHg收縮壓，亞洲人群腦卒中與致死性心肌梗死風(fēng)險分別增加53%與31%，而澳大利亞與新西蘭人群只分別增加24%與21%。在全球61個人群（約100萬人，4089歲）為基礎(chǔ)的前瞻性觀察研究薈萃分析中，平均隨訪12年，診室收縮壓或舒張壓與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險呈連續(xù)、獨立、直接的正相關(guān)關(guān)系。農(nóng)村低于城市；男性低于女性；經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)低于較發(fā)達(dá)地區(qū)。根據(jù)我國兩次較大規(guī)模高血壓患者知曉率、治療率和控制率抽樣調(diào)查（表 2）以及15組人群19922005年期間三次調(diào)查的變化，見表 3。l 我國高血壓患者總體的知曉率、治療率和控制率明顯較低，分別低于50%、40%和10%。l 高鈉、低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險因素之一。按人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)推算，目前我國約有2億高血壓患者，每10個成年人中有2人患有高血壓。除了高血壓外，心血管病危險因素還包括吸煙、血脂異常、糖尿病、肥胖等。. 精神緊張長期精神過度緊張也是高血壓發(fā)病的危險因素，長期從事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加。在我國飲酒的人數(shù)眾多，部分男性高血壓患者有長期飲酒嗜好和飲烈度酒的習(xí)慣，應(yīng)重視長期過量飲酒對血壓和高血壓發(fā)生的影響。雖然少量飲酒后短時間內(nèi)血壓會有所下降，但長期少量飲酒可使血壓輕度升高；過量飲酒則使血壓明顯升高。超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素。隨著我國社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活水平提高，人群中超重和肥胖的比例與人數(shù)均明顯增加。腹部脂肪聚集越多，血壓水平就越高。我國24萬成人隨訪資料的匯總分析顯示，BMI≥24 kg/m者發(fā)生高血壓的風(fēng)險是體重正常者的3~4倍。. 超重和肥胖身體脂肪含量與血壓水平呈正相關(guān)。我國大部分地區(qū)，人均每天鹽攝入量1215克以上。我國14組人群研究表明，膳食鈉鹽攝入量平均每天增加2克。. 我國人群高血壓發(fā)病的重要危險因素. 高鈉、低鉀膳食人群中，鈉鹽（氯化鈉）攝入量與血壓水平和高血壓患病率呈正相關(guān)，而鉀鹽攝入量與血壓水平呈負(fù)相關(guān)。. 我國人群高血壓流行的一般規(guī)律通常，高血壓患病率隨年齡增長而升高；女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速升高，甚至高于男性；高緯度寒冷地區(qū)患病率高于低緯度溫暖地區(qū)；鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平和患病率也越高。 血壓正常高值水平人群占總成年人群的比例不斷增長，尤其是中青年，已經(jīng)從1991年的29%增加到2002年的34%，是我國高血壓患病率持續(xù)升高和患病人數(shù)劇增的主要來源。根據(jù)2002年調(diào)查數(shù)據(jù)，%按2010年我國人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，估計目前我國約有2億高血壓患者，每10個成年人中就有2人患有高血壓，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5。各次調(diào)查的總?cè)藬?shù)、年齡、診斷標(biāo)準(zhǔn)及患病粗率，見表 1。9. 加強(qiáng)高血壓社區(qū)防治工作，定期測量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本。7．高血壓是一種“生活方式病”，認(rèn)真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重，有利于預(yù)防和控制高血壓。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險，決定治療措施。聯(lián)合治療有利于血壓達(dá)標(biāo)。 5．鈣拮抗劑、ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑、223。4．降壓治療要使血壓達(dá)標(biāo)，以期降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險。3．我國是腦卒中高發(fā)區(qū)。2．高血壓是我國人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險因素。今后的研究如希望能切實影響臨床科學(xué)與實踐，則必須包含對于心血管事件鏈深層次的探索，研究解決幾個困擾專家和醫(yī)生的有關(guān)心血管干預(yù)策略的實際問題，才能使指南與時俱進(jìn)在實踐中發(fā)揮作用。指南不是教科書而是重視指導(dǎo)和可操作性，指南還根據(jù)我國實際情況因時因地制宜地分為標(biāo)準(zhǔn)、基本和優(yōu)化兩個級別來推廣應(yīng)用。 2010指南最大的挑戰(zhàn)是推廣實施，指南制訂之后需要通過繼續(xù)教育，解讀和各種便于臨床醫(yī)生日常應(yīng)用指南的工具得到臨床實踐的接納，而進(jìn)一步落實到社區(qū)和人群。此次修訂還增加了鑒別繼發(fā)性高血壓的篇幅，以適應(yīng)開展防治工作的需要。臨床醫(yī)師可根據(jù)患者的病情選擇鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑、β阻滯劑等幾種藥物的一種或二種以上藥物組成的固定低劑量復(fù)方降壓制劑。對于一般高血壓患者降壓目標(biāo)是140/90mmHg以下，對于合并糖尿病或腎病等高危病人，血壓應(yīng)在病人能耐受的情況下酌情降至更低一些。 危險分層是我國學(xué)者根據(jù)阜外醫(yī)院和安貞醫(yī)院過去長期的前瞻性隊列研究，采用多因素數(shù)理統(tǒng)計預(yù)測方法開發(fā)了心血管病危險評估的工具，在我國人群中有較好的預(yù)測精度，且與05年的危險分層基本相符，故本次修訂中繼續(xù)沿用05年的分層方法仍沿用2005年中國指南的方法，將高血壓按危險因素、靶器官損傷及臨床疾患綜合評估，劃分為低危、中危、高危及很高危，并依此指導(dǎo)醫(yī)生確定治療時機(jī)、策略與估計預(yù)后。高血壓的危害性除與患者的血壓水平相關(guān)外，還取決于同時存在的其他心血管病危險因素，靶器官損傷以及合并的其他疾病的情況而定。對高血壓伴糖尿病，腦血管病等高?；颊叩慕祲耗繕?biāo)有較多爭議。有研究表明葉酸可預(yù)防卒中。3．針對我國人群60%為鹽敏感型及飲食高鈉低鉀的特點建議開展限鹽補(bǔ)鉀活動，政府有關(guān)部門、學(xué)術(shù)團(tuán)體和企業(yè)聯(lián)合啟動了以限鹽為主的健康行動。其中包括：1．對高血壓防治的趨勢與思考，高血壓防治的整合，跨學(xué)科合作及戰(zhàn)線前移。及時修訂并推廣高血壓防治指南對于指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員及基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提高高血壓患者的檢出率，管理率及控制率，預(yù)防心腦血管疾病，及制定相應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)政策具有重要的意義。, 在已知自己患有高血壓的人群中，約有3千萬沒有治療；在接受降壓治療的患者中，有75%血壓沒有達(dá)到控制水平。但是，我國人群高血壓患者的知曉率、治療率和控制率與發(fā)達(dá)國家相比仍非常低，特別是經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平較低的農(nóng)村或邊遠(yuǎn)地區(qū)情況尤為嚴(yán)重。在許多高血壓防治研究社區(qū)，高血壓控制率在管理人群中已達(dá)60%以上。對比1991全國高血壓抽樣調(diào)查和2002全國營養(yǎng)調(diào)查數(shù)