【正文】 連接口下面鋪治療巾 4 操作 25 用兩把止血鉗雙重夾閉引流管，分離接口 指導(dǎo)配合，詢問有無不適 5 消毒引流管連接口 5 連接水封瓶，松開止血鉗 5 消毒胸管周圍皮膚并更換敷料 6 觀察引流裝置是否通暢、密閉 4 3 操作 后 整理 22 撤去治療巾，脫手套 注意引流管道保持密封狀態(tài)，不可受壓、扭曲、牽拉等，告知患者 水封瓶一旦打碎或管道脫出，立即用手折迭管道或捏閉傷口，并呼叫醫(yī)護(hù)人員 3 安置引流瓶，固定引流管 4 在引流瓶的水平線上注明日期及水量 4 協(xié)助 患者 取舒適臥位，交待注意事項(xiàng) 6 整理床單位 3 清理用物，洗手，記錄 2 4 評(píng)價(jià) 效果 10 患者 癥狀改善 3 操作 動(dòng)作輕巧、穩(wěn)重、準(zhǔn)確、操作時(shí)間合適 4 護(hù)士素質(zhì) 展示護(hù)士風(fēng)采和素質(zhì)，語言表達(dá)準(zhǔn)確、流暢，溝通得體 3 總分 100 六、 “ T”型管引流的護(hù)理 T型管引流是在膽總管探查或切開取石術(shù)后， 在膽總管切開處放置 T型管，一端通向肝臟，一端通向十二指腸，從腹壁戳口將 T管引出體外，接引流袋引流膽汁或作膽道沖洗，以恢復(fù)膽道正常功能的技術(shù)。 2．鼓勵(lì) 患者 深呼吸、 咳痰，促進(jìn)引流及肺復(fù)張。 【 健康教育 】 1．向 患者 及家屬講解 胸腔閉式引流的目的、重要性，囑其不要拔出引流管及保持密閉狀態(tài)。 2．嚴(yán)格 執(zhí)行 無菌操作 規(guī)范 ， 操作過 程引流裝置 無污染。 6． 拔管后 24 小時(shí)內(nèi)應(yīng)密切觀察 患者 有無胸悶、發(fā)紺、切口漏氣、皮下氣腫等，若有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。 4． 如 患者 血壓平穩(wěn)，應(yīng)取半臥位，利于呼吸和引流 物排出 。 2． 保持引流管長(zhǎng)度適宜， 翻身活動(dòng)時(shí)防止受壓、扭曲、脫出。 （ 2） 協(xié)助 患者 取利于引流，便于操作的舒適體位 。 4． 患者 準(zhǔn)備 （ 1） 解釋： 向 患者 及家屬解釋操作的目的、配合方法、注意事項(xiàng)。 （ 3）更換液體： 無菌生理鹽水。 2． 用物準(zhǔn)備 （ 1）引流裝置： 無菌胸腔 引流瓶一套。 （ 2） 洗手，戴口罩。 3． 患者 的心理狀態(tài)、合作程度。 【評(píng)估 】 1． 患者 的年齡、病情、意識(shí)狀況及治療情況。 2．重建胸膜腔負(fù)壓，使肺復(fù)張。 3． 引流膿腋：放置在膿腔最低點(diǎn)。 1． 排除積氣：一般放在患側(cè)鎖骨中線第二肋間隙。 2． 水封瓶：水封瓶?jī)?nèi)盛無菌生理鹽水，橡膠瓶塞上有兩個(gè)孔，分別插入長(zhǎng)、短玻璃管。 1． 胸管：一端剪有側(cè)孔，置入胸膜腔，另一端術(shù)后連接水封瓶。 二、胸腔閉式引流裝置 傳統(tǒng)胸膜腔引流裝置有單瓶、雙瓶及 3 瓶三種，由胸管和水封瓶構(gòu)成。 一、適應(yīng)證 1． 各種原因造成 的胸膜腔內(nèi)積液、積氣和積膿。 3． 護(hù)士操作熟練，無菌觀念強(qiáng)，治療有效，無不良反應(yīng)發(fā)生 。 【評(píng)價(jià)】 1． 護(hù)患溝通有效，患者愿意配合，有安全感。 【 健康教育 】 1．向患者講解膀胱沖洗的作用及意義，鼓勵(lì)患者每日維持飲水量應(yīng)在 2020ml。 4．操作過程嚴(yán)密觀察患者，出現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生。 2．沖 洗、抽吸時(shí)用力不可過大，以免損傷膀胱黏膜，抽吸出液體不能再注入膀胱。 （ 2） 協(xié)作患者取舒適體位。 3． 環(huán)境準(zhǔn)備 整潔、安靜、舒適，屏風(fēng)遮擋患者。 （ 2）沖洗液： 按醫(yī)囑備沖洗液。 【評(píng)估】同密閉式?jīng)_洗法。 2．治療某些膀胱疾病。 （二） 開放式?jīng)_洗法 是應(yīng)用膀胱沖洗器或大號(hào)注射器進(jìn)行膀胱沖洗的方法。 2．患者及家屬了解膀胱沖洗的相關(guān)知識(shí)。 2．向患者講解多飲水的重要性，鼓勵(lì)患者每天飲水 2020ml，利用尿液沖洗尿道，預(yù)防感染 。 5．沖洗過程中注意觀察引流管是否通暢。 3．如滴入藥物，須在膀胱內(nèi)保留 30min 或根據(jù)需要延長(zhǎng)保留時(shí)間。 2．沖洗時(shí)若患者感覺不適，應(yīng)當(dāng)減慢沖洗速度及量，必要時(shí)停止沖洗。 （ 2） 協(xié)助患者取舒適體位。 3． 環(huán)境準(zhǔn)備 整潔、安靜、舒適，屏風(fēng)遮擋患者。 （ 3）其他用物：便盆、便盆巾。 2． 用物準(zhǔn)備 （ 1）治療盤內(nèi)備： 輸液管、治療巾、無菌手套、治療碗、止血鉗、鑷子、消毒用棉球、開瓶器。 （ 2） 洗手，戴口罩。 4． 用物的滅菌時(shí)間、質(zhì)量，沖洗藥液是否適合患者病情，溫度合適。 2． 患者尿液的性狀 、 顏色，有無尿痛 、 尿頻、尿急等情況。 4．預(yù)防前列腺及膀胱術(shù)后血塊形成。 2． 治療某些膀胱疾病。 三、 膀胱沖洗技術(shù) （一）密閉式?jīng)_洗法 通過密閉管道進(jìn)行持續(xù)膀胱沖洗的方法。 3．前列腺及 膀胱手術(shù)后。 一、 適應(yīng)癥 1．長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管者。 包扎牢固、舒適、整齊、美觀 5 護(hù)士 素質(zhì) 護(hù)士整體素質(zhì)良好，展現(xiàn)護(hù)士風(fēng)采和素養(yǎng)。附：繃帶包扎法操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 附：繃帶包扎法操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 繃帶包扎法操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 操作流程 分值 操 作 要 點(diǎn) 告知程序 標(biāo)準(zhǔn)分 1 操作前準(zhǔn)備 護(hù)士 20 儀表、語言、態(tài)度，核對(duì)、解釋 10 物品 繃帶選擇適宜，齊全 4 環(huán)境 安靜、整潔、安全、舒適 2 患者 患者 理解合作 4 2 操 作 過 程 包扎前 15 備齊用物、攜之床旁，解釋操作目的及配合方法 指導(dǎo)配合 5 取舒適體位，正確處理傷口 5 抬高患肢，保持功能位 5 包扎 35 ●環(huán)形包扎法（腕部）： 在包扎原處環(huán)形纏繞，最后剪開帶尾分成兩條，打結(jié)固定、膠布固定 詢問有無不適 5 ●蛇形包扎法（一側(cè)上肢）： 斜行環(huán)繞包扎，每周間留空隙，互不遮蓋 6 ●螺旋形包扎法（一側(cè)上臂）： 螺旋形纏繞，后周遮蓋前周的 1/2～ 1/3左右 6 ●螺旋反折形包扎法（小腿） ： 在螺旋的基礎(chǔ)上每周反折成等腰三角形 6 ●回返形包扎法（頭頂）： 自頭頂正中開始，來回向兩側(cè)回返，直至包沒頭頂 6 ●“ 8”字形包扎法（足踝部）： 按“ 8”字的書寫徑路包扎，交叉纏繞 6 3 操作 后 整理 15 幫助 患者 取舒適臥位休息 告知若有疼痛、過緊、過松脫落，應(yīng)及時(shí)處理 5 交代注意事項(xiàng) 5 清理用物，洗手、記錄 5 4 4 評(píng)價(jià) 效果 15 患者 理解操作目的，愿意配合 5 操作 選擇繃帶合適，包扎方法正確。 2．包扎帶選擇適宜，包扎方法正確，達(dá)到預(yù)期目的。包扎完畢用膠布粘貼固定，或撕開末端打結(jié)在肢體外側(cè)，避免打在傷口及骨隆突處。要求牢固、舒適、整齊、美觀。 4． 包扎四肢應(yīng)從遠(yuǎn)心端開始（石膏繃帶應(yīng)從近心端開始），指（趾）端盡量外露，以便觀察血液循環(huán)。 2． 骨隆突處用棉墊保護(hù)。 4．環(huán)境準(zhǔn)備 環(huán)境清潔 ，溫度適宜、光線充足。 2． 患者 準(zhǔn)備 向 患者 及家屬解釋操作的目的和注意事項(xiàng)，使 患者 愿意合作、有安全感。 【準(zhǔn)備】 1．操作者準(zhǔn)備 洗手，戴帽子、口罩。 3．用物準(zhǔn)備適當(dāng)，方便操作。 （ 3） 患者 及家屬對(duì)包扎的了解和配合程度。 【評(píng)估】 1．了解 患者 （ 1） 患者 的病情及一般狀態(tài)。 3．減輕疼痛 增加 患者 的舒適程度。 二、 繃帶包扎法 【目的】 1．保護(hù)創(chuàng)面 避免感染、出血。 ③石膏 繃帶 適用于固定骨折或矯正畸形，為骨科專用。 一、 分類及規(guī)格 （ 1）分類 ① 紗布 繃帶 透氣較好，質(zhì)地柔軟，適用于固定敷料、加壓止血、懸吊肢體及固定關(guān)節(jié)等，臨床上使用最多。 附：換藥（拆線）技術(shù)操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 換藥（拆線）技術(shù)操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 操作流程 分值 操 作 要 點(diǎn) 告知程序 標(biāo)準(zhǔn)分 1 操作前準(zhǔn)備 護(hù)士 20 儀表、語言、態(tài)度， 核對(duì)醫(yī)囑、核對(duì) 患者 ，告知 告知 換藥的目的、時(shí)間 ：保持傷口清潔，預(yù)防和控制傷口感染 ，促進(jìn)傷口愈合 10 物品 齊全、性能良好 4 環(huán)境 安靜、整潔、安全、舒適 2 患者 患者 理解合作 4 2 操 作 過 程 換藥前 15 協(xié)助 患者 取舒適體位，必要時(shí)遮擋 患者 指 導(dǎo)配合事項(xiàng) 3 洗手、戴口罩 3 鋪治療巾于傷口下 3 檢查并按要求打開換藥包 3 用無菌持物鉗取出一彎盤放至患者 傷口旁 3 換藥 35 第一步： 揭去傷口沾污敷料 詢問有無疼痛等不適 10 第二步：清潔創(chuàng)口，更換引流物 15 第三步：覆蓋無菌敷料、固定 10 3 操作 后 整理 15 收回用物，協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位 注意保持傷口敷料清潔、干燥，敷料潮濕時(shí)應(yīng)及時(shí)更換 5 清理用物，分類處理 5 洗手 、記錄 5 4 評(píng)價(jià) 效果 15 患者 舒適 5 操作 動(dòng)作輕巧、熟練，順序清晰，無 菌觀念強(qiáng) 5 護(hù)士 素質(zhì) 護(hù)士整體素質(zhì)良好，展現(xiàn)護(hù)士風(fēng)采和素養(yǎng)。 2．無菌觀念強(qiáng)。蓋好敷料固定。 3． 特殊感染傷口必須做好隔離，傳染性傷口的換藥器械、敷料應(yīng)專用。換藥所用的鑷子，一把接觸傷口，一把夾取、傳遞無菌物品，嚴(yán)格分開，不可混用， 操作時(shí)不可相碰。另備膠布、剪刀、棉簽、手套等。 （ 3）洗手、戴口罩。 （ 2）安排換藥順序：應(yīng)先換無菌傷口，次換污染傷口，最后換感染傷口。環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全。 2． 患者 準(zhǔn)備 向 患者 家屬解釋換藥的目的和注意事項(xiàng)，使 患者 愿意合作、有安全感。 4．操作者自我評(píng)估 了解患者病情，熟悉換藥操作的基本要求。是否了解換藥的作用。 （ 2）局部情況：傷口敷料是否干燥，有無滲血、滲液，傷口大小、深度、有無引流物。 【評(píng)估】 1．核對(duì)醫(yī)囑 核對(duì)患者姓名、床號(hào)、手術(shù)部位及傷口情況。 2．清潔傷口分泌物、除去壞死組織促進(jìn)傷口愈合。溝通得體 有效 5 總分 100 二、 換藥（拆線）技術(shù) 換藥（ trades zhe medicine）也稱敷料更換，是 為 患者 更換傷口敷料，保持傷口清潔，預(yù)防、控制傷口感染 ，促進(jìn)傷口愈合。 附：手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 操作流程 分值 操 作 要 點(diǎn) 告知程序 標(biāo)準(zhǔn)分 1 操作前準(zhǔn)備 護(hù)士 20 儀表、語言、態(tài)度，核對(duì)、解釋 備皮的目的及作用：清除皮膚上的毛發(fā)和污垢，預(yù)防感染 10 物品 齊全、性能良好 4 環(huán)境 安靜、整潔、安全、舒適 2 患者 患者 理解合作 4 2 操 作 過 程 備皮前 15 備齊用物、推至床旁，核對(duì)、解釋 備皮前的準(zhǔn)備：暴露備皮區(qū)，清潔備皮區(qū)。 【評(píng)價(jià)】 1． 患者 及家屬了解術(shù)前備皮目的，愿意配合，有安全感。 （ 4） 陰囊、陰莖部手術(shù)：入院后每日用溫水坐浴，肥皂液洗凈，術(shù)前 1d 剃毛發(fā)。術(shù)前 1d 剃凈毛發(fā)、擦凈、 75%乙醇消毒、無菌巾包扎。 （ 3） 骨、關(guān)節(jié)、肌腱手術(shù)：術(shù)前 3d 開始準(zhǔn)備皮膚。術(shù)前 2h 剃凈頭發(fā)，用肥皂洗凈，帶清潔帽子。 3．備皮范圍：原則是以手術(shù)切口為中心，周圍 20 ㎝ 范圍內(nèi)的皮膚都應(yīng)進(jìn)行清潔處理 。并應(yīng)順行剃除毛發(fā)，用力均勻，動(dòng)作輕柔，以免損傷毛囊