【正文】 （四）三叉神經(jīng)： 1．面部感覺(jué)：與檢查身體其他部位感覺(jué)一樣。未直接感光的瞳孔也縮小，稱間接光反射。 （ 2）光反射：檢查時(shí)囑病人注視遠(yuǎn)處，以手電筒光從側(cè)面分別照射瞳孔，可見(jiàn)瞳孔縮小。水平眼震、旋轉(zhuǎn)眼震、垂直眼震。眼球震顫：檢查時(shí)不宜過(guò)度外展。（ 3）眼球有無(wú)突出或內(nèi)陷。 （三）Ⅲ動(dòng)眼、Ⅳ滑車、Ⅵ外展： 外觀：（ 1）眼裂：雙側(cè)眼裂的大小，是否相等。動(dòng)脈色鮮紅，靜脈色暗紅，動(dòng)靜脈管徑正常比例為 2： 3。檢查時(shí)一般不要求散瞳。 3．眼底：讓患者背光而坐，眼球正視前方勿動(dòng)。此方法更適合于臥床的病人。 （ 2）囑患者遮住右眼，左眼注視檢查者的正前方目標(biāo)（手指等），檢查者的另一手可從周圍視野以外的區(qū)域進(jìn)人視野區(qū)，讓患者說(shuō)出是否發(fā)現(xiàn)指動(dòng)。一般用手試法：讓患者背光與檢查者面對(duì)面坐，相距約 60cm，試左眼時(shí)，患者用右手 遮其右眼，注視檢查者的右眼，檢查者則用左手遮住左眼，用右眼注視患者左眼，檢查者用示指或白色物體在兩人中間分別從上內(nèi)向下外移動(dòng)，讓患者說(shuō)出示指移動(dòng)范圍。視力減退更嚴(yán)重時(shí)，可用電筒檢查患者有無(wú)光感，則完全失明。 視力減退到 以下不能用視力表檢查時(shí)，可囑患者在一定距離辨認(rèn)檢查的手指（數(shù)指、手動(dòng)），記錄其距離以表示視力。 （二）Ⅱ視神經(jīng)： 1．視力：可應(yīng)用遠(yuǎn)或近視力表。 【二】顱神經(jīng)檢查： （一）Ⅰ嗅神經(jīng)：患者閉目，用手指將患者一側(cè)鼻孔壓閉，用有氣味但無(wú)刺激性溶液的小瓶，（如松節(jié)油、香水等）或香皂、茶葉、香煙等分別置于患者的另 一側(cè)鼻孔試之。 Kernig’ s 征：病人仰臥，先一側(cè)屈髖屈膝 90度，再伸直膝關(guān)節(jié)，出現(xiàn)疼痛，伸直受限＜ 135 度兩種變化為（＋）。 （三）腦膜刺激征及神經(jīng)根刺激征： 頸抵抗：去枕被動(dòng)屈曲病人的頸部，出現(xiàn)抵抗為陽(yáng)性。 近記憶：讓病人回憶昨天所做的事情，如吃飯內(nèi)容等。計(jì)算力：“ 100－ 7＝ 93－ 7 ＝ 867?? ”一直減下去。 （二）精神狀態(tài)： “知”“情”“意”：“知”是環(huán)境和自身的感知；“情”是對(duì)感知產(chǎn)生的情感反應(yīng)；“意”行為表達(dá)。伴有精神異常的意識(shí)障礙：譫妄狀態(tài)；意識(shí)模糊。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查操作步驟及要求 神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括十二對(duì)顱神經(jīng)檢查、意識(shí)障礙檢查、感覺(jué)功能檢查、運(yùn)動(dòng)功能檢查、神經(jīng)反射檢查及植物神經(jīng)功能檢查等。 2．將注射器及針頭浸泡在含氯消毒液中。拔除針頭，干棉簽按壓針眼處無(wú)出血，再次核對(duì)無(wú)誤。 8．從治療巾內(nèi)取出注射器，排凈空氣，再次核對(duì)，左手繃緊皮膚，右手持注射器，針頭斜面向上與皮膚呈 30~40 度角，刺入皮下，深度為針梗的 2/3— 3/4，食指固定針柄， 左手回抽針?biāo)o(wú)回血時(shí)可緩慢均勻注藥同時(shí)觀察病人反應(yīng)。 6．協(xié)助病人擺好體位（坐位或臥位），暴露肢體，選擇好注射部位（一般為上臂三角肌下緣外側(cè)或股外側(cè)。 4．備齊物品，放于治療車上推 至病人床旁。 2．鋪好治療盤(pán)（集體注射鋪大治療盤(pán)）。 3．了解病情、也好解釋。 二、操作前準(zhǔn)備： 1．洗手，戴口罩。 4．與患者溝通到位。 2．儀表大方，舉止端正。 4． 20 分鐘后記錄皮試結(jié)果。 2．將注射器及針頭浸泡在含氯消毒液中。 9．注射完畢，拔針，勿按探和壓針眼處，再次核對(duì)無(wú)誤，觀察 20 分鐘。 7．用 75%酒精消毒皮膚。 5．核對(duì)床號(hào)、姓名，向病人解釋操作的目的、方法、注射藥物及作用。 3．（錯(cuò)開(kāi)安瓿）消毒藥瓶瓶口（瓶頸，并掰開(kāi)），用無(wú)菌注射器抽吸藥液套上藥瓶，放在鋪好的無(wú)菌巾內(nèi)。 三、操作過(guò)程： 1．核對(duì)治療卡（單）、藥液，檢查無(wú)菌注射器和針頭。 2．用物齊全：小治療盤(pán)、無(wú)菌治療巾包 1ml注射器、小鋸及酒精地、 %碘酒 、 75％酒 精、無(wú)菌鑷子、棉簽、治療本（單）、藥液。 5．動(dòng)作輕柔，愛(ài)傷觀念強(qiáng)，病人安全。 3．語(yǔ)言柔和，恰當(dāng)，態(tài)度和藹可親。 皮內(nèi)注射技術(shù)操作步驟及要求 一、素質(zhì)要求： 1．服裝、鞋帽整潔。 （ 3）腋窩淋巴結(jié)：面對(duì)病人， 醫(yī)師手扶病人前臂稍外展，以右手檢查病人左側(cè)，以左手檢查右側(cè)，觸診腋窩兩側(cè)及頂部。 3．檢查方法： （ 1）頸部淋巴結(jié)：站在病人背后或前面，手指緊貼檢查部位，由淺入深滑動(dòng)觸摸；觸診時(shí)病人頭稍低可偏向檢查側(cè)，使肌肉松弛，便于觸摸。 【淋巴結(jié)檢查】 1． 檢查部位：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頷下區(qū)、頦下區(qū)、頸前后三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝等處。 9．疤痕。 7．出血點(diǎn)及瘀斑：為皮膚及粘膜下出血，不突出皮膚表面，壓之不退色。分輕度、中度及重度水腫。檢查時(shí)用大頭針頭或火柴桿壓迫蜘蛛病的中心，其輻射性小血管即褪色，松壓后又復(fù)現(xiàn)，常見(jiàn)于面頸部、胸部及上肢。用食指與拇指將皮膚 捏起，正常人于松手后皺折的皮膚立即平復(fù)。 2．色素沉著；注意暴露與非暴露部位，關(guān)節(jié)伸、屈面，摩擦部位，口腔粘膜及乳暈等。 2．協(xié)助病人穿鞋，整理床單位。 （ 5）協(xié)助病人取舒臥位。 （ 3）連接儲(chǔ)尿瓶，袋（引流管應(yīng)留出足以翻身的長(zhǎng)度）。 4．留置導(dǎo)尿管： （ 1）尿管進(jìn)膀胱后，用止血鉗夾住尿管末端。 （ 13）必要時(shí)留取尿標(biāo)本（需要尿培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，用無(wú)菌標(biāo)本容器接取尿液約5ml）。 （ 11）污棉球放杯內(nèi)（消毒畢，將用過(guò)物品移出無(wú)菌區(qū)。 （ 9）將碘伏棉球置彎盤(pán)一角。 （ 7）選擇導(dǎo)管并潤(rùn)滑導(dǎo)管前端。 （ 5）鋪孔巾（囑病人勿移動(dòng)體位，以免污染無(wú)菌區(qū)）。 （ 3）用無(wú)菌持物鉗夾消毒杯、鑷、置于無(wú)菌區(qū)右下角，夾四個(gè)棉球放杯內(nèi)，倒 %碘伏入杯內(nèi)浸泡棉球。 3．導(dǎo)尿： （ 1）在治療車上打開(kāi)導(dǎo)尿包外層布包。 （ 9）更換臀下面墊或消毒巾。 （ 6）左手食指、拇指戴指套（或左手手套）分開(kāi)陰唇。 （ 4）右手換鉗夾棉球分開(kāi)陰唇。 （ 2）打開(kāi)彎盤(pán)，用鑷子夾肥皂水棉球擦洗（一個(gè)棉球只用一次，從上到下，由外向內(nèi)擦洗，污棉球放于另一彎盤(pán)內(nèi)，再夾干棉球與溫水沖凈肥皂液）。 2．根據(jù)病人具體情況清洗會(huì)陰： 清醒能自 理病人可囑其自行清洗。 4．準(zhǔn)備清潔、隱蔽、有利保護(hù)病人隱私的環(huán)境。 一般物品：治療盤(pán)內(nèi)彎盤(pán)兩個(gè)盛肥皂液棉球數(shù)個(gè)、干棉球 2 個(gè)、紗布 1 塊、指套、彎止血鉗、鑷子各 1 把、溫水壺、消毒毛巾、橡膠布、治療巾、便器、屏風(fēng)、大浴巾。 二、操作前準(zhǔn)備： 1．洗手。 4．與患者溝通到位。 2．儀表大方，舉止端正。 4．留置導(dǎo)尿管： （ 1）尿管進(jìn)膀胱后，用止血鉗夾住尿管末端。 （ 13）導(dǎo)尿畢拔管。 （ 11）右手換鉗夾尿管，緩慢插入導(dǎo)管尿道 20~22cm，（插管中如因膀胱頸部肌肉而產(chǎn)生阻力，可稍停片刻，囑病人張口緩慢呼吸，再徐徐插入導(dǎo)尿管，切忌暴力），見(jiàn)尿后再插入 1~2cm。 （ 9）右手消毒尿道口。 （ 7）選擇導(dǎo)管并潤(rùn)滑導(dǎo)管前端。 （ 5）鋪孔巾（囑病人勿移動(dòng)體位，以免污染無(wú)菌區(qū)。 （ 3）用無(wú)菌持物鉗夾消毒杯、鑷、置于無(wú)菌區(qū)右下角，夾四個(gè)棉球放杯內(nèi)，倒 %碘伏入杯內(nèi)浸泡棉球。 3．導(dǎo)尿： （ 1）在治療車上打開(kāi)導(dǎo)尿包外層布包。 （ 5）用 %碘伏潤(rùn)濕棉球擦拭尿道口再由尿道口向外環(huán)形向外至冠狀溝擦拭三次。 （ 3）左手用紗布將陰莖抬起，用消毒劑棉球消毒陰囊及陰莖（陰莖根部向尿道口擦拭）。 意識(shí)不清 病人由護(hù)士清洗，方法是： （ 1）松開(kāi)被尾，臀下鋪橡膠單及治療巾。 三、操作過(guò)程： 1．持用物至病人床旁，向病人解釋操作目的、方法。 3．了解病人意識(shí)、病情、自理能力，做好核對(duì)。 2．備齊用物： 無(wú)菌物品：導(dǎo)尿包、無(wú)菌手套、無(wú)菌持物鉗、 %碘伏。 5．動(dòng)作輕柔，愛(ài)傷觀念強(qiáng)。 3．語(yǔ)言 柔和，恰當(dāng)，態(tài)度和藹可親。 男性病人導(dǎo)尿技術(shù)操作步驟及要求 一、素質(zhì)要求： 1．服裝、鞋帽整潔。 四、操作后： 1．污棉球放置醫(yī)用垃圾袋中；污物碗、盤(pán)、鉗、壓舌板浸泡在含氯消毒液中 30 分鐘。 16．清點(diǎn)棉球，協(xié)助漱口，用手電筒檢查口腔疾患并處理正確。 14．取第 16 塊棉球，擦洗舌下及口底。 12．取第 14 塊棉球，囑病人張口，擦洗硬腭及咽部。 10．取第 8 塊棉球，以弧形擦洗左側(cè)頰部。 8．用彎止血鉗取第三塊棉球，同法擦洗牙齒右外側(cè)面。 6．用彎止血鉗取 第一塊棉球，擦拭口唇。 4．協(xié)助病人用溫水漱口。 2．頜下鋪病人毛巾，放置彎盤(pán)。 3．了解病情，做好解釋工作。 二、操作前準(zhǔn)備： 1．洗手，戴口罩。 4．與病人交流到位。 2．儀表大方，舉止端正。 2．正確浸泡注射器、針頭。 15．在輸液卡上記錄輸液時(shí)間、滴速、執(zhí)行者簽全名。 13．調(diào)節(jié)輸液滴速。 12．用膠布固定針翼，取棉塊益于針眼并用膠布固定，第 3． 4條膠布分別固定好輸液管。 9．待碘 酒干燥后，系上止血帶，用 75%酒精棉簽 2支分次脫碘。 7．協(xié)助病人取舒適臥位，系止血帶輸液肢體，選擇穿刺血管后，松開(kāi)止血帶。 5．詢問(wèn)病人是否需要使用便器，征求病人輸液的肢體。 3．檢查一次性輸液器的消毒有效期及包裝有無(wú)漏氣，取出輸液器，將輸液管頂端針頭插入輸液藥瓶塞內(nèi)，同時(shí)插入排氣管并用膠布固定。 三、操作過(guò) 程： 1．核對(duì)醫(yī)囑，檢查輸液藥瓶有無(wú)裂隙及混濁。 二、操作前準(zhǔn)備： 1．洗手，戴口罩。 4．與患者溝通到位。 2．儀表大方，舉止端正。 其他方面：尚應(yīng)檢查肢體有無(wú)水腫，有無(wú)靜脈曲張，有無(wú)色 素沉著或潰瘍，同時(shí)還應(yīng)注意肢體溫度及運(yùn)動(dòng)功能是否正常。注意腫大程度、對(duì)稱性、硬度、表面情況（光滑或有結(jié)節(jié)感）、壓痛及有無(wú)震顫等。囑患者作吞咽動(dòng)作，可見(jiàn)腫大的甲狀腺隨吞咽上下運(yùn)動(dòng)，注意其大小、形狀及對(duì)稱性。若在鎖骨上窩聽(tīng)到連續(xù)性“嗡鳴”樣 靜脈音，用手指壓頸靜脈后可消失，示為生理性雜音。 3．頸部血管雜音：頸部大血管聽(tīng)到雜音應(yīng)考慮頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄，雜音強(qiáng)度不一，一般在收縮期明顯，多為大動(dòng)脈硬化所致。 2．頸動(dòng)脈與頸靜脈搏動(dòng)：頸動(dòng)脈搏動(dòng)比較強(qiáng)勁，為膨脹性，搏動(dòng)感明顯。 【頸部血管理】 1．頸靜脈充盈： （ 1）正常人立位或坐位 時(shí)，頸外靜脈常不顯露，平臥時(shí)可稍充盈，其水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距的下 2／ 3 處。 4．頸部皮膚及有無(wú)腫塊。 2．頸部運(yùn)動(dòng)有無(wú)受限。骨折及關(guān)節(jié)脫位時(shí)可顯示骨、關(guān)節(jié)畸形。 【四肢檢查】 1．關(guān)節(jié)及四肢形態(tài)：關(guān)節(jié)檢查應(yīng)注意形狀改變及有無(wú)紅、腫、痛、熱或結(jié)節(jié)等。 3．脊柱壓痛與叩擊痛：直接叩擊法：用手或叩診錘叩擊檢查部位有無(wú)疼痛；間接叩擊法：囑病人端坐，醫(yī)生用左手掌面置于患者頭頂，以右半手握拳叩擊左手背，觀察病人有無(wú)疼痛。旋轉(zhuǎn) 45186。后伸 35186。旋轉(zhuǎn) 60186。 正常時(shí)頸段可前屈、后伸各 45186。直立時(shí)正常脊柱無(wú)側(cè)彎，病理時(shí)可出現(xiàn)后凸、前凸及側(cè)凸。 脊柱及四肢檢查步驟及要求 【脊柱檢查】 1．脊柱彎曲度：正常人脊柱有四個(gè)生理性彎曲。 3．洗手。 四、注射后： 1．整理床單位。 10．注射后左手用棉簽輕壓針刺點(diǎn)，右手將注射器迅速拔出。 8．用左手夾棉簽，拇指、食指分開(kāi)皮膚，右手持針，以中指固定針?biāo)ǎ橆^和注射部位呈直角，用右手腕部關(guān)節(jié)力量快速刺入肌肉，進(jìn)針深度為 3/4— 4/5 固定好針頭。 6．協(xié)助病人擺好體位，脫一側(cè)褲子至大腿部，選擇注射部位（臀大肌以十字法或連線法確定注射部位；臀中肌、臀小肌可用三角形法與三橫指法定位）。 3．消毒藥瓶瓶口（瓶頸），并掰開(kāi)，用無(wú)菌注射器抽吸藥液，放在鋪好的無(wú)菌巾內(nèi) 4．備齊物品，放于治療車上推至病人床旁。 三、操作過(guò)程： 1．核對(duì)治療卡（單），準(zhǔn)備藥液，無(wú)菌注射器盒和針頭。 2．用物齊全：小治療盤(pán)、無(wú)菌治療巾包、注射器、小沙鋸及酒精池、 %碘酒、 75%酒精、無(wú)菌鑷子、棉簽、治療本（單）、藥液。 5．動(dòng)作輕柔，愛(ài)傷觀念強(qiáng)，病人安全。 3．語(yǔ)言柔和，恰當(dāng)，態(tài)度和藹可親。 肌肉注射技術(shù)操作步驟及要求 一、素質(zhì)要求： 1．服裝、鞋帽整潔。 （ 10）液波震顫：病人平臥，醫(yī)生用一手的掌面輕貼于病人腹部之一側(cè)，另一手指端叩擊對(duì)側(cè)腹部，如有大量游離腹水，則可有液波感或液波震顫。 （ 9）腹部腫塊：多由腫瘤、囊腫、炎 性組織或腫大的臟器所形成。 ⑺膀胱：充盈的膀胱可在恥骨上方捫及，呈半球形囊樣感，排空后消失。 壓痛點(diǎn)：①季肋點(diǎn)：即第 10肋骨前端；②上輸尿管點(diǎn)：臍水平腹直肌外緣；③中輸尿管點(diǎn)：兩髂前上棘連線與通過(guò)恥骨結(jié)節(jié)垂直線的相交點(diǎn)，約相當(dāng)于輸尿管進(jìn)入骨盆腔之處；④肋脊點(diǎn)：第 12 肋骨與脊柱夾角的頂點(diǎn)；⑤肋腰點(diǎn)：第 12肋骨與腰肌外緣的夾角。小兒或消瘦者可能觸及右腎下極。 （ 6）腎臟：采用雙手合診觸診法。輕度腫大時(shí)，脾下界于左肋下 3cm 以內(nèi)；中度腫大為 3cm 至平臍。 ⑸脾臟、正常人脾臟不能觸及。 膽囊觸痛法的檢查：醫(yī)師以左手掌平放于病人的右肋緣部。 ⑷ 膽囊、正常人膽囊不能觸及。肝大可見(jiàn)于肝炎、肝腫瘤、肝膿腫及肝瘀血等。肝長(zhǎng)徑 9 一 11cm。 （ 3）肝臟：正常成人肋下不能捫及，僅少數(shù)人可觸及肝下緣，但不超過(guò)肋下 1cm。腹膜刺激三聯(lián)征包括腹肌緊張度增加、壓痛及反跳痛。 （ 2）壓痛及反跳痛：正常無(wú)壓痛及反 跳痛。 2．觸診內(nèi)容