【正文】 ，借升降板旋轉(zhuǎn)以調(diào)節(jié)導(dǎo)管方向，使之對(duì)準(zhǔn)輸尿管開口，將導(dǎo)管緩緩插入。沖洗液一般注入 200ml為宜。當(dāng)注入膀胱內(nèi)的液量達(dá)到病員感覺膀胱脹滿有尿意時(shí)，就表示膀胱的容量。 觀察其混濁度，有無血塊或壞死組織等。 8)膀胱鏡鞘進(jìn)入膀胱后，就可自由旋動(dòng)。 7)先用尿道探桿探查尿道有無阻塞及狹窄，而后如用尿道探子檢查術(shù)一樣，輕柔地借助膀胱鏡本身重力順利到達(dá)尿道球部。女性則用小棉簽蘸地卡因后，插入尿道約 10分鐘。 4)用無菌巾分別鋪在臀下，兩側(cè)下肢和下腹部，男性暴露陰莖，女性只暴露外陰部。 2)檢查者常規(guī)刷手戴無菌手套，如需進(jìn)行插管術(shù)或作其它膀胱手術(shù)操作者，應(yīng)穿無菌手術(shù)衣。 4)以下情況屬于相對(duì)禁忌： 如妊娠三個(gè)月以上，體質(zhì)衰弱，腎功能嚴(yán)重減退而有尿毒癥征象，高血壓而心臟功能不佳，以及膀胱容量小于 60ml時(shí)。 2)包莖、尿道狹窄、尿道內(nèi)結(jié)石嵌頓等，無法插入膀胱鏡者。 3)需經(jīng)膀胱進(jìn)行治療操作者，如取出異物、碎石、電灼、電切、輸尿管擴(kuò)張、向腎盂內(nèi)灌注藥物、采取膀胱內(nèi)活體組織標(biāo)本等。 29 膀胱鏡檢查術(shù) 適應(yīng)癥： 1)泌尿系 統(tǒng)的病變用其它檢查方法不能明確診斷其病變性質(zhì)、部位和范圍，且需要了解和觀察膀胱內(nèi)部情況者。 5)如擴(kuò)張后出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛，嚴(yán)重出血等反應(yīng)者，則在 2—4 周內(nèi)暫停擴(kuò)張。 28 4)每次擴(kuò)張后給予抗菌素一到二日，并應(yīng)適當(dāng)休息，多飲水，觀察有無尿道出血。如 F24 號(hào)能通過 (女性 F26 號(hào) )則可按 1 月、 2 月、 3 月、半年間隔，定期擴(kuò)張。 3)擴(kuò)張的間隔時(shí)間至少 5—7 日，以使尿道狹窄段粘膜經(jīng)擴(kuò)張后所發(fā)生的水腫和充血反應(yīng)逐漸消退 。應(yīng)用探絲時(shí)尤須耐心細(xì)致，認(rèn)真負(fù)責(zé)，往往需多次試探才能成功。 注意事項(xiàng)： 1)尿道探查或尿道擴(kuò)張都不宜用過細(xì)的探扦，因細(xì)探扦頂端太尖，容易損傷尿道。一般先從 F15號(hào)開始，漸次調(diào)粗，如探查時(shí)遇有狹窄阻擋，不能強(qiáng)用暴力，而應(yīng)記錄其所在部位，并改用較細(xì)的金屬探桿或絲織探條。退出探桿時(shí)和放入的順序相反。 3)術(shù)者應(yīng)于病員左側(cè)，以左手提起陰莖，使之伸直，并分開尿道口，右手持涂有石臘油的金屬探桿，輕輕放入尿道，一般用 F15號(hào)探桿。 2)尿道檢查前局部消毒準(zhǔn)備與導(dǎo)尿術(shù)同。記出入水量。糾正水電解質(zhì)失衡，但輸液量應(yīng)控制。 術(shù)后處理： 嚴(yán)密觀察血壓、脈搏。有病變的心臟慎防擠破。因此開胸按摩的時(shí)間應(yīng)在心音消失后 3—5分鐘內(nèi)進(jìn)行。在上腹部手術(shù)中，如遇到循環(huán)驟停時(shí)，可以從膈下按摩心臟，維持循環(huán)，并適時(shí)開胸按摩心臟。在按摩的同時(shí)用 “三聯(lián)針 ”心內(nèi)注射，亦可以配合使用心臟電擊起搏除顫。 (二 )胸內(nèi)心臟按摩術(shù)：患者平臥或稍向右側(cè)臥位，經(jīng)第四肋間常規(guī)進(jìn)胸，必要時(shí)切開心包。 26 心臟按摩術(shù) 適應(yīng)癥： 各種創(chuàng)傷、電擊、窒息、麻醉手術(shù)、心導(dǎo)管術(shù)、心血管造影術(shù)及休克所致的循環(huán)驟停 (如心室纖顫、反射性心跳驟停、心縮失效 )，應(yīng)立即作人工呼吸，爭(zhēng)取時(shí)間作氣管內(nèi)插管術(shù)， 同時(shí)進(jìn)行心臟按摩。 25 氣管導(dǎo)管吸引術(shù) 適應(yīng)癥： 凡呼吸道有大量分泌物不能咳出的患者，均可行氣管導(dǎo)管吸痰，以保持呼吸道通暢，防治肺部并發(fā)癥。 手術(shù)注意點(diǎn)： (一 )急救時(shí)可末端有瓣膜裝置 (橡皮手指套 )，一端用線扎于針頭，盲端剪一小孔，或連接置于水封瓶中之排氣管的針頭，于鎖骨中線第二肋間刺入胸腔并固定之，進(jìn)行排氣。 24 胸腔減壓術(shù) 適應(yīng)癥： (一 )外傷性張力氣胸，胸腔大量積氣，引起呼吸困難者。 (三 )逐日記錄引流 的數(shù)量和性質(zhì)，鼓勵(lì)病人深呼吸及咳嗽，促進(jìn)肺擴(kuò)張，幫助病人變換體位，以利引流。 術(shù)后處理 (一 )保持引流管通暢。 (三 )引流管放入胸腔之長(zhǎng)度一般不超過 。 手術(shù)注意點(diǎn)： (一 )患者取斜坡或側(cè)臥位，局麻。 (二 )術(shù)前應(yīng)向病友介紹手術(shù)概要，爭(zhēng)取配合，危重病人應(yīng)向家屬說明病情。 (二 )胸部開放或閉合性損傷，肺及其它胸腔大手術(shù)后。 (四 )如抽出為血液，可能穿刺到胎盤組織或子宮肌壁之血 管，即應(yīng)拔出針頭，另選一個(gè)穿刺點(diǎn)。 (二 )穿刺針通過皮膚，皮下組織進(jìn)入腹腔有一個(gè)落空感，再進(jìn)入羊膜腔又有一個(gè)落空感。抽羊水后或注藥后插上針芯，快速拔出針頭，壓迫穿刺部位 5分鐘，以消毒紗布蓋之，膠布固定。如引產(chǎn)及抽羊水用 7號(hào)針頭，如羊膜囊胎兒造影時(shí)須注射造影劑碘化油應(yīng)用 9號(hào)針頭，穿刺深度 5—7厘米，應(yīng) 根據(jù)病人腹壁厚薄而定穿刺深度。 (三 )左手固定穿刺部位斜刺入皮膚后，再垂直刺入皮下。 方法 (一 )排尿，平臥位，穿刺部位定好，腹部皮膚常規(guī)消毒，鋪有孔無菌巾。 (三 )高熱。 適應(yīng)癥 (一 )引產(chǎn) (芫花、雷夫諾爾、前列腺等引產(chǎn) (二 )優(yōu)生檢查： (羊水培養(yǎng)、染色體檢查 (三 )羊膜囊胎兒造影 禁忌癥 (一 )急性傳染性疾病。 21 羊膜囊穿刺術(shù) 目的 (一 )助診：配合優(yōu)生學(xué)，胎兒產(chǎn)前診斷。 20 (二 )子宮后位時(shí)，注意勿使針頭刺入子宮體內(nèi)。 注意事項(xiàng) (一 )穿 刺不宜太深，以防損傷盆腔器官。如作細(xì)胞涂片檢查，將吸出之物射于玻片上并固定。 (三 )用長(zhǎng)針 (腰穿針 6—8 號(hào)針頭 )于后穹隆膨出正中處穿刺 (即在宮頸與陰道壁交界以下 1厘米處，快速穿入子宮直腸陷窩 )深度約 2—3厘米。 (二 )用窺器暴露宮頸，用宮頸鉗夾住宮頸 后唇，并向上提以充分暴露后穹隆。 禁忌癥 盆腔惡性腫瘤非注射治療者。 (三 )某些晚期癌癥，不能手術(shù)時(shí)，可通過后穹隆作藥物注射途徑。 適應(yīng)癥 (一 )有內(nèi)出血可疑者，如異位妊娠，卵泡破裂。 注意事項(xiàng)： 如放出腦脊液含有血色，應(yīng)鑒別是穿刺損傷出血抑或蛛網(wǎng)膜下腔出血，前者在腦脊液流出過程中血色逐漸變淡，腦脊液離心后清亮不黃，后者腦脊液與血均勻一致。表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢，若壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力不升高，則為動(dòng)力試驗(yàn)陰性，表示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞。術(shù)后應(yīng)去枕平臥 4—6小時(shí)，以免發(fā)生穿刺后頭痛。操作后以左手拇指固定穿刺皮膚，右手持穿刺 針 (新生兒及嬰幼兒可用短斜面的靜脈穿刺針 )，針尖斜面向上，垂直刺入，經(jīng)過皮下組織后，可將針頭略指向病兒頭端方向繼續(xù)進(jìn)針，經(jīng)韌帶到硬脊膜腔時(shí)，可感到阻力突然消失。穿刺點(diǎn)可在第 4—5腰椎間隙。 2)定位：一般選擇第 3—4 或第 4—5 腰椎間隙 (成人可選第 2 腰椎間隙 )。 3)休克、衰竭、病情危重者。放液時(shí)，宜先用針芯阻慢腦脊液滴速，放出少量 (一般約放 1— 供化驗(yàn)用的腦脊液后即行拔針。 禁忌癥 1)對(duì)于顱內(nèi)壓力明顯增高，尤以疑有顱內(nèi)占位性病變者，不宜穿刺，以免穿刺時(shí)突然放出腦脊液導(dǎo)致腦疝的危險(xiǎn)。 2)鞘內(nèi)注射藥物以治療中樞神經(jīng)系統(tǒng) 炎癥或浸潤(rùn) (如中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病等 )。 17 腰椎穿刺術(shù) 目的 主要診斷治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及某些全身性疾病。 術(shù)后注意事項(xiàng) 1)術(shù)后不適者，可服復(fù)方樟腦酊 4毫升。 (5)如行活體組織鉗取時(shí)，必須避開血管，鉗取米粒大小的腸粘膜一塊，切忌猛力撕拉，不可鉗取大塊組織，以操作粘膜下層血管造成出血穿孔。若有病變，應(yīng)記明距肛門的深度、部位、大小、性質(zhì)。必要時(shí)亦可以接上氣囊，注入空氣，使該段腸腔張開，但對(duì)于某些腸壁病變，應(yīng)充分估計(jì)不適當(dāng)?shù)淖庥幸鹉c穿孔危險(xiǎn)性，鏡繼續(xù)上插并稍偏左側(cè) (少數(shù)偏右 )多可進(jìn)入乙狀結(jié)腸，一般插至 25—30厘米為限。鏡前進(jìn)過程大致分三步： ① 剛插入后，鏡與軀干縱軸平行滑過肛門，約進(jìn)入 5厘米，此時(shí)只須用于連同閉孔器抵住乙狀結(jié)腸鏡，任其自然滑入避免使用暴力； ② 鏡過肛門后，抽出閉孔器，接上光源，此時(shí)將鏡稍轉(zhuǎn)向后方，指向尾骨面，直視下可見腸腔，鏡順直腸腔前進(jìn) ，以后進(jìn)鏡過程，原則上要求看到腸腔后方可前進(jìn)； ③ 鏡達(dá)直腸上段 (距肛門 15 厘米左右 )即進(jìn)入腸腔狹窄段，此為直腸 ——乙狀結(jié)腸連接處，此時(shí)較難找到腸腔，前進(jìn)常有困難，不應(yīng)盲目粗暴推進(jìn)。 (3)將乙狀結(jié)腸鏡按上閉孔器，涂潤(rùn)滑劑。體弱者可取左 側(cè)臥位，左下肢伸直，右下肢屈曲。 2)操作步驟 (1)患者取膝胸臥位，注意保持大腿分開與檢查臺(tái)成 90176。 操作方法 1)操作準(zhǔn)備 (1)檢查前一晚給患者少渣飲食，亦可于睡前服瀉藥一劑 (腹瀉者例外 ) (2)乙狀結(jié)腸鏡檢查前一小時(shí)，用 1500—2020 毫升溫水 (40℃ )低壓清潔灌腸一次，其后囑患者排便 2—3次，盡量排凈大便。 禁忌癥 先天或后天性直腸或乙狀結(jié)腸狹窄，腸道嚴(yán)重急性炎癥、門靜脈高壓并發(fā)痔靜脈曲張， 有大量腹水及腹內(nèi)腫瘤的患者，孕婦、有心、肺功能衰竭及年老體弱者。此外，還可以在窺鏡下作直腸及結(jié)腸下部的息肉切除術(shù)。 術(shù)畢，拔出針頭，局部蓋消毒紗布后用膠布固定。待感到針頭阻力消失時(shí)，則表示已穿過心包外層，并可見針頭有與心臟搏動(dòng)同步的震動(dòng)，此時(shí)應(yīng)固定穿刺針，將 30ml注射器套于針座的橡皮管上，助手松開橡皮管上的止血鉗，緩慢抽吸液體，當(dāng)針管吸滿后，先用鉗子將橡皮管夾住，再取下針管以防空氣進(jìn)入。 用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管，左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持無菌紗布包裹的穿刺針，由麻醉部位刺入。解開穿刺包，戴無菌手套，并檢查穿刺包內(nèi)器械 (注意穿刺針是否通暢 )，鋪無菌孔巾。此法有傷及乳房?jī)?nèi)動(dòng)脈之危險(xiǎn)，故需特別謹(jǐn)慎。角度，向上穿刺可進(jìn)入心包腔下部與后部。此法最常用。 (1)左側(cè)第 5肋間鎖骨中線外心濁音界內(nèi) 1—2cm處，沿第 6肋骨上緣向背部并稍向正中線刺入。 操作方法 病人取半臥位。 器械準(zhǔn)備：心包穿刺包、手套、治療盤 (棉簽、碘酒、酒精、膠布、局部麻醉藥 )。 如抽出液體為血液，應(yīng)立即停止抽吸。 心包腔內(nèi)注射藥物。 13 心包穿刺術(shù) 適應(yīng)癥 抽液檢查，以確定積液性質(zhì)及病原。 12 (四 )涂片時(shí)抽吸髓液量勿過多，以免被周圍血所稀釋，若同時(shí)得作細(xì)胞計(jì)數(shù)或培養(yǎng)者，應(yīng)在涂片抽液后，再次抽 1— ，不可兩次做一次抽吸。 (二 )注射器與穿刺針必須干燥，以免溶血。注意穿刺深度最多不可超過 15cm，余同髂前上棘穿刺。—45176。穿刺部位在第一或第二肋間的胸骨中線上。缺點(diǎn)為其后方有心臟和大血管，手術(shù)不慎，危險(xiǎn)較大，且易引起病人恐懼。角，余同髂前上棘穿刺?！?0176。 病人取俯臥或前伏姿勢(shì)或反坐于椅上 (同坐位胸穿 )，穿刺點(diǎn)在第十 一、第十二胸椎、第一、第二、第三腰椎棘突之頂點(diǎn)或旁側(cè)。穿刺方向應(yīng)與背面垂直并稍向外側(cè)傾斜，余同髂前上棘穿刺。 (二 )髂后上棘穿刺：其優(yōu)點(diǎn)為術(shù)者在病人背后操作，可使病人減少恐懼；此處骨松質(zhì)較厚，骨髓液量多，不但穿透機(jī)會(huì)少，且易成功。見針芯有血跡時(shí)，再試抽取。如穿刺針已進(jìn)入骨髓腔而抽不出骨髓液時(shí)，可能因針腔被骨屑或骨 膜片堵塞，此時(shí)可重新插上針芯，再深鉆一些或旋 90176。 5)操作者左手食、拇指固定于髂前上棘面?zhèn)?，捏緊皮膚，右手持穿刺針與骨面垂直，邊旋邊推進(jìn)約 ，一般可達(dá)骨髓腔。 3)用 1%普魯卡因局部麻醉，深達(dá)骨膜。 1)病員仰臥，有明顯腹水或肝脾 極度腫大致腹部非常膨隆者，可取半側(cè)臥位。 禁忌癥 血友病