【正文】 觀察病人的一般情況，滿足病人身心需要。 （ 2）操作過(guò)程安全，無(wú)意外發(fā)生，病人滿意。如病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白等病情變化時(shí)立即停止擦洗，及時(shí)給予處理。 ② 沿肌肉分布走向擦洗，仔細(xì)擦凈頸部、耳后、腋窩、腹脹溝 等 皮膚 皺褶 處。 穿脫衣方法 ： 先脫近側(cè)，后脫對(duì)側(cè)；肢體有疾患時(shí)，先脫健肢，后脫患肢，穿衣則反之。 實(shí)施： （ 1） 操作步驟： 護(hù)士攜物至床旁→解釋 ，按需給予便器 → 面盆放于床邊桌上 ， 視病 情放平床頭及床尾支架，松床尾蓋被 →調(diào)節(jié)水溫→ 將擦洗毛巾折疊成手套形 →擦洗臉及 頸部 →脫上衣→ 浴巾鋪于擦洗部位下面 →擦洗 上肢 →洗雙手→擦洗 胸腹 部 →病人側(cè)臥，背向護(hù)士→擦洗頸、 背 、 臀部 → 骨隆突處擦洗后用 50％乙醇按摩 →穿上衣→協(xié)助脫褲遮蓋會(huì)陰部→擦洗 下肢 →洗 腳 →協(xié)助清洗會(huì)陰部→穿褲→整理床單位→開(kāi)窗通風(fēng)→整理用物。 （ 3） 病人準(zhǔn)備：進(jìn)食 1 小時(shí)后進(jìn)行，以免影響消化。 計(jì)劃： （ 1）用物準(zhǔn)備： 治療盤內(nèi)備毛巾、浴巾、清潔衣 褲 、爽身粉、剪刀或指甲鉗、梳子、 50％乙醇、洗臉洗足盆、皂液、水桶 2 只（一桶盛熱水 水溫 41～ 46℃ ，一桶盛污水）、便盆及蓋巾，所有用物放于護(hù)理車上。 （ 2） 病人軀體活動(dòng)程 度、清潔習(xí)慣、自理能力等。 （ 3） 使肌肉得到放松，并增加病人活動(dòng)的機(jī)會(huì)。 16 （三） 床上擦浴法 目的： （ 1） 清潔皮膚，促進(jìn)病人生理和心理上的舒適，增進(jìn)健康。 評(píng)價(jià)： （ 1）操作輕柔，病人感覺(jué)舒適。 ③操作過(guò)程中隨時(shí)詢問(wèn)病人的感受，并觀察病情變化，注意面色、脈搏是否異常。 （ 2）注意事項(xiàng)： ①調(diào)節(jié)室溫和保暖，洗凈頭發(fā)后及時(shí)擦干，防止 病人著涼。 （ 4）護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。 （ 2）環(huán)境準(zhǔn)備：關(guān)好門窗、調(diào)節(jié)室溫。 （ 4）病人的理解和合作程度。 （ 2）病 人的年齡、性別、生活習(xí)慣、自理能力。 （ 3） 刺激頭部血液循環(huán)，促進(jìn)頭發(fā)的生長(zhǎng)和代謝。 （二） 床上洗發(fā)法 目的： （ 1）保持頭發(fā)整齊清潔，增進(jìn)美觀，促進(jìn)舒適。 （ 2）口腔內(nèi)病灶愈合，沒(méi)有牙齦出血。 ⑦ 擦洗硬腭及舌面時(shí)，勿觸及咽部，以免引起惡心。 ⑤ 傳染病人按隔離原則處理。 ③操作中要隨時(shí)詢問(wèn)病人感受，如棉球的干濕程度，止血鉗操作時(shí)是否產(chǎn)生不適，體位是否舒適，有無(wú)其他要求等。 ②昏迷病人禁止漱口，用張口器時(shí)從臼齒處放入，血管鉗夾棉球不可過(guò)濕，以防止因水分過(guò)多造成誤吸。 實(shí)施： （ 1）操作步驟： 護(hù)士攜物至床旁→核對(duì)床號(hào)、姓名→向病人解釋口腔護(hù)理的目的和方法→病人側(cè)臥或頭偏向一側(cè)→鋪治療巾，彎盤置于口角旁→濕潤(rùn)口唇→漱口→觀察口腔情況（義齒取下放于涼開(kāi)水中）→彎血管鉗夾棉球（棉球濕度適合）→囑病人咬合上下齒→用壓舌板撐開(kāi)頰部→分別擦洗左右牙齒外面（由里向外到門齒）→囑病人張口→依次擦洗左側(cè)上內(nèi)側(cè)面、咬合面；下內(nèi)側(cè)面、咬合面； 15 頰部→ 同法擦洗右側(cè)→擦洗硬腭、舌面、舌下→再次漱口→觀察口腔→處理口唇干裂、口腔潰瘍等→擦干口唇、撤治療巾→病人取舒適臥位→整理床單位、清理用物、記錄。 （ 3）病人準(zhǔn)備：病人了解口腔護(hù)理的目的和方法，采取舒適體位。必要時(shí)備張口器、舌鉗，外用藥冰硼散等。 計(jì)劃： （ 1）用物準(zhǔn)備： 無(wú)菌物品：治療碗 2 個(gè)（盛漱口溶液和若干含漱口液的棉球）、彎血管鉗、鑷子、壓舌板。 （ 2）病人衛(wèi)生習(xí)慣、自理能力、心理反應(yīng)。 （ 3）觀察口腔粘膜、舌苔、牙齦等處的變化及特殊的口腔氣味，了解病情的動(dòng)態(tài)變化。 （李保秀） 四、清潔護(hù)理技術(shù) （一）特殊口腔護(hù)理法 目的： （ 1）保持口腔清潔、濕潤(rùn)、去除口臭、牙垢，使病人舒適，預(yù) 防口腔感染等并發(fā)癥。 評(píng)價(jià)： （ 1）操作中動(dòng)作輕巧、準(zhǔn)確、規(guī)范。 ② 保持衣領(lǐng)清潔，系領(lǐng)帶時(shí)衣袖未污染臉或頸部。 *要點(diǎn)： 明確隔離衣的清潔面和污 染面；清潔的手不能接觸隔離衣的污染面，污染的手不能接觸隔離衣的清潔面；衣領(lǐng)一直保持清潔。 實(shí)施： （ 1）操作步驟： ①穿隔離衣：備齊用物 → 戴好帽子、口罩，取下手表→卷袖過(guò)肘→持衣領(lǐng)取下隔離衣，清潔面向操作者→先穿左手再穿右手→系衣領(lǐng)→系袖帶→距邊 2~3cm 分別將兩側(cè)衣邊捏至前面→對(duì)齊兩側(cè)衣邊在身后對(duì)齊疊緊→腰帶在背后交叉回到前面打活結(jié)→穿好隔離衣。 （ 2）環(huán)境準(zhǔn)備：清潔區(qū)、污染區(qū)、半污染區(qū)劃分明確。 計(jì)劃： （ 1）用物準(zhǔn)備：治療盤內(nèi)盛：已消毒的手刷、 10%皂液、清潔干燥小毛巾、避污紙、盛放容器 3 個(gè)（包括用過(guò)的刷子、小毛巾、避污紙）。 （ 3）病人心理狀況及合作程度，如病人接受隔離措施后是否懼怕或感到自卑，能否遵照隔離原則并與護(hù)士合作。 評(píng)估： 14 （ 1）病人病情、臨床表現(xiàn)、治療及護(hù)理情況。 浸泡消毒法：雙手浸泡消毒液中，反復(fù)擦洗共 2 分鐘。反復(fù)刷兩次，共 2 分鐘。 （ 2）保持無(wú)菌區(qū)域或無(wú)菌物品不被污染。 ②注意事項(xiàng)： 滑石粉涂抹時(shí)位置低于操作臺(tái)，粉末不能灑落于手套及無(wú)菌區(qū)內(nèi)；戴、脫手套時(shí)不能強(qiáng)行拉扯手套邊緣；未戴手套的手不可觸及手套外面，戴手套的手不能觸及未戴手套的手及手套的里面；手套破裂或污染 ，立即更換； 脫手套時(shí)手套上有污跡先沖洗后在脫下浸泡。 實(shí)施： ①操作步驟： 戴手套：核對(duì)手套號(hào)碼、滅菌日期→手套袋平放打開(kāi)→取出滑石粉包，涂擦雙手→一手掀開(kāi)手套袋開(kāi)口處，另一手捏住一 只手套上的翻折部分（手套內(nèi)面）取出手套，對(duì)準(zhǔn)五指戴上→掀起另一只袋口，再以戴好手套的手指插入另一只手套的翻折內(nèi)面（手套外面），取出手套，同法戴好→調(diào)整手套位置，將手套的翻邊扣套在工作服衣袖外面。 ② 環(huán)境準(zhǔn)備：符合無(wú)菌技術(shù)操作原則第一條。 評(píng)估： 操作目的、操作環(huán)境、無(wú)菌手套的尺寸、有效期。 ②注 意事項(xiàng)： 手未觸及瓶口及瓶?jī)?nèi)面；傾倒溶液時(shí)，瓶簽未浸濕，液體未濺至桌面。 ③護(hù)士準(zhǔn)備： 著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。 計(jì)劃： ① 用物準(zhǔn)備：無(wú)菌溶液、啟瓶器、彎盤、盛裝無(wú)菌溶液的容器、治療盤內(nèi)盛棉簽、消毒溶液、簽字 筆。 （ 5）取用無(wú)菌溶液法 目的： 保持無(wú)菌溶液的無(wú)菌狀態(tài)。 雙層底鋪盤：取出無(wú)菌巾→雙手捏住無(wú)菌巾一邊外面兩角，輕輕抖開(kāi)， 從遠(yuǎn)到近，三折成雙 13 層底，上層呈扇形折疊，開(kāi)口邊向外→放入無(wú)菌物品，拉平扇形折疊層，蓋于物品上，邊緣對(duì)齊→保持盤內(nèi)無(wú)菌，注明鋪盤時(shí)間， 4 小時(shí)內(nèi)有效。 ③護(hù)士準(zhǔn)備： 著裝 整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。 計(jì)劃： ① 用物準(zhǔn)備：無(wú)菌持物鉗、盛放治療巾的無(wú)菌包、無(wú)菌物品、治療盤、小紙條、簽字筆。 （ 4）鋪無(wú)菌盤 目的： 為了短期存放無(wú)菌物品和便于無(wú)菌操作，將無(wú)菌治療巾鋪在潔凈、干燥的治療盤內(nèi)，設(shè)立無(wú)菌區(qū)域，放置無(wú)菌物品。 打開(kāi)無(wú)菌包 準(zhǔn)備用物和環(huán)境→核對(duì)無(wú)菌包的名稱、滅菌日期、化學(xué)指示膠帶顏色變化情況→檢查是否包布干燥、完整，系帶嚴(yán)緊→無(wú)菌包平放在操作處→解開(kāi)系帶放在包布邊下→自包布外角、右角、左角、近側(cè)角的順序打開(kāi)→若雙層包裹的無(wú)菌包，內(nèi)層無(wú)菌巾使用無(wú)菌持物鉗打開(kāi)→用無(wú)菌持物鉗夾取物品，放在準(zhǔn)備好的無(wú)菌區(qū)內(nèi)→包內(nèi)有剩余物品時(shí)，按原折痕包起扎好→注明開(kāi)包日期、時(shí)間，超過(guò) 24 小時(shí)不能使用。 ③護(hù)士準(zhǔn)備： 著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。 計(jì)劃： ①用物準(zhǔn)備： 無(wú)菌持物鉗、盛放無(wú)菌包內(nèi)物品的容器或區(qū)域、無(wú)菌包（內(nèi)放無(wú)菌治療巾、敷料、器械等）、治療盤、小紙條、簽字筆。 （ 3）無(wú)菌包的使用 目的： 保持無(wú)菌包內(nèi)物品的無(wú)菌狀態(tài)，供無(wú)菌操 作使用。 實(shí)施： ①操作步驟： 檢查無(wú)菌容器標(biāo)記、滅菌日期 → 打開(kāi)無(wú)菌容器蓋、無(wú)菌面朝上置于穩(wěn)妥處或拿在手中 → 用無(wú)菌持物鉗夾取無(wú)菌物品 → 取物后立即將蓋反轉(zhuǎn)，使內(nèi)面向下，移至容器口上蓋嚴(yán)。 ② 環(huán)境準(zhǔn)備：符合無(wú)菌技術(shù)操作原則第一條。 評(píng)估： 操作目的、操作環(huán)境、無(wú)菌容器的種類。 ②注意事項(xiàng) ： 無(wú)菌持物鉗不可夾取油紗或用于換藥及消毒皮膚；污染或可疑污染應(yīng)重新滅菌；無(wú)菌持物鉗及容器每周滅菌 1～ 2 次，并更換消毒液；使用頻率高的科室應(yīng)每日滅菌一次（如門診換藥室、注射室、手術(shù)室等）。 ③護(hù)士準(zhǔn)備： 著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。無(wú)菌持物鉗應(yīng)浸泡在大口有蓋容器內(nèi)，容器深度與鉗長(zhǎng)度比例適合，消毒液面浸沒(méi)軸節(jié)以上 2～ 3cm 或鑷子長(zhǎng)度的 1/2，每個(gè)容器只能放置一把持物鉗。 ③ 需夾取的無(wú)菌物品放置合理。 評(píng)估： ① 根據(jù)夾取物品的種類選擇合適的持物鉗。 （任海燕） 三、無(wú)菌技術(shù)與隔離技術(shù) （一）無(wú)菌技術(shù) 無(wú)菌技術(shù)基本操作法 目的： 保持無(wú)菌物品及無(wú)菌區(qū)域不被污 染，防止病原微生物侵入或傳播給他人。 （ 3）病人及家屬了解使用保護(hù)具的原因和目的，能配合并接受使用。 評(píng)價(jià)： （ 1）滿足使用保護(hù)具病人的身體基本需要，并保證病人安全和舒適。注意觀察受約束部位的血液循環(huán)，定時(shí)松解，必要時(shí)進(jìn)行局部 按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。 ②保護(hù)具只能短期使用，使用時(shí)使肢體處于功能位，并協(xié)助病人翻身，保證病人舒適、安全。 膝部約束帶（固定膝部，限制病人下肢活動(dòng)）：病人兩膝襯棉墊→膝部約束帶橫放于兩膝上→寬帶下兩頭帶各固定一側(cè)膝關(guān)節(jié)→寬帶兩端系于床緣上。 寬繃帶約束（固定手腕，踝部）：用棉墊包裹手腕或踝部→寬繃帶打成雙套結(jié)→將雙套結(jié)套于手腕或踝部棉墊外→稍拉緊（以不脫出，不影響血液循環(huán)為宜）→帶子系于床緣上。 實(shí)施： （ 1）操作步驟 ①床檔：主要預(yù)防病人墜床，按需要安裝。 11 （ 3）病人準(zhǔn)備：病人或家屬對(duì)使用保護(hù)具理解并配合使用。 計(jì)劃： （ 1）用物準(zhǔn)備：根據(jù)需要選擇床檔、 約束帶、棉墊、支被架、紙、筆等。 （ 2）病人與家屬對(duì)保護(hù)具使用的目的及方法的了解程度、配合程度。 目的： 為了防止小兒、高熱、譫妄、昏迷、躁動(dòng)及危重病人因虛弱、意識(shí)不清或其他原因而發(fā)生墜床、撞傷、抓傷等意外，確保病人安全。 （ 3）病人的持續(xù)治療是否受到影響。 評(píng)價(jià)： （ 1）搬運(yùn)是否輕、穩(wěn)、準(zhǔn)確、協(xié)調(diào)、節(jié)力，病人是否安全、舒適。 ②推車時(shí)，護(hù)士站在病人頭側(cè)，便于觀察病情。 ⑤ 四人搬運(yùn)法 移桌、椅→松蓋被，穿衣服→病人腰、臀下鋪中單→平車與床平行→將病人移至近床邊→病人上肢交叉于 胸前→護(hù)士甲在床頭，托頭、頸肩部；乙在床尾，托兩腿；丙丁在平車與床對(duì)側(cè)，緊握中單四角→同時(shí)抬起病人放于平車上→蓋好→整理床單位。 ③ 兩人搬運(yùn)法 移椅至對(duì)側(cè)→平車推置床尾，車頭端與床尾 成鈍角→松蓋被，穿衣服→護(hù)士?jī)扇苏就瑐?cè)，病人上肢交叉于胸前→將病人移至床邊→護(hù)士甲托頸肩部、腰部，乙托臀、腘窩→同時(shí)抬起→病人身體傾斜護(hù)士→兩人同時(shí)移步將病人移至車上→蓋好→整理床單位。 實(shí)施： （ 1）操作步驟： 平車推置床旁→向病人解釋、說(shuō)明→具體操作→ ① 挪動(dòng)法 移桌、椅，松蓋被→平車與床平行→病人依次挪動(dòng)上身、臀部、下肢→協(xié)助躺好，蓋蓋被→整理床單位（下車時(shí)先挪動(dòng)下肢，再移動(dòng)上半身）。 （ 3）病人準(zhǔn)備：了解 搬運(yùn)步驟及配合方法。 計(jì)劃： （ 1）用物準(zhǔn)備：平車及車上用物。 （ 2）病人的病損部位與合作程度。 評(píng)估： （ 1）病人的體重、病情與軀體活動(dòng)能力。 （ 3）病人和家屬理解操作的目的并配合。 評(píng)價(jià)： （ 1）病人感覺(jué)舒適、安全。 （ 2）注意事項(xiàng)： ①使用前，檢查輪椅性能，保持其完好。 實(shí)施： （ 1）操作步驟： 檢查輪椅性能，推至床旁→向病人解釋→輪椅椅背與床尾平齊，面向床頭→翻起腳踏板 ，閘制動(dòng)→鋪毛毯（視需要而定）→扶病人下床→護(hù)士一手固定輪椅，另一手扶病人上輪椅→病人坐好→翻下腳踏板，腳置于其上→毛毯上端向外折，圍住頸部，固定→兩袖筒固定→包好下肢、腳→整理床單元→病人無(wú)不適，松閘→推至目的地。 （ 3）病人準(zhǔn)備：病人了解輪椅運(yùn)送的方法和目的，能夠主動(dòng)配合操作。 計(jì)劃： （ 1）用物準(zhǔn)備：輪椅，根據(jù)季節(jié)備毛毯、別針、軟枕。 （ 2）病人損傷的部位和合作程度。 （ 2）幫助病人活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)和體力恢復(fù)。 （ 2）操作輕穩(wěn)、節(jié)力、安全，無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。 ⑤ 翻身時(shí)注意保護(hù)病人安全。 ③有管道時(shí)注意 安置，保持通暢。 （ 2）注意事項(xiàng)： ①翻身時(shí)不可拖拉，兩人操作時(shí)注意協(xié)調(diào)配合，注意節(jié)力。 ②協(xié)助病人移向床頭法 一 人協(xié)助法：放平床頭支架（根據(jù)病情）→枕頭橫立床頭→病人仰臥屈膝→護(hù)士一手臂伸入病人肩下→另一手臂托住病人臀部→病人雙手握住床頭欄桿，雙腳蹬床面→護(hù)士助力使病人上移 9 →放回枕頭→支起床頭支架→整理床鋪。 實(shí)施： （ 1）操作步驟： ①協(xié)助病人翻身側(cè)臥法 一人協(xié)助法：助病人仰臥→病人雙手放于腹部→雙腿屈膝→將病人移向床邊（護(hù)士同側(cè)）→護(hù)士一手扶肩、一手扶膝→輕推病人翻向?qū)?cè)側(cè)臥→整理病人衣服→在背部、膝下墊軟枕→整理床鋪。