【正文】 C4一針法阻滯。 區(qū)域阻滯 53 神經(jīng)阻滯 nerve block （一） 頸神經(jīng)叢阻滯 由 C14脊神經(jīng)前支組成。 局部浸潤麻醉 52 區(qū)域阻滯 field block ?定義 : 圍繞手術(shù)區(qū)，在其四周和底部注射局麻藥，以阻滯進(jìn)入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢，稱為區(qū)域阻滯麻醉。 注藥前必須抽吸，注藥不得超過極限量。 注意事項(xiàng) ： 逐層浸潤，肌膜、腹膜下、骨膜處藥量大，肌肉藥量少。 眼部表面麻醉 口腔表面麻醉 和利多卡因 51 局部浸潤麻醉： local infiltration anesthesia 定義 ： 沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，阻滯組織中的神經(jīng)末梢。 49 （五）、常用局麻藥 局麻藥 酯類 酰胺類 普魯卡因 丁卡因 利多卡因 布比卡因 羅派卡因 作用強(qiáng)度 弱 強(qiáng) 中 強(qiáng) 強(qiáng) 毒性 低 中 中 強(qiáng) 低于布比 常用于 局部浸潤 表麻、神經(jīng)阻滯 各種局麻 硬膜外、腰麻 硬膜外 常用濃度 % % 12% % % 作用時(shí)間 45min 120180min 60120min 57h 12h 表面麻醉 無 無 無 一次最大劑量(mg) 1000 75 400 200 200 50 二、局麻方法 表面麻醉 ： topical anesthesia， 將滲透作用強(qiáng)的局麻藥與局部粘膜接觸，使其透過粘膜而阻滯淺表神經(jīng)末梢所產(chǎn)生的無痛狀態(tài)，稱之為表面麻醉。 ，應(yīng)立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇。 1mg/kg，但必須行氣管插管，人工呼吸。 ，靜脈注射安定 510mg。 48 （四）、局麻藥的不良反應(yīng) 毒性反應(yīng) ： 常見原因 ： ①愈量，②誤入血管，③注入血管豐富部位， ④高敏反應(yīng) （ hypersusceptibility). 中毒表現(xiàn) ： CNS和心血管系統(tǒng)，先興奮后抑制，以抑制為主。 代謝 ：酯類經(jīng)血漿假性膽堿酯酶水解，酰胺類被肝線粒體酶水解。 47 （三）、吸收、分布及代謝 吸收 ：與藥物劑量、注藥部位、局麻藥性能及血管收縮藥有關(guān)。羅派略低于布比。 B、脂溶性：脂溶性逾高，麻醉效能愈強(qiáng)。 B、酰胺類：利多卡因、布比卡因、羅派卡 因，不易過敏。 ? （ 7）心律失常 (arrhythmia) ? （ 8）高熱、驚厥和抽搐 (fever, convulsion) 44 第四節(jié) 局部麻醉 Local Anesthesia 局部麻醉 也稱部位麻醉，是指在病人神志清醒的狀態(tài)下，局麻藥應(yīng)用于身體局部，使機(jī)體某一部分的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能暫時(shí)被阻斷，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)保留完整或同時(shí)有程度不等的被阻滯狀態(tài)。 43 （四）全麻并發(fā)癥及處理 ? （ 3）通氣不足 (hypoventilation) ? （ 4）低氧血癥 (hypoxemia)：吸空氣時(shí) SpO290％， PaO260mmHg或吸純氧時(shí) PaO290mmHg. ? （ 5）低血壓 (hypotension)： 麻醉期間收縮壓下降超過基礎(chǔ)值的30% 或絕對(duì)值低于 80mmHg者。 喉痙攣可加壓給氧，仍不緩解者行環(huán)甲膜穿刺和氣管插管。絕對(duì)避免 41 ? 臨床麻醉深度應(yīng)綜合判斷： 血壓、心率變化、汗腺和淚腺分泌情況、 吞咽反射、體動(dòng)等 ? 麻醉深度監(jiān)測： BIS (bispectral index)： AEP (auditory evoked potential). 100－ 60清醒； 60－ 40意識(shí)逐漸消失； 40－ 30適宜的麻醉深度； 30以下較深麻醉 （三） 麻醉深度的判斷 通用臨床麻醉深度判斷標(biāo)準(zhǔn) 麻醉分期 呼吸 循環(huán) 眼征 其它 淺麻醉期 不規(guī)則 嗆咳 氣道阻力 ↑ 喉痙攣 血壓 ↑ 心率 ↑ 睫毛反射 （ ） 眼球運(yùn)動(dòng) （ +） 眼瞼反射 （ +） 流淚 吞咽反射（ +） 出汗 分泌物 ↑ 刺激時(shí)體動(dòng) 手術(shù)麻醉期 規(guī)律 氣道阻力 ↓ 血壓稍低但穩(wěn)定，手術(shù)刺激無改變 眼瞼反射（ ） 眼球固定中央 刺激時(shí)無體動(dòng)，粘膜分泌物消失 深麻醉期 膈肌呼吸 ↑ 血壓 ↓ 對(duì)光反射（ ） 瞳孔散大 42 （四）全麻并發(fā)癥及處理 ? （ 1）反流誤吸 (countercurrent。 ? 第三期（手術(shù)麻醉期）：皮層下中樞受抑制（ 4級(jí)）。 ? 第二期（興奮期）：大腦皮層受抑制，皮層下中樞失去 控制。 38 （二）全麻的維持 ? 目的 ：合理使用麻醉藥物，維持一定的麻醉深度，保證病人生命安全，滿足手術(shù)需要。整個(gè)誘導(dǎo)過程中不準(zhǔn)擠壓呼吸囊。 34 （六）氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥 ? 損傷： 牙齒、粘膜損傷 ? 淺麻醉下的心血管反應(yīng) ? 氣管導(dǎo)管本身引起的并發(fā)癥 ? 氣管導(dǎo)管插入過深、過淺引起的并發(fā)癥 ? 最嚴(yán)重的并發(fā)癥： 誤入食管 35 四、全身麻醉的實(shí)施 全麻四要素 ?鎮(zhèn)靜 ?鎮(zhèn)痛 ?肌松 ?拮抗應(yīng)激反應(yīng) 36 （一）全身麻醉的誘導(dǎo) ： 開放點(diǎn)滴； 面罩吸入法 : 濃度漸增法、 高濃度吸入法； 一口氣法。 ? 導(dǎo)管呼氣時(shí)可見白霧。 （四）、 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 27 二、麻醉機(jī)的基本結(jié)構(gòu)和應(yīng)用 ? 氣源 ? 揮發(fā)罐 ? 呼吸環(huán)路系統(tǒng) 開放式 半開放式或半緊閉式 緊閉式 ? 麻醉呼吸器 28 三、氣管插管術(shù) (intubation) 適應(yīng)癥： ? 保持呼吸道通暢 ? 人工或機(jī)械通氣 ? 吸入麻醉 ? 呼吸驟停的搶救 29 （一）、經(jīng)口腔眀視插管：示意圖 30 （一）、經(jīng)口腔眀視插管：模型練習(xí) （一）經(jīng)口腔眀視插管：實(shí)際操作 30 （二）經(jīng)鼻腔盲探插管 ? 注意事項(xiàng)： 收縮鼻腔粘膜血管 作鼻腔表面麻醉 保留自主呼吸： 據(jù)呼出氣流判斷導(dǎo)管口位置。 注意 ：減慢心率、肌肉僵硬、與劑量相關(guān)的呼吸抑制。 1mg/kg肌內(nèi)注射。 510mg皮下或肌內(nèi)注射。哮喘、過敏者慎用。 ? 吸入麻醉藥可增強(qiáng)肌松作用，低溫使其作用延長。 常用靜脈麻醉藥的比較 硫噴妥鈉 氯胺酮 普魯泊福 (異丙酚、丙泊酚) 依托咪酯 CNS 催眠 抑制輕，鎮(zhèn)痛強(qiáng) 催眠，無鎮(zhèn)痛 催眠 循環(huán)系統(tǒng) 心肌抑制 (++)血管擴(kuò)張 抑制 (+)BP↑ ,心率 ↑ ,血管阻力 ↑ 抑制(+++),BP↓ ,HR↓ ,血管擴(kuò)張 抑制 (+),輕度擴(kuò)張 呼吸系統(tǒng) 抑制，痙攣 抑制 → 暫停，解痙 抑制 → 暫停 無抑制 臨床應(yīng)用 誘導(dǎo) 誘導(dǎo)，維持，基礎(chǔ)麻醉 誘導(dǎo)，維持，短小手術(shù) 誘導(dǎo) 用量 (mg/kg) 46(iv) 12(iv)， 510(im) 1． 52(iv) 0． 30． 4(iv) 起效時(shí)間 1 min 3060s， 58min 3040s 30s 維持時(shí)間 1520min 1015min 45min 35min 副作用 喉痙攣強(qiáng)堿性 顱壓、眼壓 ↑ 幻覺，惡夢 循環(huán)、呼吸抑制強(qiáng)，局部刺激 肌震顫 (43％ )，抑制皮質(zhì)功能 清除率(ml/) 1618 3060 1020 清除半衰期 (h) 12 25 （三）、肌肉松弛藥 （ 1）去極化肌松藥 特點(diǎn) ： ； ，有肌纖維成串收縮，是肌纖維不協(xié)調(diào)收縮的結(jié)果；