【正文】 注藥前必須抽吸，注藥不得超過極限量。 感染及腫瘤部位不宜用局部浸潤麻醉。 局部浸潤麻醉 52 區(qū)域阻滯 field block ?定義 : 圍繞手術區(qū)，在其四周和底部注射局麻藥，以阻滯進入手術區(qū)的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢，稱為區(qū)域阻滯麻醉。 ?主要優(yōu)點 ： 避免穿刺病理組織，適合門診小手術。 區(qū)域阻滯 53 神經(jīng)阻滯 nerve block （一） 頸神經(jīng)叢阻滯 由 C14脊神經(jīng)前支組成。 頸淺叢： 胸鎖乳突肌后緣中點進針至皮下。 頸深叢： C4一針法阻滯。 54 頸神經(jīng)叢阻滯并發(fā)癥 （ 1） 高位硬膜外阻滯或全脊麻 （ 2） 局麻藥毒性反應 （ 3） 膈神經(jīng)阻滯 （ 4） 喉返神經(jīng)阻滯 （ 5） Horner’ s syndrome: 頸交感神經(jīng)阻滯后出現(xiàn)同側眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、眼結膜充血、鼻塞、面微紅無汗等癥狀，短期內可自行緩解。 （ 6） 椎動脈刺傷后出血，血腫形成。 55 （二）臂神經(jīng)叢阻滯 brachial plexus block ? 臂神經(jīng)叢 主要由 C58及 T1脊神經(jīng)前支組成，可有 C4及T2脊神經(jīng)前支分出的小支參與。 56 臂叢阻滯入路 ? 肌間溝法 ? 鎖骨上法 ? 腋路法 57 ? （三） 肋間神經(jīng)阻滯 ： 阻滯點在肋骨角或腋后線處進行。 （四） 指（趾）神經(jīng)阻滯 在指根部或掌骨間進行。 58 90 根據(jù)注藥部位的不同分為： ? 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（ subarachnoid block） ? 硬膜外腔阻滯 (epidural block) ? 腰－硬聯(lián)合麻醉 (bined spinalepidural block) 第五節(jié)、椎管內麻醉 59 一、椎管內解剖 ? 脊柱和椎體：脊椎由位于前方的椎體和后方的椎弓組成，中間為椎孔，所有椎孔連接成椎管。有 四個生理彎曲。 60 椎體解剖圖 61 脊髓 三層被膜 軟膜（ piamater） 蛛網(wǎng)膜（ arachnoid mater） 硬膜（ dural mater） 三條韌帶 (Ligaments) 脊上韌帶、脊間韌帶、 黃韌帶 62 骶管：是硬膜外腔的一部分 脊神經(jīng)， 31對： C T1 L S Co1 注意 ：！ ? 穿刺層次： 穿刺針經(jīng)過皮膚，皮下組織、棘上韌帶棘間韌帶、黃韌帶，即進入椎管內的硬膜外腔。如果經(jīng)過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，即進入蛛網(wǎng)膜下腔。 ? 脊髓下端成人終止于 L1錐體下緣或 L2上緣兒童位置較低，新生兒在 L3下緣。 63 二、椎管內麻醉機制及生理 ?腦脊液量 ： 成人 120150ml， 6070ml于腦室， 3540ml于顱內蛛網(wǎng)膜下腔， 2535ml于脊椎蛛網(wǎng)膜下腔。 ?，比重 。平臥腦脊液壓 10cmH2O，側臥717cmH2O，坐位 2030cmH2O。 （二）麻醉機理 ? 腰麻機理 ： 直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面 ? 硬膜外麻醉機理 ： 椎旁阻滯 經(jīng)蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯脊神經(jīng)根、 “ 延遲 ” 的脊麻。 （三）麻醉平面 脊 神 經(jīng) 的 體 表 分 布 （四）椎管內麻醉對生理的影響 ： 取決于阻滯平面的高度，尤其運動神經(jīng)被阻滯的范圍。但只要膈神經(jīng)（ C35)未被阻滯，仍能保持基本肺通氣量。 靜脈心靜脈心臟反射臟反射交感神經(jīng)交感神經(jīng)阻滯阻滯小動脈小動脈擴張擴張組織灌流組織灌流量增多量增多小靜脈小靜脈擴張擴張周圍血管周圍血管阻力下降阻力下降心率減慢心率減慢心排出量心排出量下降下降低血壓低血壓回心血回心血量減少量減少右心房右心房壓下降壓下降脊麻對循環(huán)的影響脊麻對循環(huán)的影響心心臟臟作作功功下下降降冠狀動脈灌冠狀動脈灌流量下降流量下降： ? 迷走神經(jīng)功能亢進，胃腸蠕動增加，發(fā)生惡心嘔吐。 ? 肝腎功能可無明顯影響。 ? 骶神經(jīng)被阻滯易發(fā)生尿潴留。 三、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 定義 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 系把局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔，使脊神經(jīng)根、背根神經(jīng)節(jié)及脊髓表面部分產生不同程度的阻滯，簡稱脊麻。 常用局麻藥 Procaine Teracaine Bupivacaine 成人劑量（ mg) 最高限量（ mg) 100～ 150 180 10 15 8 ～ 12 20 常用濃度 (%) 5 ～ 起效時間 (min) 1～ 5 5 ～ 10 5 ～ 10 平面固定時間 (min) 5 20 15 維持時間 (min) 45 ～ 90 120 ～ 180 120 ～ 150 配制方法 腦脊液或 5%葡萄糖 ＋普魯卡因 150mg＋ %腎上腺素 腦脊液 1ml＋丁卡因 10mg＋ 10%葡萄糖 1ml＋ 3%麻黃素 1ml (1； 1：1） 局麻藥阻滯順序 ?血管舒縮神經(jīng)纖維－寒冷刺激－溫感消失－慢痛－快痛－觸覺消失－運動麻痹－壓力感覺消失－本體感覺消失。 ?消退順序與阻滯順序相反。 ?交感神經(jīng) 阻滯平面比 感覺 消失平面 高 24節(jié)段， 感覺 消失平面比 運動神經(jīng) 阻滯平面 高 14節(jié)段。 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的臨床應用 A、 適應證 下腹部手術：闌尾、疝氣；肛門及會陰部手術；盆腔手術：婦產、泌尿；下肢手術。 B、 禁忌證 不能合作者；嚴重低血容量者；凝血功能障礙者；穿刺部位有感染者；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。顾杓凹股窠?jīng)根病變、顱內高壓）；脊髓外傷或有嚴重腰背痛病史。腹內壓明顯增高者。 麻醉平面的調節(jié) ? 穿刺間隙 ? 病人體位 ? 注藥速度 ? 藥物比重 并發(fā)癥 ? 術中并發(fā)癥 ： 1）血壓下降、心率減慢。 血壓下降先快速靜脈輸液 200— 300ml，以擴充血容量。如無效，靜脈注射麻黃素 15mg,或肌注麻黃堿 30mg。遇心動過緩可靜脈注射阿托品 。 2）呼吸抑制 由麻醉平面過高、低血壓、全脊髓麻醉等因素造成。癥狀為胸悶氣短、咳嗽無力、說話費力、如全脊麻則呼吸停止。可吸氧、面罩下給氧輔助呼吸，氣管內插管人工呼吸。 并發(fā)癥 3）惡心嘔吐 嘔吐中樞、 、 、 處理： 針對原因采取治療措施。 ? 術后并發(fā)癥 : 1)頭痛 :主要由于低顱壓引起。平臥對癥處理。 2) 尿潴留 :針刺穴位、熱敷膀胱區(qū)、卡巴膽堿或導尿。 3).化膿性腦脊膜炎： 加強無菌操作可預防 4).腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥： ： 給予維生素 B，并采取對癥處理。 ： 嚴格的無菌操作和藥物的正確使用可避免。 ： 腰麻的適應癥和禁忌癥 適應癥 23h以內的下腹部、盆腔、 下肢和肛門會陰部手術。 禁忌癥 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患 休克 穿刺部位或附近有皮膚感染 敗血癥 脊柱畸形、外傷或結核 急性心衰或冠心病發(fā)作 小兒、精神病患者除非先基礎 麻醉，一般不用腰麻。 四、硬膜外麻醉 Epidural Anesthesia ? 定義 ： 將局麻藥注入硬膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根部，使其支配的區(qū)域產生暫時性麻痹，稱為硬膜外阻滯 （