【正文】 一）、硬膜外穿刺術(shù)： 穿刺針經(jīng)過皮膚、皮下組織、棘上韌 帶、棘間韌帶、黃韌帶到達(dá)硬膜外腔。 有直入法、側(cè)入法。 方法：單次法、連續(xù)法 手術(shù)部位 手術(shù)名稱 穿刺間隙（插管方向） 頸部 甲狀腺、頸淋巴系手術(shù) C 5～ 6或 L 6～ 7(向頭） 上肢 雙側(cè)手、斷肢再植 C 7 (向頭） 胸壁 乳房手術(shù) L4～ 5 (向頭） 上腹部 胃、膽道、脾、肝、胰等手術(shù) T 8～ 9 (向頭） 中腹部 小腸手術(shù) T 9～ 10(向頭） 腰部 腎、腎上腺、輸尿管上段手術(shù) T 10～ 11(向頭） 下腹部 闌尾手術(shù) T 11～ 12(向頭） 盆腔 子宮、直腸手術(shù) T12L1,L 4～ 5,雙管法 腹股溝區(qū) 腹股溝疝、髖關(guān)節(jié)手術(shù) L1 ～ 2 (向頭） 下肢 大腿手術(shù) 小腿手術(shù) L2～ 3(向頭） L3～ 4(向頭） 會陰 肛門、會陰部手術(shù) L3～ 4(向尾）或低管阻滯 （ 二）、 常用的局麻藥和注藥方法： 常用局麻藥： Lidocaine Tetracaine Bupivacaine 常用濃度 （ %） %～ 2% % ～% % ～% 最大限量 （ mg) 400 60 150 起效時間 (min) 5 ～ 8 10 ～ 20 7 ～ 10 維持時間 (h) 1 ～ ～ 2 ～ 5 （三）麻醉平面的調(diào)節(jié) ? 容量和濃度 ： 質(zhì)與量的關(guān)系 ? 注藥速度： 不可靠 ? 體位： 關(guān)系不大 ? 身高： 視情況而定 ? 年齡： 20歲前藥量與年齡成正相關(guān)，之 后成負(fù)相關(guān) ? 妊娠： 硬膜外間隙有效容積減少 ? 動脈硬化： 易引起廣泛阻滯 （四）、硬膜外阻滯的臨床應(yīng)用 ? 適應(yīng)證和禁忌證 適應(yīng)癥： 最常用于橫膈以下的各種腹部、盆腔、腰部和下肢的各種手術(shù)。不受手術(shù)時間限制。也可用于頸部、胸壁和上肢的手術(shù)，但麻醉操作和管理技術(shù)復(fù)雜，采用時要慎重。 禁忌癥： 基本同腰麻。凡穿刺點皮膚感染，凝血機(jī)制障礙，休克，脊柱結(jié)核或嚴(yán)重畸形，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患應(yīng)為禁忌。老年、妊娠、貧血、高血壓、心臟病、低血容量等病人應(yīng)非常謹(jǐn)慎，使用時減少用藥量，加強(qiáng)病人管理。 ? 常用局麻藥 利多卡因： 12%，最大量 400mg 丁卡因： %，最大量 60mg。 布比卡因： %，最大量 200mg。 羅派卡因： %，最大量 200mg。 （五）、應(yīng)用局麻藥的注意事項 ? 加用腎上腺素問題 ? 濃度選擇 ? 局麻藥混用問題：短效與長效混合 ? 注藥方法：試驗劑量 35ml、追加劑量為首劑的 1/31/2 （六）、硬膜外穿刺術(shù) ? 體位與穿刺點的選擇 五、硬膜外穿刺術(shù) ? 穿刺術(shù)： A、直入法 B、側(cè)入法 ? 硬膜外間隙的確定 ： 阻力突然消失 負(fù)壓現(xiàn)象：頸胸段明顯 試探性置管 ? 硬膜外置管方法： 調(diào)整斜口方向、確定置入長度、困難 置管的處理 ? 置管注意事項 ：操作輕柔、退管及回血處理 （六）、阻滯平面的調(diào)節(jié) ? 導(dǎo)管位置和方向 ? 藥量及注藥速度 ? 體位 ? 病人情況：年齡、妊娠、病理因素等 七、硬膜外阻滯失敗 ? 阻滯范圍達(dá)不到手術(shù)要求： 穿刺點選擇不當(dāng)、硬膜外間隙分隔粘連等 ? 阻滯不全： 容量和濃度不足，導(dǎo)管進(jìn)入椎間孔，導(dǎo)管偏離預(yù)期方向 ? 完全無效： 導(dǎo)管脫出或誤入靜脈，打折或阻塞，硬膜外穿刺判斷錯誤 四、硬膜外阻滯并發(fā)癥 ： 1).全脊髓麻醉： 原因：硬膜外阻滯所用的麻醉藥全部或大部注 入蛛網(wǎng)膜下腔引起全脊椎麻醉。 處理：應(yīng)立即行人工呼吸，迅速氣管插管后人 工通氣。如血壓下降顯著可靜注血管收 縮藥以升高血壓。 四、硬膜外阻滯并發(fā)癥 2） .局麻藥毒性反應(yīng)：見局麻藥有關(guān)章節(jié)。 3).血壓下降： 原因：主要因交感神經(jīng)傳出纖維被 阻滯引起阻力血管和容量血管擴(kuò)張。 處理：同腰麻。 4).呼吸抑制：與阻滯平面和局麻藥濃度有關(guān)。 5).惡心嘔吐：與腰麻同。 四、硬膜外阻滯并發(fā)癥 1）神經(jīng)損傷：采取對癥治療，數(shù)周或數(shù)月自愈，預(yù)后較好。 2)硬膜外血腫：硬膜外腔內(nèi)有豐富的血管叢，穿刺和置 管時難免損傷出血，如病人凝血機(jī)制障礙或抗凝治療中，可形成血腫造成截癱。應(yīng)及時診斷，行椎板切開減壓術(shù)，清除血腫。手術(shù)應(yīng)爭取在 8小時內(nèi)進(jìn)行，如超過 24小時則一般很難恢復(fù)。 四、硬膜外阻滯并發(fā)癥 3）脊髓前動脈綜合癥：病人原有動脈硬化，血管腔狹窄、局麻藥中腎上腺素濃度過高及麻醉期間長時間低血壓引起。 4）脊髓前動脈綜合癥：病人原有動脈硬化，血管腔狹窄、局麻藥中腎上腺素濃度過高及麻醉期間長時間低血壓引起。 5).導(dǎo)管拔出困難或折斷。 六、骶管阻滯 ? 經(jīng)骶裂孔穿刺，注局麻藥于骶管腔以阻滯骶脊神經(jīng)，適應(yīng)于直腸、肛管及會陰部手術(shù)，也用于學(xué)齡前兒童的腹部手術(shù)。 ? 穿刺點：先觸及骶裂空，在孔的兩旁可觸及蠶豆大小的骨質(zhì)隆起，即為骶角，兩骶角連線的中點即為穿刺點。 七、腰硬聯(lián)合阻滯麻醉 ? 一點法 : 應(yīng)用聯(lián)合穿刺針，經(jīng) L23間隙穿刺 第六節(jié) ?麻醉期間和麻醉恢復(fù) 期的監(jiān)測和管理 一）、麻醉期間的監(jiān)測和管理 ? 呼吸功能的監(jiān)測： 插管病人要維持 PaO PaCO PH 非插管病人觀察病人的呼吸類型、幅度、頻率以判斷有無呼吸道梗阻、缺氧及 CO2蓄積 ? 循環(huán)功能的監(jiān)測： 血壓、脈搏、 CVP、尿量 ? 全身情況： 神志和表情、體溫等 二）、麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測和管理 ? 常規(guī)監(jiān)測 ? 保持呼吸道通暢 ? 維持循環(huán)的穩(wěn)定 ? 清醒延遲的處理 ? 惡心嘔吐的預(yù)防和處理 第七節(jié) 控制性降壓和全身低溫 一、控制性降壓 (controlled hypotension) ? 定義：指用藥物或麻醉技術(shù)使動脈血壓降低并控制在一定水平，以利于手術(shù)操作、減少出血的方法 ? 基本原則：保證組織灌注，滿足基本代謝需要；控制MAP在 5065mmHg，或降低基礎(chǔ)壓的 30％ ? 方法：吸入降壓；血管擴(kuò)張藥：硝普納、硝酸甘油、ATP 適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥 ? 適應(yīng)證： 心血管手術(shù)、顱腦血管手術(shù)、顯微外科手術(shù)、麻醉期間防止血壓過度升高等 ? 禁忌證： 嚴(yán)重器質(zhì)性病變、貧血、休克等 ? 并發(fā)癥： 蘇醒延遲、反應(yīng)性出血、術(shù)后視覺模糊、急性腎功衰、血栓形成等 二、全身低溫 （ hypothermia） ? 將體溫降到一定程度，降低機(jī)體代謝或延緩細(xì)胞活動，以適應(yīng)治療和手術(shù)的需要。 ? 程度分級 淺低溫： 36～ 34 ℃ 中低溫： 34～ 26 ℃ 深低溫： 26 ℃ 以下 低溫對生理的影響 體溫（ ℃ ） 37 32 32～ 28 28～ 20 20～ 15 循環(huán)中斷安全時限（ min） 3 3～ 4～ 10～ 40～ 60 代謝率（％） 100 80 80～ 60 60～ 25 25～ 15 低溫的適應(yīng)證和方法 ? 適應(yīng)證 ： 淺低溫： 腦復(fù)蘇及神經(jīng)外科手術(shù) 中低溫： 短小心臟手術(shù)或大血管手術(shù)需阻斷動脈干時 深低溫： 需體外循環(huán)的復(fù)雜心內(nèi)手術(shù) ? 常用方法 ： 淺中低溫可采用體表降溫：冰袋、水浴、變溫毯 深低溫在全麻下應(yīng)用體外循環(huán)降溫 CLASS OVE