【正文】 ? 穿刺點：先觸及骶裂空，在孔的兩旁可觸及蠶豆大小的骨質隆起，即為骶角，兩骶角連線的中點即為穿刺點。 四、硬膜外阻滯并發(fā)癥 3）脊髓前動脈綜合癥：病人原有動脈硬化，血管腔狹窄、局麻藥中腎上腺素濃度過高及麻醉期間長時間低血壓引起。 四、硬膜外阻滯并發(fā)癥 1）神經損傷：采取對癥治療，數(shù)周或數(shù)月自愈，預后較好。 3).血壓下降： 原因：主要因交感神經傳出纖維被 阻滯引起阻力血管和容量血管擴張。 （五）、應用局麻藥的注意事項 ? 加用腎上腺素問題 ? 濃度選擇 ? 局麻藥混用問題：短效與長效混合 ? 注藥方法：試驗劑量 35ml、追加劑量為首劑的 1/31/2 （六）、硬膜外穿刺術 ? 體位與穿刺點的選擇 五、硬膜外穿刺術 ? 穿刺術： A、直入法 B、側入法 ? 硬膜外間隙的確定 ： 阻力突然消失 負壓現(xiàn)象：頸胸段明顯 試探性置管 ? 硬膜外置管方法： 調整斜口方向、確定置入長度、困難 置管的處理 ? 置管注意事項 ：操作輕柔、退管及回血處理 （六）、阻滯平面的調節(jié) ? 導管位置和方向 ? 藥量及注藥速度 ? 體位 ? 病人情況：年齡、妊娠、病理因素等 七、硬膜外阻滯失敗 ? 阻滯范圍達不到手術要求： 穿刺點選擇不當、硬膜外間隙分隔粘連等 ? 阻滯不全： 容量和濃度不足，導管進入椎間孔，導管偏離預期方向 ? 完全無效： 導管脫出或誤入靜脈，打折或阻塞，硬膜外穿刺判斷錯誤 四、硬膜外阻滯并發(fā)癥 ： 1).全脊髓麻醉： 原因：硬膜外阻滯所用的麻醉藥全部或大部注 入蛛網(wǎng)膜下腔引起全脊椎麻醉。老年、妊娠、貧血、高血壓、心臟病、低血容量等病人應非常謹慎，使用時減少用藥量，加強病人管理。不受手術時間限制。 禁忌癥 中樞神經系統(tǒng)疾患 休克 穿刺部位或附近有皮膚感染 敗血癥 脊柱畸形、外傷或結核 急性心衰或冠心病發(fā)作 小兒、精神病患者除非先基礎 麻醉，一般不用腰麻。 2) 尿潴留 :針刺穴位、熱敷膀胱區(qū)、卡巴膽堿或導尿?？晌?、面罩下給氧輔助呼吸，氣管內插管人工呼吸。如無效，靜脈注射麻黃素 15mg,或肌注麻黃堿 30mg。 B、 禁忌證 不能合作者；嚴重低血容量者；凝血功能障礙者；穿刺部位有感染者；中樞神經系統(tǒng)疾?。顾杓凹股窠浉∽?、顱內高壓）；脊髓外傷或有嚴重腰背痛病史。 常用局麻藥 Procaine Teracaine Bupivacaine 成人劑量（ mg) 最高限量（ mg) 100～ 150 180 10 15 8 ～ 12 20 常用濃度 (%) 5 ～ 起效時間 (min) 1～ 5 5 ～ 10 5 ～ 10 平面固定時間 (min) 5 20 15 維持時間 (min) 45 ～ 90 120 ～ 180 120 ～ 150 配制方法 腦脊液或 5%葡萄糖 ＋普魯卡因 150mg＋ %腎上腺素 腦脊液 1ml＋丁卡因 10mg＋ 10%葡萄糖 1ml＋ 3%麻黃素 1ml (1； 1：1） 局麻藥阻滯順序 ?血管舒縮神經纖維－寒冷刺激－溫感消失－慢痛－快痛－觸覺消失－運動麻痹－壓力感覺消失－本體感覺消失。 靜脈心靜脈心臟反射臟反射交感神經交感神經阻滯阻滯小動脈小動脈擴張擴張組織灌流組織灌流量增多量增多小靜脈小靜脈擴張擴張周圍血管周圍血管阻力下降阻力下降心率減慢心率減慢心排出量心排出量下降下降低血壓低血壓回心血回心血量減少量減少右心房右心房壓下降壓下降脊麻對循環(huán)的影響脊麻對循環(huán)的影響心心臟臟作作功功下下降降冠狀動脈灌冠狀動脈灌流量下降流量下降： ? 迷走神經功能亢進，胃腸蠕動增加，發(fā)生惡心嘔吐。平臥腦脊液壓 10cmH2O，側臥717cmH2O，坐位 2030cmH2O。如果經過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，即進入蛛網(wǎng)膜下腔。 （四） 指（趾）神經阻滯 在指根部或掌骨間進行。 54 頸神經叢阻滯并發(fā)癥 （ 1） 高位硬膜外阻滯或全脊麻 （ 2） 局麻藥毒性反應 （ 3） 膈神經阻滯 （ 4） 喉返神經阻滯 （ 5） Horner’ s syndrome: 頸交感神經阻滯后出現(xiàn)同側眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、眼結膜充血、鼻塞、面微紅無汗等癥狀，短期內可自行緩解。 ?主要優(yōu)點 ： 避免穿刺病理組織，適合門診小手術。 改變穿刺針方向時，應退針至皮下。 常用于下列手術： 眼科手術 鼻腔手術 咽喉、氣管及支氣管表面麻醉 環(huán)甲膜穿刺 尿道檢查。 ，心率慢可靜注阿托品。 預防： ，減緩吸收 ，提高毒性反應的閾 值 治療 ，吸氧。 分布 ：肺、心、腦、腎，再分布到肌肉、脂肪和皮膚，布比和羅哌蛋白結合率高不易通過胎盤。 布比和丁卡因脂溶性高，利多中等，普魯卡因最低。 45 一、局麻藥藥理 ? （一）、局麻藥分類： A、酯類：普魯卡因、丁卡因，易過敏。 ? 下呼吸道梗阻 處理： 檢查導管，清理、調整導管；如為支氣管痙攣，則應加深麻醉，給于擴張支氣管藥物和抗過敏藥。 ? 第四期（延髓麻醉期）：深麻醉期，循環(huán)嚴重抑制。 ? 維持方法： ? 全憑靜脈麻醉 （ total intravenous anesthesia, TIVA) ? 吸入麻醉維持 ? 靜吸復合麻醉維持 39 全麻維持期間應注意的問題 ? 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥的合理選擇 ? 密切配合手術進程 ? 加強氣道管理 ? 防止蘇醒延遲 ? 及時處理術中可能出現(xiàn)的問題 40 （三） 麻醉深度的判斷 ? 乙醚麻醉深度分期： ? 第一期（鎮(zhèn)痛期）：從誘導開始到意識消失。 37 （一） 全身麻醉的誘導 ： ? 什么是經典的快速誘導？ ? 藥物： 硫噴妥鈉＋司可林 ? 具體步驟 ：靜推硫噴妥鈉，病人意識消失之后按壓環(huán)狀軟骨以壓閉食道入口，立即靜推司可林，肌顫消失后即插管，套囊充氣，再給予其它靜脈麻醉藥，機控呼吸。 31 （三）口鼻結合的氣管插管法 32 （四）纖支鏡氣管插管法 33 （五）判斷導管在氣管內的方法 ? 按壓胸部導管口有氣流 ? 人工通氣時，雙側胸廓起伏對稱，聽診雙肺呼吸音清晰。 ? 芬太尼 (fentanyl): 其獨特的優(yōu)點：鎮(zhèn)痛作用強、應用廣，可大劑量用于心臟手術（ 1050μg/kg）。 26 ? 嗎啡（ morphine): 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；呼吸抑制、欣快感。 ? 嚴重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內高壓者禁用司可林。 靜脈注射誘導劑量 2mg/kg，達麻醉時的血藥濃度為25μg /ml，血藥濃度在 /ml以下轉為蘇醒。常主張小劑量，特別注意對呼吸的影響。 副作用：肌陣攣； 抑制腎上腺皮質功能 22 ? 咪達唑侖 (midazolam): 唯一的水溶性苯二氮卓類藥物，起效快，半衰期短。 分離麻醉 靜脈 12mg/kg, 肌注 58mg/kg。 麻醉誘導 :（ 5mg/kg） 麻醉維持：每次 50100mg、少用。 ? 七氟醚 ：血 /氣分配系數(shù)小，氣味香適合于 小兒誘導 ，但化學性質不穩(wěn)定，遇鹼石灰易分解，價格昂貴。 ? 衡量藥物的毒性涉及到其代謝率