【正文】 七、腰硬聯(lián)合阻滯麻醉 ? 一點法 : 應用聯(lián)合穿刺針，經(jīng) L23間隙穿刺 第六節(jié) ?麻醉期間和麻醉恢復 期的監(jiān)測和管理 一）、麻醉期間的監(jiān)測和管理 ? 呼吸功能的監(jiān)測： 插管病人要維持 PaO PaCO PH 非插管病人觀察病人的呼吸類型、幅度、頻率以判斷有無呼吸道梗阻、缺氧及 CO2蓄積 ? 循環(huán)功能的監(jiān)測： 血壓、脈搏、 CVP、尿量 ? 全身情況： 神志和表情、體溫等 二）、麻醉恢復期的監(jiān)測和管理 ? 常規(guī)監(jiān)測 ? 保持呼吸道通暢 ? 維持循環(huán)的穩(wěn)定 ? 清醒延遲的處理 ? 惡心嘔吐的預防和處理 第七節(jié) 控制性降壓和全身低溫 一、控制性降壓 (controlled hypotension) ? 定義：指用藥物或麻醉技術使動脈血壓降低并控制在一定水平，以利于手術操作、減少出血的方法 ? 基本原則：保證組織灌注，滿足基本代謝需要；控制MAP在 5065mmHg，或降低基礎壓的 30％ ? 方法：吸入降壓；血管擴張藥：硝普納、硝酸甘油、ATP 適應證、禁忌證和并發(fā)癥 ? 適應證： 心血管手術、顱腦血管手術、顯微外科手術、麻醉期間防止血壓過度升高等 ? 禁忌證： 嚴重器質(zhì)性病變、貧血、休克等 ? 并發(fā)癥： 蘇醒延遲、反應性出血、術后視覺模糊、急性腎功衰、血栓形成等 二、全身低溫 （ hypothermia） ? 將體溫降到一定程度，降低機體代謝或延緩細胞活動，以適應治療和手術的需要。 六、骶管阻滯 ? 經(jīng)骶裂孔穿刺，注局麻藥于骶管腔以阻滯骶脊神經(jīng)，適應于直腸、肛管及會陰部手術，也用于學齡前兒童的腹部手術。 4）脊髓前動脈綜合癥：病人原有動脈硬化，血管腔狹窄、局麻藥中腎上腺素濃度過高及麻醉期間長時間低血壓引起。手術應爭取在 8小時內(nèi)進行，如超過 24小時則一般很難恢復。 2)硬膜外血腫：硬膜外腔內(nèi)有豐富的血管叢，穿刺和置 管時難免損傷出血，如病人凝血機制障礙或抗凝治療中，可形成血腫造成截癱。 5).惡心嘔吐：與腰麻同。 處理：同腰麻。 四、硬膜外阻滯并發(fā)癥 2） .局麻藥毒性反應：見局麻藥有關章節(jié)。 處理：應立即行人工呼吸，迅速氣管插管后人 工通氣。 羅派卡因： %，最大量 200mg。 ? 常用局麻藥 利多卡因： 12%，最大量 400mg 丁卡因： %，最大量 60mg。凡穿刺點皮膚感染，凝血機制障礙，休克，脊柱結(jié)核或嚴重畸形，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患應為禁忌。也可用于頸部、胸壁和上肢的手術，但麻醉操作和管理技術復雜，采用時要慎重。 方法：單次法、連續(xù)法 手術部位 手術名稱 穿刺間隙（插管方向） 頸部 甲狀腺、頸淋巴系手術 C 5～ 6或 L 6～ 7(向頭） 上肢 雙側(cè)手、斷肢再植 C 7 (向頭） 胸壁 乳房手術 L4～ 5 (向頭） 上腹部 胃、膽道、脾、肝、胰等手術 T 8～ 9 (向頭） 中腹部 小腸手術 T 9～ 10(向頭） 腰部 腎、腎上腺、輸尿管上段手術 T 10～ 11(向頭） 下腹部 闌尾手術 T 11～ 12(向頭） 盆腔 子宮、直腸手術 T12L1,L 4～ 5,雙管法 腹股溝區(qū) 腹股溝疝、髖關節(jié)手術 L1 ～ 2 (向頭） 下肢 大腿手術 小腿手術 L2～ 3(向頭） L3～ 4(向頭） 會陰 肛門、會陰部手術 L3～ 4(向尾）或低管阻滯 （ 二）、 常用的局麻藥和注藥方法： 常用局麻藥： Lidocaine Tetracaine Bupivacaine 常用濃度 （ %） %～ 2% % ～% % ～% 最大限量 （ mg) 400 60 150 起效時間 (min) 5 ～ 8 10 ～ 20 7 ～ 10 維持時間 (h) 1 ～ ～ 2 ～ 5 （三）麻醉平面的調(diào)節(jié) ? 容量和濃度 ： 質(zhì)與量的關系 ? 注藥速度： 不可靠 ? 體位： 關系不大 ? 身高： 視情況而定 ? 年齡： 20歲前藥量與年齡成正相關，之 后成負相關 ? 妊娠： 硬膜外間隙有效容積減少 ? 動脈硬化： 易引起廣泛阻滯 （四）、硬膜外阻滯的臨床應用 ? 適應證和禁忌證 適應癥： 最常用于橫膈以下的各種腹部、盆腔、腰部和下肢的各種手術。 四、硬膜外麻醉 Epidural Anesthesia ? 定義 ： 將局麻藥注入硬膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根部，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生暫時性麻痹，稱為硬膜外阻滯 （一）、硬膜外穿刺術： 穿刺針經(jīng)過皮膚、皮下組織、棘上韌 帶、棘間韌帶、黃韌帶到達硬膜外腔。 ： 腰麻的適應癥和禁忌癥 適應癥 23h以內(nèi)的下腹部、盆腔、 下肢和肛門會陰部手術。 3).化膿性腦脊膜炎： 加強無菌操作可預防 4).腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥： ： 給予維生素 B，并采取對癥處理。平臥對癥處理。 并發(fā)癥 3）惡心嘔吐 嘔吐中樞、 、 、 處理： 針對原因采取治療措施。癥狀為胸悶氣短、咳嗽無力、說話費力、如全脊麻則呼吸停止。遇心動過緩可靜脈注射阿托品 。 血壓下降先快速靜脈輸液 200— 300ml，以擴充血容量。腹內(nèi)壓明顯增高者。 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的臨床應用 A、 適應證 下腹部手術：闌尾、疝氣；肛門及會陰部手術；盆腔手術：婦產(chǎn)、泌尿；下肢手術。 ?消退順序與阻滯順序相反。 三、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 定義 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 系把局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔，使脊神經(jīng)根、背根神經(jīng)節(jié)及脊髓表面部分產(chǎn)生不同程度的阻滯，簡稱脊麻。 ? 肝腎功能可無明顯影響。但只要膈神經(jīng)（ C35)未被阻滯，仍能保持基本肺通氣量。 （二）麻醉機理 ? 腰麻機理 ： 直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面 ? 硬膜外麻醉機理 ： 椎旁阻滯 經(jīng)蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯脊神經(jīng)根、 “ 延遲 ” 的脊麻。 ?，比重 。 ? 脊髓下端成人終止于 L1錐體下緣或 L2上緣兒童位置較低，新生兒在 L3下緣。 60 椎體解剖圖 61 脊髓 三層被膜 軟膜（ piamater） 蛛網(wǎng)膜（ arachnoid mater） 硬膜（ dural mater） 三條韌帶 (Ligaments) 脊上韌帶、脊間韌帶、 黃韌帶 62 骶管：是硬膜外腔的一部分 脊神經(jīng)， 31對： C T1 L S Co1 注意 ：！ ? 穿刺層次： 穿刺針經(jīng)過皮膚，皮下組織、棘上韌帶棘間韌帶、黃韌帶，即進入椎管內(nèi)的硬膜外腔。 58 90 根據(jù)注藥部位的不同分為： ? 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（ subarachnoid block） ? 硬膜外腔阻滯 (epidural block) ? 腰－硬聯(lián)合麻醉 (bined spinalepidural block) 第五節(jié)、椎管內(nèi)麻醉 59 一、椎管內(nèi)解剖 ? 脊柱和椎體：脊椎由位于前方的椎體和后方的椎弓組成，中間為椎孔，所有椎孔連接成椎管。 56 臂叢阻滯入路 ? 肌間溝法 ? 鎖骨上法 ? 腋路法 57 ? （三） 肋間神經(jīng)阻滯 ： 阻滯點在肋骨角或腋后線處進行。 （ 6） 椎動脈刺傷后出血，血腫形成。 頸深叢：