【正文】 穿刺點感染和骶骨。 ? 鞍麻 :是蛛網(wǎng)膜外下腔阻滯的一種 ,僅阻滯骶尾神經(jīng) 。 ?是硬膜外阻滯的一種。 ?凝血機制障礙 慎用 :老年人、孕婦、心臟病、高血壓、低血容量等患者。 ?急性心力衰竭或冠心病發(fā)作 。 ?膿毒癥 。 ?休克 。 ?個體差異 :老年、動脈硬化、妊娠、失水、惡病質(zhì)麻醉范圍較廣。 硬膜外穿刺術(shù) ? 阻力消失法 ? 毛細(xì)管負(fù)壓法 ? 懸滴法 第五節(jié) 第五節(jié) 第五節(jié) 常用局麻藥和注藥方法 ?利多卡因 ?丁卡因 ?布比卡因 ?羅哌卡因 ?試驗劑量 ?追加劑量 ?初量＝試驗劑量＋追加劑量 第五節(jié) 麻醉平面的調(diào)節(jié) ? 局麻藥容積 ? 穿刺間隙 ? 導(dǎo)管方向 ? 注藥方式 :一次大量 ,分次小量。（ 4f腫瘤 fbb癌癥 yuw3胃癌 d65io腸癌 .f2tr肺癌 65ff） 精品課件文檔，歡迎下載。在這以后，科學(xué)家利用顯微鏡取得了一系列重要發(fā)現(xiàn)。隨著實驗的興起，出現(xiàn)了許多科學(xué)儀器，顯微鏡就是 17世紀(jì)初出現(xiàn)的。哈維于 1628年發(fā)表了著作 《 心臟運動論 》 。他分析認(rèn)為血液絕不可能來自飲食，也不可能留在身體組織內(nèi)，他斷定自左心室噴入動脈的血，必然是自靜脈（ df高血壓 958心臟病 983u6糖尿病 87fr）回歸右心室的血。 （ df肺 25s血液 f369血小板 t5172紅血球 gdf55m白血球 fd2） 哈維最先在科學(xué)研究中，應(yīng)用活體解剖的實驗方法，直接觀察動物機體的活動。 (1578～ 1657)也畢業(yè)于帕多瓦大學(xué)，在他以前，帕多瓦大學(xué)的解剖學(xué)家們曾相繼發(fā)現(xiàn)并解釋了心臟血循的環(huán)節(jié)。 （ 4f腫瘤 fbb癌癥 yuw3胃癌 d65io腸癌 .f2tr肺癌 65ff） （ 45傳染病 q566丙肝 964jo乙肝 28jgsx甲肝 gh）實驗、量度的應(yīng)用，使生命科學(xué)開始步入科學(xué)軌道。他發(fā)現(xiàn)體重在不排泄時也在減輕，認(rèn)為其原因是“不易覺察的出汗”。他制作了體溫計和脈搏計。 17世紀(jì)，量度觀念已很普及。在 17世紀(jì)，英國科學(xué)處于領(lǐng)先地位。笛卡爾是唯理論的代表，他重視人的思維能力，同時，又把機械論觀點運用于對生理問題的研究，對后世的生命科學(xué)影響很大。新興資產(chǎn)階級為了發(fā)展工商業(yè)支持科學(xué)技術(shù)，提倡寬容，這些都有進(jìn)步作用。這既表明一門古老的學(xué)科在新的水平上復(fù)活，又標(biāo)志著醫(yī)學(xué)新征途的開始。維薩里雖然也受到當(dāng)時保守派的指責(zé)，但他的學(xué)生們發(fā)展了解剖學(xué)。此書指出加倫的錯誤達(dá) 200多處，如 5葉肝、兩塊下頜骨等。 1543年，他將工作中積累起來的材料整理成書，公開發(fā)表。當(dāng)時意大利的帕多瓦大學(xué)有歐洲最好的解剖教室。（ df高血壓 958心臟病 983u6糖尿病 87fr）當(dāng)時，這兩所大學(xué)講解剖時，仍是教授高坐椅上講課 ,助手和匠人在臺下操作 ,而且一年內(nèi)（ df肺 25s 血液 f369血小板 t5172紅血球 gdf55m白血球 fd2）最多只允許進(jìn)行 3或 4次解剖。 （ df4肺炎 88gdg青霉素 d25f肝炎 df6） 根據(jù)直接的觀察來寫作人體解剖學(xué)教科書這一工作由 。此外，他還發(fā)現(xiàn)了主動脈根 部瓣膜 的活動及其性質(zhì)，證明瓣膜的作用在于阻止血液回流。他曾往氣管吹入空氣，但無論如何用力，也不見心臟膨脹起來，于是得出結(jié)論：加倫所謂肺與心相通的學(xué)說是錯誤的。畫得大都準(zhǔn)確、優(yōu)美。芬奇，他認(rèn)為作為現(xiàn)實主義的畫家，（ df肺 25s 血液 f369血小板 t5172紅血球 gdf55m白血球 fd2）有明了解剖的必要，尤其需要了解骨骼與肌肉，于是從事人體解剖。反之，文藝復(fù)興時代的文化，把人作為注意的中心，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)人們首先重視的就是研究人體的構(gòu)造。古代的人認(rèn)為身體是靈魂寄居之處 ,在封建社會 ,各民族無例外地禁止解剖尸體。他勇敢地向墨守成規(guī)和盲目崇拜進(jìn)行斗爭，公開焚毀了加倫和阿維森納的著作。他重視實踐，反對 煩瑣的 經(jīng)院哲學(xué)，反對中世紀(jì)頑固的傳統(tǒng)和權(quán)威觀念，他說：“沒有科學(xué)和經(jīng)驗，誰也不能成為醫(yī)生。帕拉切爾蘇斯指出人體的生命過程是化學(xué)過程。教師照本宣科，一切墨守成規(guī)，毫無生氣。于是，醫(yī)界也產(chǎn)生了一場以帕拉切爾蘇斯 (1493～ 1541) （ df高血壓 958心臟病 983u6糖尿病 87fr）為代表的醫(yī)學(xué)革命。 （ 45傳染病 q566丙肝 964jo乙肝 28jgsx甲肝 gh）①醫(yī)學(xué)革命。他們一方面?zhèn)鞑バ挛幕?,一方面竭力鉆研和模仿古代希臘的文化 ,因此此時期稱為“文藝復(fù)興”。他們的特點是敢于向教會思想挑戰(zhàn)，反對宗教迷信的束縛。（ df高血壓 958心臟病 983u6糖尿病 87fr）許多藥物（如鴉片、樟腦、松香），由東方傳入歐洲，美洲發(fā)現(xiàn)后，歐洲也有了金雞納、愈創(chuàng)木、可可果。 1492年哥倫布發(fā)現(xiàn)新大陸 ,1497年達(dá) （ 4f腫瘤 fbb癌癥 yuw3胃癌 d65i o腸癌 .f2tr肺癌 65ff） 近代、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)史 近代的醫(yī)學(xué)（ 45傳染病 q566丙肝 964jo乙肝 28jgsx甲肝 gh） 西方近代醫(yī)學(xué)是指文藝復(fù)興以后逐漸興起的醫(yī)學(xué)，一般包括 16世紀(jì)、 17世紀(jì)、 18世紀(jì)和 19世紀(jì)的歐洲醫(yī)學(xué)。（ df高血壓 958心臟病 983u6糖尿病 87fr） 在文化大革命期間，中醫(yī)作為“古為今用”的醫(yī)學(xué)實例得到中國共產(chǎn)黨政策上的支持而得以發(fā)展。同屬中國醫(yī)學(xué)體系的日本漢方醫(yī)學(xué)、 韓 國的韓醫(yī)學(xué)亦是如此。中國出現(xiàn)許多人士主張醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化，中醫(yī)學(xué)受到巨大的挑戰(zhàn)。 （ df4肺炎 88gdg青霉素d25f肝炎 df6） 自清朝末年，中國受西方列強侵略，國運衰弱。自明朝中醫(yī)發(fā)展已經(jīng)達(dá)到了頂峰，（ 45傳染病 q566丙肝 964jo乙肝 28jgsx甲肝 gh）出現(xiàn)了諸多的醫(yī)學(xué)流派。另一方面，李時珍是世界上第一個提出大腦負(fù)責(zé)精神感覺、又發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石病、利用冰敷替高熱病人降溫以及發(fā)明消毒技術(shù)的醫(yī)學(xué)家。 還包括近代針灸經(jīng)絡(luò)的發(fā)展史 ,近代中醫(yī)氣的進(jìn)展簡史 ,中西醫(yī)結(jié)合史 ,中醫(yī)中藥史等 .在明朝（ 1368年－ 1644），著名醫(yī)學(xué)家李時珍的醫(yī)學(xué)巨著 《 本草綱目 》 成書，這本書不僅是藥物學(xué)專著，還包括植物學(xué)、動物學(xué)、（ 45傳染病 q566丙肝 964jo乙肝 28jgsx甲肝 gh）礦物學(xué)、化學(xué)等方面的知識。 第五節(jié) 四、硬膜外阻滯 ? 硬膜外穿刺術(shù) ? 常用局麻藥和注藥方法 ? 麻醉平面的調(diào)節(jié) ? 并發(fā)癥 ?特點 :節(jié)段性、連續(xù)性 ?關(guān)鍵是不能刺破硬脊膜 第五節(jié) 第五節(jié) 上個世紀(jì)末 ,本世紀(jì)初， 1996年 ,清華學(xué)界對中醫(yī)氣本質(zhì)，經(jīng)絡(luò)實質(zhì)，陰陽，五行，藏象，中醫(yī)哲學(xué)觀等都有了新的全面整體創(chuàng)造性的認(rèn)識和解說。② 粘連性蛛網(wǎng)膜炎 。顱內(nèi)血管擴(kuò)張。 第五節(jié) 麻醉平面的調(diào)節(jié) ? 穿刺間隙 ? 病人體位 ? 注藥速度 ? 局麻藥的種類、濃度、劑量、容量及比重 ? 針口方向 ? 身高 第五節(jié) 并發(fā)癥 ? 術(shù)中并發(fā)癥 ?血壓下降 ?呼吸抑制 ?惡心嘔吐 ? 術(shù)后并發(fā)癥 ?腰麻后頭痛 :3﹪ － 30﹪, 與穿刺針粗細(xì)和穿刺技術(shù)有明顯關(guān)系。加腎上腺素 5～ 10分鐘起效 。 ? ﹪ 丁卡因 :常用 10mg。 加腎上腺素 1～ 5分鐘起效 。150～ 150mg。直入法與側(cè)入法 。兩側(cè)髂嵴之間連線與脊柱相交處即為 L4棘突或 L3～ 4棘突間隙 。 第五節(jié) 麻醉平面與阻滯作用 ? 麻醉平面 :針刺法測定皮膚痛覺消失的范圍。 麻醉平面 :皮膚痛覺消失的范圍 。 ?椎間孔－椎旁阻滯脊神經(jīng) 。 用量小 、 濃度高 。⑥ 椎動脈刺傷出血 ? 臂叢 :C5－ 8,T1 ?鎖骨上徑路 :易發(fā)生氣胸、血胸 ?肌間溝徑路 :優(yōu)點 :易掌握、劑量小效果好、不易引起氣胸 缺點和并發(fā)癥 :尺神經(jīng)效果不理想、可能誤入硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下 腔、膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)阻滯和霍納綜合征 ?腋窩徑路 優(yōu)點 :易定位、并發(fā)癥少、可間斷連續(xù)阻滯 ? 肋間神經(jīng) 并發(fā)癥 :氣胸、毒性反應(yīng) 第四節(jié) 第四節(jié) 第四節(jié) 第四節(jié) 第四節(jié) 第四節(jié) 第四節(jié) 第四節(jié) ?定義 : ? 蛛網(wǎng)膜下阻滯 (spinal anesthesia) ? 硬膜外阻滯 (epidural block, anesthesia) ? 脊麻－硬膜外聯(lián)合 (bined spinalepidural,CSE) 第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉 (intrathecal anesthesia) 一、椎管內(nèi)解剖與生理 ?椎管內(nèi)解剖 脊柱的構(gòu)成及生理彎曲、脊椎的結(jié)構(gòu)、韌帶、脊髓、脊膜與腔隙、骶管 (sacral canal) ?椎管內(nèi)生理 蛛網(wǎng)膜下腔的生理、硬膜外腔生理、硬膜外腔的壓力、脊神經(jīng)根及體表標(biāo)志 第五節(jié) 第五節(jié) 第五節(jié) 第五節(jié) 第五節(jié) 二、椎管內(nèi)麻醉的機制及生理 ? 腦脊液 ? 藥物作用部位 ? 麻醉平面與阻滯作用 ? 椎管內(nèi)麻醉對生理的影響 第五節(jié) 腦脊液 ? 容量 :120150ml,蛛網(wǎng)膜下腔 2530ml。④ 喉返神經(jīng)阻滯 。② 毒性反應(yīng) 。② 小腫塊或解剖結(jié)構(gòu)易辨認(rèn)。⑥ 感染或腫瘤部位不宜使用。④ 防止針干彎曲或折斷 。② 每次不超過限量 。 一次限量 200mg。 低濃度時 :運動神經(jīng)和感覺神經(jīng)阻滯相分離明顯。不用于表面麻醉 ,極少用于局部浸潤麻醉。透過胎盤量少 ,對產(chǎn)婦和新生兒影響小。 一次限量 400mg。 第四節(jié) 常用局麻藥 ? 酰胺類 ?利多卡因 (lidocaine,lignocaine,xylocaine,xylotox): 起效快、彌散廣、穿透性強、無明顯擴(kuò)張血管作用。 不用于局部浸潤麻醉。 一次限量 1g。 常用于局部浸潤麻醉。 ? 酯類略多 ,酰胺類罕見。⑤ 麻醉前給予適量鎮(zhèn)靜藥。③ 注藥前必須抽吸 。 ? 預(yù)防 :① 限定局麻藥安全劑量 。如高熱、惡病質(zhì)、休克、老年 ? 臨床表現(xiàn) :輕度、中度、重度 ? 處理 :停藥、吸氧、鎮(zhèn)靜、氣管插管、人工呼吸 心臟毒性 :劑量為中樞神經(jīng)系統(tǒng)驚厥劑量的 3倍以上。③ 血液供應(yīng)豐富部位注射而又未加用縮血管藥物 。 ? 常見原因 ①局麻藥過量 。先天性假性膽堿酯酶減少、肝硬化、嚴(yán)重貧血、惡病質(zhì)、晚期妊娠 酰胺類 :肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)由微粒體酶水解。 ?分布 :首先分布于血液灌注良好的器官。血管擴(kuò)張 ,蛋白結(jié)合 。 ② 作用部位 (血供 )。 結(jié)合率愈高 ,作用時間愈長 。 彌散性能 :pKa愈大 ,彌散性能愈差 。 (廣義與狹義 ) 特點 : 局麻是一種簡便易行、安全有行、并發(fā)癥較少的麻醉方法 ,并可保持病人意識清醒 ,適用于較表淺、局限的手術(shù) ,但也可干擾重要器官的功能。 基本臨床表現(xiàn) :意識、自主呼吸和反射弧經(jīng)過腦干的深反射均消失。明確中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受缺氧損害后 ,盡早選擇性頭部低溫。 昏迷 : 定義 :大腦皮質(zhì)發(fā)生了彌漫性缺氧或一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)的關(guān)鍵區(qū)域局灶性缺氧。 常見原因 :麻醉藥物過量、低溫、肝腎功能障礙、低氧血癥、 嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂或糖代謝異常。 ?低于 28 ℃ 極易發(fā)生心室纖顫。 ?麻醉蘇醒期寒戰(zhàn)、增加機體耗氧量和心肌負(fù)荷。 ? 原因 :體溫調(diào)節(jié)中樞抑制、體表、體腔、手術(shù)野和呼吸道散熱、輸入大量庫血和液體。 第三節(jié) 低 溫 (hypothemia) ? 機體中心體溫高于 36 ℃ 。惡性高熱表現(xiàn)為持續(xù)肌肉收縮 ,PaCO2迅速升高 ,體溫急劇上升 (每 5分鐘升 1℃), 可超過 42℃, 死亡率很高。 ? 處理 :吸氧、物理降溫 (重點頭部 )。 ? 最易見于小兒 ,特別是嬰幼兒。 ? 室性早搏為多源性、頻發(fā)戒伴有 RonT現(xiàn)象 ,應(yīng)積極治療。 ④藥物所致血壓升高 ,如氯胺酮。 ②與手術(shù)、麻醉操作有關(guān) 。 第三節(jié) 高血壓 (hypertension) ? 舒張壓高于 100mmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值的 30﹪ 。 ? 處理 :減淺麻醉、排除缺氧、維持循環(huán)功能正常。 ? 最常見原因 :麻醉過深、缺氧、術(shù)中失血過多、迷走神經(jīng)反射。 ②彌散性缺氧 ③肺不張 ④誤吸 ⑤肺水腫 第三節(jié) 低血壓 (hypotension) ? 麻醉期間收縮壓下降超過基礎(chǔ)值的 30﹪ 或絕對值低于80mmHg者應(yīng)及時處理。 第三節(jié) 中樞性呼吸抑制 外周性呼吸抑制 機 制 呼吸中樞抑制或損傷 呼吸肌和（或）相應(yīng)運動神經(jīng)功能抑 制或受損 常見致病藥物 鴉片類或苯二氮卓類 肌肉松馳藥 拮抗藥物 納洛酮 或 氟嗎澤尼 新斯的明 治療原則 輔助或控制呼吸 解除病因 輔助或控制呼吸 解除病因 第六節(jié) 低氧血癥 ? 吸空氣時 ,SpO290﹪,PaO260mmHg 或吸純氧時PaO290mmHg即可診斷為低氧血癥。 第三節(jié) 呼吸道梗阻 ? 分類 :以聲門為界分為 :上呼吸道梗阻、下呼吸道梗阻 ? 上呼吸道梗阻 : ? 臨床表現(xiàn) :吸氣性呼吸困難 (鼻翼扇動