【正文】 胃炎 C．急性腸梗阻 D．急性胰腺炎 E．急性膽管炎 4．下列檢查應首先選擇 A．血、尿常規(guī) B．尿淀粉酶測定 C．胸腹部 X線平片 D．血清淀粉酶測定 E．腹部 B型超聲檢查 5．對診斷困難者應進一步采取 A．剖腹探查 B． ERCP檢查 C．抗感染治療下嚴密觀察 D．抗休克治療 E．腹腔穿刺 6．在診斷尚未確立之前，不應采用的是 A．禁食、胃腸減壓 B．嗎啡類止痛藥 C．胰酶抑制劑 D．體液補充 E．營養(yǎng)支持 7．男， 65歲，進行性黃疸 3個月，伴中上腹持續(xù)性脹感，夜間平臥時加重，消瘦顯著。查體：慢性消耗性面容。皮膚、鞏膜黃染。腹平坦，臍右上方深壓痛，未及塊物， Courvoisier征陽性。首先考慮的診斷是 A．慢性膽囊炎 B．膽石癥 C．原發(fā)性肝癌 D．胃癌 E．胰頭癌 8．男， 40歲，晚餐后 5小時開始上腹疼痛，向左肩、腰、背部放射及惡心、嘔吐、腹脹?，F(xiàn)已 37個小時。曾有膽結石史。體檢：呼吸 24次／分，體溫 ℃ ，血壓 90/75mmHg。鞏膜可疑黃染，全腹壓痛，以上腹部顯著，伴肌緊張和反跳痛，移動性濁音陽性，血白細胞16 109/L，中性粒細胞 89%。 為確定診斷，最有價值的檢查是 A．測定血淀粉酶 B．測定尿淀粉酶 C．腹腔穿刺液檢查并測定淀粉酶 D．腹部超聲檢查 E．腹部 X線檢查 (9～ 10題共用題干 ) 男 ,45歲 ,急性胰腺炎 ,靜脈應用廣譜抗生素非手術治療 1周后 ,腹痛、腹脹加重 ,體溫再度 升高。 9．此時應緊急選擇最有診斷意義的檢查是 A．血白細胞計數(shù)＋分類 B．腹部平片了解有無腸麻痹 C． CT檢查注意是否發(fā)生胰腺壞死 D．腹腔穿刺檢測滲出液淀粉酶含量 E．檢查血脂肪酶了解胰腺炎病情變化 10．若腹腔穿刺涂片查出大腸桿菌時，應選擇的治療措施是 A．加用甲硝唑靜脈點滴 B．甲硝唑和廣譜抗生素腹腔灌洗 C．急診行剖腹外引流手術 D．急診行剖腹內(nèi)引流手術 E．西藥靜脈點滴 +中藥胃管內(nèi)滴注 11．男， 35歲，上腹痛 2天，嘔吐，腹脹，血淀粉酶 750U(Somogyi)，血壓 80/50mmHg，脈搏 120次／分，最可能的診斷為 A．急性肝功能衰竭 B．急性胰腺炎 C．急性心肌梗死 D．急性胃炎 E．急性肝炎 12．胰島素瘤來源于胰腺 A． A細胞 B． B細胞 C． G細胞 D． D細胞 E． D1細胞 13．急性胰腺炎診斷中，不正確的是 A．血清淀粉酶在發(fā)病后 3～ 12小時開始升高 B．血清淀粉酶在發(fā)病后 24～ 48小時達到高峰 C．血清淀粉酶值高于 128 Winslow單位 D．血清淀粉酶值高低與病情輕重成正比 E．尿淀粉酶在發(fā)病 12～ 24小時后開始上升 ： A. MRI （ 1517共用題干） 男性， 78歲，嘔吐，腹脹 21小時。無明顯腹痛，既往有消化性潰瘍病史，上腹部壓痛，腹肌緊張，血壓 80/50mmHg，脈搏 108次 /分，血淀粉酶 250Somogyiu，血鈣 B．急性胰腺炎水腫型 C．急性胰腺炎出血壞死型 A 禁食 B 胃腸減壓 C 及早應用奧曲肽 D應用腎上腺糖皮質激素 E 靜脈補鈣 A 年齡大，低血鈣癥休克 B 年齡大，血淀粉酶非典型性增高 C低鈣血癥，血淀粉酶小于 500 Somogyiu D休克，血淀粉酶小于 500 Somogyiu E 無明顯腹痛血淀粉酶小于 500 Somogyiu 答案 11B 1 C . 第三節(jié) 腸道疾病 考點 1．腸梗阻的概念：腸內(nèi)容物不能正常運行、順利通過腸道稱為腸梗阻。按發(fā)病原因分為機械性、動力性及血運性腸梗阻三大類。 2．急性完全性腸梗阻，腸管膨脹變薄，易致血運障礙，甚至絞窄、穿孔、腹膜炎；慢性腸梗阻腸壁可代償性肥厚。 3．腸梗阻全身病理生理變化為：大量體液丟失致脫水、休克和代謝性酸堿平衡紊亂；感染中毒及呼吸循環(huán)功能衰竭。 4．各型腸梗阻的共同臨床表現(xiàn)為痛、吐、脹、閉及相應的腹部體征。立位腹部 X線透視或平片可見液氣面，則可確立診斷。 5．腸梗阻手術治療的適應證：各種絞窄性腸梗阻；腫瘤和先天性畸形引起的腸梗阻；非手術治療無效者。 6．結腸癌早期癥狀為排便習慣改變及黏液血便出現(xiàn)。 7．診斷結腸癌較有意義的檢查為 X線氣鋇灌腸、纖維結腸鏡活檢。 一 克羅恩病 克羅恩病 是一種病因尚不十分清楚的胃腸道慢性肉芽腫性炎癥性疾病。 （一）病理改變 病變多見于末段回腸和鄰近結腸，但從口腔至肛門各段消化道均可受累，呈節(jié)段性或跳躍式分布。 ①病變呈節(jié)段性或跳躍性，而非連續(xù)性；②潰瘍特點：早期呈鵝口瘡樣潰瘍。隨后潰瘍增大，形成縱行潰瘍和裂隙分割呈鵝卵石樣外觀。潰瘍穿孔可引起局部膿腫，或穿透至其他腸斷、器官、腹壁，形成內(nèi)瘺或外瘺；③病變累及腸壁全層，腸壁增厚變硬，腸腔狹窄，可發(fā)生腸梗阻。腸壁漿膜纖維素滲出可引起腸粘連。 ：①非干酪壞死性肉芽腫，有類上皮細胞和多核巨細胞構成，可發(fā)生在腸壁各層和局部淋巴結：②裂隙潰瘍，呈縫隙狀，可深達粘膜下層甚至肌層；③腸壁各層炎癥，伴充血、水腫、淋巴管擴張、淋巴組織增生和結締組織增生。 （二）臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥 起病大多數(shù)隱匿、緩進，從發(fā)病至確診往往需要數(shù)月至數(shù)年。病程呈慢性，長短不等 的活動期與緩解期交替，有終生復發(fā)傾向。少數(shù)急性起病，可表現(xiàn)為急腹癥，酷似急性闌尾炎或急性腸梗阻。本病臨床表現(xiàn)在不同病例差異較大，與病變性質、部位、病期及并發(fā)癥有關。 (1)腹痛：為最常見的癥狀。多位于右下腹或臍周，間歇性發(fā)作，常為痙攣性陣發(fā)性疼痛伴腹鳴。常于進食后加重，排便或肛門排氣后緩解。腹痛的發(fā)生可能與腸內(nèi)容物通過炎癥、狹窄腸段，引起局部腸痙攣有關。腹痛亦可由部分或完全性腸梗阻引起，此時伴有腸梗阻癥狀。出現(xiàn)持續(xù)性腹痛和明顯壓痛，提示炎癥波及腹膜或腹腔內(nèi)膿腫形成。全腹劇痛和腹肌緊張，可能系病變腸段急性穿孔所致。 (2)腹瀉：亦為本病常見癥狀之一，主要有病變腸段炎癥滲出、蠕動增加及繼發(fā)性吸收不良引起。腹瀉先是間歇發(fā)作，病程后期可轉為持續(xù)性。糞便多數(shù)糊狀，一般無膿血和黏液。病變涉及下段結腸或肛門直腸者，可有粘液血便及里急后重。 (3)腹部包塊：由于腸粘連、長壁增厚，腸系膜淋巴結腫大、內(nèi)瘺或局部膿腫形成所致。多數(shù)位于右下腹與臍周。 (4)瘺管形成：因透壁性炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織或器官而成。瘺管形成是克羅恩的臨床特征之一。瘺分為內(nèi)瘺和外瘺，前者可通過向其他腸段、腸系膜、膀胱、輸尿管、陰道、腹膜后等處，后者通向腹壁或肛周皮膚。腸段之間內(nèi)瘺形成可致腹瀉加重及營養(yǎng)不良。腸瘺通向的組織與器官因糞便污染可導致繼發(fā)性感染。外瘺或通向膀胱、陰道的內(nèi)瘺均可見糞便和氣體排出。 (5)肛門直腸周圍病變：包括肛門直腸周圍瘺管、膿腫形成及肛裂病變，見于部分患者，有結腸受累者較多見。有時這些病變可為本病的首發(fā)或突出的臨床表現(xiàn)。 (1)發(fā)熱：為常見的全身變現(xiàn)之一，與腸道炎癥活動及繼發(fā)感染有關。間歇性低熱或中度熱常見，少數(shù)呈馳張高熱伴毒血癥。 (2)營養(yǎng)障礙：由慢性腹瀉、食欲減退及慢性消耗等因素所致。表現(xiàn)為消瘦、貧血、低蛋白血癥和維生素缺乏等。青春期前患者常有生長發(fā)育遲滯。 本病可有全身多個系統(tǒng)損害，因而伴有一系列腸外表現(xiàn)：杵狀指（趾）、關節(jié)炎、結節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、小膽管周圍炎、硬化性膽管炎、慢性活動性肝炎等。 腸梗阻最常見，其次是腹腔內(nèi)膿腫，可出現(xiàn)吸收不良綜合癥，偶可并發(fā)急性穿孔或大量便血。直腸或結腸受累者可發(fā)生癌變。 （三）輔助檢查 ①貧血常見；②活動期周圍血白細胞增高，血沉加快；③ C反應蛋白升高；④血清白蛋白常有降低；⑤糞便潛血實驗常呈陽性；⑥有吸收不良綜合征者糞脂排出量增加并可由相應吸收功能改變。 小腸病變做胃腸鋇餐檢查，結腸病變做鋇劑灌腸檢查。 X線表現(xiàn)為腸道炎癥性病變，可見粘膜皺襞粗亂、縱行性潰瘍或獵溝、鵝卵石征、假息肉、多發(fā)性狹窄、瘺管形成等X線征象，病變呈節(jié)段性分布。由于病變腸段激惹急痙攣，鋇劑很快通過而不停留該處，稱為跳躍征，鋇劑通過迅速而遺留一細線條狀影，稱為線樣征，該處亦可能有腸腔嚴重狹窄所致。由于腸壁深層水腫，可見填充鋇劑的腸袢分離。 結腸鏡做全結腸及回盲末端檢查。病變呈節(jié)段性（非連續(xù)性）分布，見縱行潰瘍，潰瘍周圍粘膜正常或呈鵝卵石樣，腸腔狹窄，炎性息肉，病變腸段之間粘膜外觀正常。病變處多部位深鑿活檢有時可在黏膜固有層發(fā)現(xiàn)非干酪壞死性肉芽腫或大量淋巴細胞聚集。 因為克羅恩病為腸壁全層性炎癥、累及范圍廣，診斷往往需要 X線與結腸鏡檢查的相互配合。 結腸鏡檢查直視下觀察病變，對該病的早期識別、病變特征的判斷、病變范圍嚴重程的估計較為準確，且可取活檢，但只能觀察至回腸末端，與腸腔狹窄或腸粘連時觀察范圍會進一步受限。 X線檢查可觀察全胃腸道，顯示腸壁及腸壁外病變，故可結腸鏡互補，特別是在小腸病變的性質、部位和范圍的確定上仍然是目前最為常用的辦法。 （四）診斷 對中青年患者有慢性反復發(fā)作性右下腹或臍周痛與腹瀉、腹塊、發(fā)熱等表現(xiàn)， X線或 /和結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腸道炎癥性病變主要在回腸末段與鄰近腸段且呈節(jié)段性分布，應考慮本病的診斷。本病診斷，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和 X線檢查與結腸鏡檢查所見進行綜合分析，表現(xiàn)典型者可作出臨床診斷（如活檢黏膜固有層見非干酪壞死性肉芽腫或大量淋巴細胞聚集更支持診斷），但必須排除各種腸道感染性或非感染性炎癥疾病及腸道腫瘤。 鑒別有困難需靠手術探查獲得病理診斷。 WHO提出的克羅恩病診斷要點可供參考。 克羅恩診斷要點：①非連續(xù)性或節(jié)段性病變、鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍都可出現(xiàn)在 X線、內(nèi)鏡和切除的標本中；②全壁性炎癥病變在臨床、 X線、內(nèi)鏡和切除標本中可見。③非干酪性肉芽腫只能在活檢和切除標本中可見。④裂溝、瘺管在臨床、 X線及切除標本中都可見。⑤肛門部病變在臨床、內(nèi)鏡及切除標本中可見。 （五）鑒別診斷 需與各種腸道感染性或非感染性炎癥疾病及腸道腫瘤鑒別。應特別注意，急性發(fā)作時與闌尾炎；慢性發(fā)作時與腸結核及腸道淋巴瘤；病變單純累及結腸者與潰瘍結腸炎進行鑒別。在我國，與腸結核的鑒別至關重要。 有肺結核等結核病史；病變主要涉及回盲部，有時累及鄰近結腸但不呈節(jié)段性分布；瘺管及肛門直腸周圍病變少見；結核菌素試驗陽性的等有助于腸結核診斷。對鑒別診斷有困難者，建議先進行診斷性抗結核治療。有手術適應癥者可行手術探查，病變腸段與腸系膜淋巴結病理組織學檢查發(fā)現(xiàn)干酪壞死性肉芽腫可確診為腸結核。 如小腸結腸同時受累、節(jié)段性分布、裂隙狀潰瘍、鵝卵石征、瘺管形成等有利于克羅恩病診斷；如某一腸段內(nèi)廣泛侵襲，各形隆起、潰瘍呈多彩性改變，有惡性淋巴瘤可能。 X線檢查及腸鏡并活檢有助于明確診斷。必要時手術探查可獲確診。 潰瘍性結腸炎與結腸克羅恩病的鑒別： 潰瘍性結腸炎以膿血便多見，病變?yōu)檫B續(xù)性，絕大多數(shù)有直腸受累，末段回腸受累較罕見。腸管的狹窄癥狀較少見，以中心性居多，很少形成瘺管。內(nèi)鏡下可見潰瘍淺，黏膜彌漫性充血水腫。顆粒狀。脆性增加。組織學上的特征為：固有黏膜彌漫性炎癥、隱窩膿腫、隱窩結構明顯異常、杯狀細胞減少。 結腸克羅恩雖有腹瀉但膿血便少見，病變呈節(jié)段性分布，回腸末短受累較多見，很少有直腸受累，腸腔狹窄多見，一般為偏心性。易形成瘺管，內(nèi)鏡下可見縱行潰瘍，伴有周圍黏膜正?；蝙Z卵石樣改變。組織學形態(tài)上可見裂隙狀潰瘍，上皮樣肉芽腫、黏膜下層淋巴細胞聚集，可見局部炎癥。 急性起病，腹瀉少見，常有轉移性右下腹痛，壓痛限于麥氏點，血象白細胞計數(shù)增高更為顯著，有時需剖腹探查才能明確診斷。 如吸血蟲病、慢性感染性腸炎或細菌性痢疾、阿米巴腸炎等。 （六）治療 治療目的是控制病情活動、維持緩解及防治并發(fā)癥。