【正文】 燒氧化后生成五氧化二磷，對細(xì)胞有脫水和奪氧作用，遇水則形成磷酸，造成磷酸燒傷，使創(chuàng)面繼續(xù)加深。磷和磷化物均可自創(chuàng)面迅速吸收，數(shù)分鐘內(nèi)即可入血，導(dǎo)致臟器功能不全。 黃磷顏面燒傷 （ 1）臨床表現(xiàn)：磷燒傷為熱和化學(xué)物質(zhì)的復(fù)合燒傷。一般較深，有時可達(dá)肌肉甚至骨骼。磷在創(chuàng)面燃燒時，發(fā)生煙霧和大蒜樣臭味，在黑暗中發(fā)藍(lán)綠色熒光。創(chuàng)面呈棕褐色，在暴露情況下，可呈青銅色或黑色，特別是 Ⅲ度創(chuàng)面。 全身癥狀依磷中毒嚴(yán)重程度而異：頭痛 、 頭暈 、 乏力 。 嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝 、 腎功能不全 ， 肝腫大 ， 肝區(qū)壓痛或叩痛 、 黃疸 ， 膽紅素增高 。 尿量可偏少 ， 有蛋白尿和管型 , 嚴(yán)重者有血紅蛋白尿 , 血尿素氮增高或發(fā)生少尿型急性腎衰竭 。 呼吸道癥狀因肺部病變而異 , 可有呼吸急促 ， 刺激性咳嗽 、 呼吸音低或粗糙 ， 干濕羅音 ， 嚴(yán)重者出現(xiàn)肺功能不全 。 X線胸片表現(xiàn)為間質(zhì)性肺水腫 、 支氣管肺炎 。 有的可出現(xiàn)低鈣血癥 、 高磷血癥 、 心律變化 、精神癥狀和腦水腫 。 （ 1）治療原則 關(guān)鍵在于預(yù)防磷吸收中毒 。 現(xiàn)場急救時 ， 應(yīng)立即滅火 ， 脫去污染衣服 ， 用大量清水反復(fù)沖洗創(chuàng)面及周圍皮膚 ， 去除可見的磷顆粒 。 一時無大量清水 ， 可用濕布 (急救時如無水可用尿液 )包扎創(chuàng)面 ， 以隔絕空氣 ，防止磷繼續(xù)燃燒 。 由于磷燃燒所產(chǎn)生的煙霧可引起吸入性損傷 ， 故無論患者或急救者均應(yīng)用浸透冷水或高錳酸鉀溶液的手帕或口罩掩護(hù)口鼻 。 口鼻腔污染磷時 ，亦可用高錳酸鉀液漱口或清洗 ， 使磷氧化 。 轉(zhuǎn)運(yùn)前，創(chuàng)面應(yīng)用濕布 (最好用 2%～ 5%碳酸氫鈉 )包裹 , 切忌暴露或用油脂敷料包扎?；颊叩竭_(dá)醫(yī)院后，繼續(xù)用大量清水沖洗或浸泡，冷療可防止磷粒變軟，減少吸收，故最好結(jié)合進(jìn)行冷療。然后用 1%～ 2%硫酸銅液洗創(chuàng)面。若創(chuàng)面不發(fā)生白煙，表明硫酸銅的用量與時間已夠，應(yīng)停止使用。因?yàn)榱蛩徙~亦可從創(chuàng)面吸收 , 發(fā)生中毒可致嚴(yán)重溶血。 為減少硫酸銅吸收中毒，可在硫酸銅液沖洗后立即用 5%碳酸氫鈉或清水沖洗創(chuàng)面。硫酸銅可與磷的表層結(jié)合成為不繼續(xù)燃燒的黑色磷化銅，以減輕磷對組織的破壞及便于識別。應(yīng)將黑色磷化銅顆粒徹底移除。如無硫酸銅液 ,則可在暗室中將發(fā)光的磷粒移除。再用大量清水沖洗 ,然后用 5%碳酸氫鈉液濕敷，創(chuàng)面用非油脂敷料包扎。 必須采用暴露療法時 , 可先濕敷 24小時后再暴露 。 對深度磷燒傷 ， 應(yīng)盡早切痂植皮 , 受侵犯的肌肉應(yīng)廣泛切除 。 如肌肉受侵范圍較廣或侵及骨骼 , 必要時可考慮截肢 ， 以防嚴(yán)重或致死性磷中毒 。 無機(jī)磷中毒目前尚無較有效處理方法 , 關(guān)鍵在預(yù)防 。 如早期切痂 , 注意保護(hù)肝 、 腎功能 ， 已發(fā)生全身中毒者 ， 主要是對癥處理 。 第 3節(jié) 凍 傷 Cold Injury 凍傷是低溫寒冷侵襲所引起的損傷 ， 有兩類：一類稱 非凍結(jié)性凍傷 (nonfrost cold injury) ， 由 10176。以下至冰點(diǎn)以上的低溫加以潮濕條件所造成 ， 如凍瘡 、 戰(zhàn)壕足 、 水浸足 、 水浸手 、 防空壕足等 。 另一類稱凍結(jié)性凍傷 (frost cold injury) ， 由冰點(diǎn)以下的低溫 （ 一般在 50C以下 ） 所造成 ， 分局部凍傷 （ 又稱凍傷 ） 和全身凍傷 （ 又稱凍僵 ） 。 全身性凍傷 ， 一般情況下極少發(fā)生 。 一、非凍結(jié)性凍傷 （一）病理生理 凍瘡多發(fā)生在肢體末端、耳、鼻等處，一般發(fā)生于冬季和早春。戰(zhàn)壕足、水浸足、水浸手、防空壕足均系手或足長時間（一般在 12小時以上）浸泡在寒冷（ 1～ 10℃ ）、潮濕條件所致。其發(fā)生過程尚不十分清楚，可能因低溫、潮濕的作用，使血管處于長時間收縮或痙攣狀態(tài)，繼而發(fā)生血管持續(xù)擴(kuò)張、血液淤滯，血細(xì)胞和體液外滲，局部滲血、淤血、水腫等。有的毛細(xì)血管甚至小動、靜脈受損后發(fā)生血栓。嚴(yán)重者可出現(xiàn)水皰、皮膚壞死。 （二）臨床表現(xiàn) 常待足、手等部位出現(xiàn)紅腫始能察覺，先有寒冷感和針刺樣疼痛，皮膚蒼白，可起水泡；去除水泡皮后見創(chuàng)面發(fā)紅、有滲液；并發(fā)感染后形成糜爛或潰瘍。非凍結(jié)性冷傷常有個體易發(fā)因素，故并非在相同條件下的人都發(fā)病。凍瘡易復(fù)發(fā)，可能與患病后局部皮膚抵抗力降低有關(guān)。有的戰(zhàn)壕足、浸漬足治愈后，再遇低溫時患足可有疼痛、發(fā)麻、蒼白等反應(yīng)，甚至可誘發(fā)閉塞性血管病。 （三）預(yù)防和治療 冬季在野外勞動 、 執(zhí)勤時 ， 應(yīng)有防寒 、 防水服裝 。 患過凍瘡者 、 特別是兒童 ， 在寒冷季節(jié)應(yīng)注意手 、 足 、 耳等的保暖 ， 并可涂擦防凍瘡霜劑 。發(fā)生凍瘡后 ， 局部表皮未糜爛者可涂凍瘡膏 ， 每日濕敷數(shù)次 。 有糜爛或潰瘍者可用含抗菌藥和皮質(zhì)甾的軟膏 ， 也可用凍瘡膏 。 戰(zhàn)壕足 、 水浸足除了局部處理 ， 還可用溫經(jīng)通絡(luò) 、 活血化瘀的中藥以改善肢體循環(huán) 。 二、凍結(jié)性凍傷 局部凍傷和全身凍傷（凍僵）大多發(fā)生于意外事故或戰(zhàn)時，人體接觸冰點(diǎn)以下的低溫，例如野外遇暴風(fēng)雪、陷入冰雪中或工作時不慎受到致冷劑（液氮、固體 CO2等）損傷等。 病理生理 人體局部接觸冰點(diǎn)以下低溫時 ， 發(fā)生強(qiáng)烈的血管收縮反應(yīng) 。 如接觸時間稍久或溫度很低 ， 則細(xì)胞外液甚至連同細(xì)胞內(nèi)液形成冰晶 。 凍傷損害主要發(fā)生在凍融后 ， 局部血管擴(kuò)張 、 充血 、 滲出以及血栓形成等 。 組織內(nèi)冰晶不僅可使細(xì)胞外液滲透壓增高 ， 致細(xì)胞脫水 、 蛋白變性 、 酶活性降低以致壞死 ， 還可機(jī)械性破壞組織細(xì)胞結(jié)構(gòu) ， 凍融后發(fā)生壞死及炎癥反應(yīng) 。 全身受低溫侵襲時 ， 外周血管強(qiáng)烈收縮和寒戰(zhàn) （ 肌收縮 ） 反應(yīng) ， 體溫降低由表及里 （ 中心體溫降低 ） 使心血管 、腦和其他器官均受害 。 如不及時搶救 ， 可直接致死 。 臨床表現(xiàn) 在凍融以前，傷處皮膚蒼白、溫度低、麻木刺痛，不易區(qū)分其深度。復(fù)溫后不同深度的創(chuàng)面表現(xiàn)有所不同。依損害程度一般分為三度： 1． 一度 損傷在表皮層 。 受凍皮膚紅腫 、 充血 ，自覺熱 、 癢或灼痛 。 癥狀多在數(shù)日后消失 。 愈合后除表皮脫落外 ， 不留疤痕 。 2． 二度 損傷達(dá)真皮層 。 除上述癥狀外 ， 紅腫更顯著 ， 伴有水皰 ， 皰內(nèi)為血清樣液 ， 有時可為血性 。局部疼痛較劇 ， 但感覺遲鈍 ， 對針刺 、 冷 、 熱感覺消失 。 1～ 2天后皰內(nèi)液體吸收 ， 形成痂皮 。 如無感染 ，2～ 3周后脫痂痊愈 ， 一般少有疤痕 。 除有時對寒冷較敏感外 ， 無其他后遺癥 。 如繼發(fā)感染 ， 常形成潰瘍 ，經(jīng)久不愈 。 3． 三度 損傷達(dá)全皮層 ， 嚴(yán)重者可深至皮下組織 、 肌肉 、 骨骼 ， 甚至使整個肢體壞死 。開始復(fù)溫后 ， 可以表現(xiàn)為二度凍傷 ， 但水皰為血性 ， 隨后皮膚逐漸變褐 、 變黑 ， 以至明顯壞死 。 有的一開始皮膚即變白 ， 逐漸壞死 。 一般多為干性壞死 ， 但如有廣泛血栓形成 、 水腫和感染時 ， 也可為濕性壞死 。 全身凍傷開始時有寒戰(zhàn) 、 蒼白 、 發(fā)紺 、 疲乏 、無力 、 打呵欠等表現(xiàn) ， 繼而出現(xiàn)肢體僵硬 、 幻覺或意識模糊甚至昏迷 、 心律失常 、 呼吸抑制 、 心跳呼吸驟停 。 患者如能得到搶救 ， 其心跳呼吸雖可恢復(fù) ，但常有心室纖顫 、 低血壓 、 休克等 ， 呼吸道分泌物多或發(fā)生肺水腫 ， 尿量少或發(fā)生急性腎衰竭 ， 其他器官也可發(fā)生功能障礙 。 （三）治療 1． 急救和復(fù)溫 迅速使患者脫離低溫環(huán)境和冰凍物體 。 衣服 、 鞋襪等凍結(jié)不易解脫者 ， 不可勉強(qiáng) ， 可立即用溫水 （ 40℃ 左右 ） 使冰凍融化后脫下或剪開 。 迅速復(fù)溫是急救的關(guān)鍵 ， 但勿用火爐烘烤 。 快速復(fù)溫方法是：用 40～ 42℃ 恒溫溫水浸泡肢體或浸浴全身 ， 要求在 15～ 30分鐘內(nèi)使體溫迅速提高至接近正常 。 溫水浸泡至肢端轉(zhuǎn)紅潤 、 皮溫達(dá) 36℃ 左右為度 。 浸泡過久會增加組織代謝 ， 反而不利于恢復(fù) 。 浸泡時可輕輕按摩未損傷的部分 ， 幫助改善血循環(huán) 。 如患者覺疼痛 ， 可用鎮(zhèn)靜劑或止痛劑 。全身凍僵浸泡復(fù)溫時 ， 一般待肛溫回復(fù)到 32℃ 左右 ， 即應(yīng)停止繼續(xù)復(fù)溫 。因?yàn)橥Ｖ箯?fù)溫后 ， 體溫還要繼續(xù)上升 3～ 5℃ 。 及時的復(fù)溫 ， 能減輕局部凍傷和有利于全身凍傷復(fù)蘇 。 對心跳呼吸驟停者要施行心臟按壓和人工呼吸 。 2． 局部凍傷的治療 一度凍傷創(chuàng)面保持清潔干燥 ，數(shù)日后可治愈 。 二度凍傷經(jīng)過復(fù)溫 、 消毒后 ， 創(chuàng)面干燥者可加軟干紗布包扎 。 有較大的水皰者 ， 可將皰內(nèi)液體吸收后 ， 用干紗布包扎 ， 或涂凍傷膏后暴露 。 創(chuàng)面已感染者局部使用抗生素 ， 采用包扎或半暴露療法 。 三度凍傷多用暴露療法 ， 保持創(chuàng)面清潔干燥 ， 待壞死組織邊界清楚時予以切除 。 若出現(xiàn)感染 ， 則應(yīng)充分引流；壞死組織脫落或切除后的創(chuàng)面應(yīng)及早植皮 ， 對并發(fā)濕性壞疽者常需截肢 。 三度和廣泛二度凍傷還常需全身治療： ① 注射破傷風(fēng)抗毒素 。 ② 凍傷常繼發(fā)肢體血管的改變 ， 可選用改善血循環(huán)的藥物 。 常用的有低分子右旋糖酐 、托拉蘇林 、 罌粟堿等 ， 也可選用活血化瘀中藥 ， 或施行交感神經(jīng)阻滯術(shù) 。 ③ 抗生素防治感染 。 ④ 補(bǔ)充高熱量 、 高蛋白和高維生素飲食 。 3． 全身凍傷的治療 復(fù)溫后首先要防治休克和維護(hù)呼吸功能 。 防治休克主要是補(bǔ)液 、 選用血管活性藥 、 除顫等 。 為防治腦水腫和腎功能不全 ，可使用利尿劑 。 保持呼吸道通暢 、 給氧和呼吸興奮劑 、 防治肺部感染等 。 其他處理如糾正酸堿失衡和電解質(zhì)失衡 、 維持營養(yǎng)等 。 全身凍傷常合并局部凍傷 ， 應(yīng)加強(qiáng)創(chuàng)面處理 。 （ 四 ） 預(yù)防 在寒冷條件下的工作人員和部隊(duì) ， 均需注意防寒 、 防濕 。 衣著溫暖不透風(fēng) ， 盡可能減少暴露在低溫的體表面積 ，外露部位適當(dāng)涂抹油脂 。 保持衣著 、 鞋襪等干燥 ， 沾濕者及時更換 。 治療汗足 （ 如用 5%甲醛液 、 5%硼酸粉 、 15%枯礬粉等 ） 。 在嚴(yán)寒環(huán)境中要適當(dāng)活動 ， 避免久站或蹲地不動 。 進(jìn)入低溫環(huán)境工作以前 ， 可進(jìn)適量高熱量飲食 。 不宜飲酒 ， 因?yàn)轱嬀坪蟪２蛔⒁夥篮?， 而且可能增加散熱 。對可能遭遇酷寒 （ 如進(jìn)入高海拔或高緯度地區(qū) ） 的人員 ，應(yīng)事先進(jìn)行耐寒訓(xùn)練 ， 如行冷水浴 、 冰上運(yùn)動等 。 End 結(jié)束