【正文】 化酶原激活后，起主要作用的活化酶有磷脂酶 A彈性蛋白酶和脂肪酶、激肽釋放酶或胰舒血管素。 急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。 6．藥物 臨床上應(yīng)用某些藥物如硫唑嘌呤、噻嗪類利尿藥、糖皮質(zhì)激素、四環(huán)素、磺胺類等可直接損傷胰腺組織，可使胰液分泌或黏稠度增加，引起急性胰腺炎。 2．大量飲酒和暴飲暴食 大量飲酒可通過以下機(jī)制引發(fā)急性胰腺炎：①乙醇刺激 Oddi括約機(jī)痙攣和十二指腸乳頭水腫，使胰管內(nèi)壓增加，胰液排出受阻；②通過刺激胃酸分泌，使胰泌素與縮膽囊素（ CCK）分泌，促使胰腺外分泌增加；③長期酒癖者往往胰液內(nèi)蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白栓，致胰液排出受阻。 概述： 一、急性胰腺炎 急性胰腺炎 (acute pancreatitis)是胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、出血、水腫甚至壞死的炎癥反應(yīng)，可由多種病因?qū)е隆＝?3天上腹絞痛，伴發(fā)熱寒戰(zhàn)，皮膚鞏膜黃染。 ）， WBC 12 109/L。 影響學(xué)檢查 ①首選 B超檢查，可見肝內(nèi)膽管擴(kuò)張或膽道腫物；彩色多普勒超聲可了解門靜脈及肝動脈有無侵犯；內(nèi)窺鏡超聲探頭頻率高且能避免腸氣干擾，檢查中、下段和肝門部膽管癌侵潤深度的準(zhǔn)確性分別達(dá)到 %和85%。少數(shù)無黃疸者主要有上腹部疼痛，晚期可觸及腹部腫塊。但要注意仔細(xì)探查膽管，充分解除膽管梗阻。③恢復(fù)血容量，改善組織器官的灌注和氧供；糾正休克，使用腎上腺皮質(zhì)激素、維生素，必要時使用血管活性藥物；改善通氣功能，糾正低氧血癥等。 影像學(xué)檢查 因病情危重， B超最為實用，可在床旁進(jìn)行。發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快。?如造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，則需保留 T管 6周以上，待纖維竇道形成堅固后，再拔掉 T管經(jīng)竇道行纖維膽道鏡取石。 T管引流膽汁量平均每天 200～ 400ml，超過表示膽總管下端有梗阻。 常用手術(shù)方法 ?膽總管切開取石加 T管引流術(shù)。 體格檢查 劍突下和右上腹部可有深壓痛，感染嚴(yán)重可有腹膜刺激征象，并可出現(xiàn)肝區(qū)叩痛。 經(jīng)非手術(shù)治療無效且病情惡化者。患者常有輕度發(fā)熱，通常無畏寒，如出現(xiàn)明顯寒戰(zhàn)高熱，表示病情加重或已發(fā)生并發(fā)癥，如膽囊積膿、穿孔等，或合并有急性膽管炎， 10%～ 25%的患者可出現(xiàn)輕度黃疸，可能是膽色素通過受損的膽囊粘膜進(jìn)入循環(huán)，或臨近炎癥引起 Oddi括約肌痙攣所致，若黃疸較重且持續(xù)，表示有膽總管結(jié)石并梗阻可能。 腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適用于無手術(shù)禁忌癥的所有膽囊良性疾病。體檢：右上腹壓痛，可有不同程度右上腹肌緊張，Murphy征陽性，肝區(qū)叩痛。有癥狀膽囊結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)為： 進(jìn)食后特別是進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)上腹部或右上腹部隱痛不適、飽脹，伴噯氣等常誤診為“胃病”。壺腹末端通常開口于十二指腸降部下 1/3或中 1/3處的十二指腸乳頭。膽囊管大多稱呈銳角匯入膽總管右側(cè)壁，但常有異常，也可很短或缺如。若直徑超過 1cm，視為病理情況。 13． AOSC典型臨床表現(xiàn)為： Reynolds五聯(lián)征，即在腹痛、發(fā)熱、黃疸的基礎(chǔ)上出現(xiàn)休克和精神癥狀。 PTCD可作為減輕黃疸的方法。 腹部外科學(xué) 膽道疾病 考點： 1．膽道分為肝內(nèi)和肝外兩部分。 7． ERCP除可了解十二指腸乳頭情況，還可用于治療如乳頭切開、膽管內(nèi)取石等。治療原則為急診手術(shù)解除膽道梗阻。膽總管分為四段，①十二指腸上段；②十二直腸后段；③胰腺段；④十二直腸壁內(nèi)段。 膽囊三角（ Calot三角）是由膽囊管、膽總管、肝臟下緣所構(gòu)成的三角區(qū)，膽囊動脈、肝左動脈、副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域 。另有15%～ 20%的膽總管與主胰管分別開口于十二指腸。 膽絞痛 是典型表現(xiàn)，當(dāng)飽食、進(jìn)食油膩食物后膽囊收縮，或睡眠時體位改變，結(jié)石移位并嵌頓于膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空膽汁受阻，膽囊內(nèi)壓力增高，膽囊強(qiáng)力收縮而發(fā)生絞痛。確證常依據(jù)影像學(xué)檢查， B超檢查是首選方法，準(zhǔn)確率達(dá) 96%。其禁忌癥包括：①疑有膽囊癌者；②合并原發(fā)性膽管結(jié)石及膽道狹窄者；③肝硬化并門靜脈高壓者；④有凝血機(jī)制障礙及出血傾向者；⑤腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染及腹膜炎者；⑥妊娠合并膽石癥者；⑦ Mirrizzi綜合癥；⑧合并腸瘺者；⑨嚴(yán)重心肺功能障礙及不能耐受氣管插管全身麻醉者；⑩腹腔內(nèi)廣泛而嚴(yán)重粘連者；不宜建立人工氣腹者。 體格檢查 右上腹可有壓痛、反跳痛及肌緊張， Murphy癥陽性，有些患者可捫及重大有觸痛的膽囊，如膽囊病變發(fā)展較慢，大網(wǎng)膜可粘連包裹膽囊，形成邊界不清、固定的壓痛性包快，如病變發(fā)展快，膽囊發(fā)生壞死、穿孔，可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。 有膽囊穿孔、彌漫性撫摸炎、急性化膿性膽管炎、急性壞色性胰腺炎等并發(fā)癥。膽囊可被觸及，有觸痛。?膽腸吻合口。如膽汁正常且引流量逐漸減少，手術(shù)后 10天左右，經(jīng)夾管 2～ 3天，患者無不適，先行經(jīng) T管膽道造影，如無異常發(fā)現(xiàn)，造影 24小時后，再次夾管 2～ 3天，仍無癥狀可予拔管。 五 急性梗阻性化膿性膽管炎（ AOSC） 急性膽管炎是細(xì)菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急性炎癥，大多在膽道梗阻的基礎(chǔ)上發(fā)生。除具有一般膽道感染的Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）外，還可出現(xiàn)休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，即Reynolds五聯(lián)征。如患者情況允許，可行 CT、MRCP檢查， 診斷 結(jié)合臨床典型的五聯(lián)征表現(xiàn)、實驗室及影像檢查可作出診斷。④對癥治療：降溫、支持治療、吸氧等。膽囊病變多為繼發(fā)，一般不做急診切除，可留待二期手術(shù)。 膽囊腫大 病變在中、下段的可觸及腫大的膽囊， Murphy征可能陰性，而上段膽管癌膽囊不可觸及。在超聲引導(dǎo)下還可行 PTC檢查，穿刺抽取膽汁做腫瘤標(biāo)記物，膽汁細(xì)胞學(xué)檢查和直接穿刺腫瘤活檢。 Hb 125g/L，尿淀粉酶 400（溫氏法正常值 32U)。 27．該病人首選檢查方法是 A． B超 B． CT C． MRI D． PTC E． ERCP 28．該病最可能的原因是 A．腫瘤 B．結(jié)石 C．蛔蟲 D．炎性狹窄 E．先天畸形 29．若病人出現(xiàn)神志淡漠，嗜睡， BP 90/50mmHg，最有效的治療措施是 A．糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 B．給予有效足量抗生素 C．應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素 D．緊急手術(shù)解除膽道梗阻并減壓 E．使用多巴胺等藥物維持血壓 ： 、惡心、嘔吐 、黃疸 、黃疸和寒戰(zhàn)、高熱 ，不適合膽總管探查指征的是： T管引流，術(shù)后拔除 T管的時間最短為： A． 術(shù)后第 8天 B．術(shù)后第 10天 C．術(shù)后第 12天 14天 18天 ： A．左右肝管匯合成膽總管 B．膽囊管與膽總管匯合成肝總管 C．膽總管分為十二指腸上段、后段和胰腺段 D．乏特壺腹通常開口于十二指腸球部 E．膽總管長 79cm，直徑 ： A．胰頭癌伴梗阻性黃疸 C．肝內(nèi)肝外膽管結(jié)石 乳頭部嵌頓的急性化膿性膽管炎 E．伴隨劇烈絞痛的膽囊管結(jié)石嵌頓。臨床以急性上腹痛、發(fā)燒、惡心、嘔吐和血胰酶增高等為特點。 3．胰管阻塞 胰腺分裂癥時，多因副胰管經(jīng)狹小的副乳頭引流大部分胰腺的胰液，因其相對狹窄而引流不暢。藥物引起的急性胰腺炎多發(fā)生在服藥最初 2個月，與劑量不一定有關(guān)。上述各種病因雖然致病途徑不同，但有共同的發(fā)病過程，即胰腺自身消化的理論。磷脂酶 A2在小量膽酸參與下分解細(xì)胞膜的磷脂，產(chǎn)生溶血腦磷脂和溶血磷脂酰膽堿，其細(xì)胞毒作用引起胰實質(zhì)疑固性壞死、溶血及脂肪組織壞死。 1．急性水腫型 大體檢查可見胰腺水腫、腫大、分葉模糊，質(zhì)脆，胰腺周圍有少量脂肪壞死，病變累及部分或整個胰腺。 由于胰液外溢和血管損害，部分病例可有心包積液、化學(xué)性腹水和胸水，易繼發(fā)細(xì)菌感染。 腹痛發(fā)生的主要機(jī)制是：①炎性滲出液和胰液外溢刺激腹膜后組織；②胰腺的急性水腫，炎癥刺激和牽拉包膜上的神經(jīng)末梢；③胰管阻塞或膽囊炎、膽石癥引起疼痛；④胰腺炎癥累及腸道，導(dǎo)致腸脹氣和麻痹。 (5)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及代謝紊亂：常有輕重不等的低血鉀，脫水，嘔吐頻繁可有代謝性堿中毒。后期出現(xiàn)黃疸應(yīng)考慮并發(fā)胰腺假囊腫或膿腫壓迫膽總管或因為肝細(xì)胞損害所致。 有少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺?。血清淀粉酶超過正常值 3倍以上可確診。 常出現(xiàn)暫時性血糖升高，可能與胰高血糖素釋放增加和胰島素釋放減少有關(guān)。腰大肌邊緣不清、彌漫性模糊影，提示存在腹水。輕癥患者有持續(xù)而劇烈的上腹部痛，惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱、上腹壓痛，但無腹肌緊張，同時有血清淀粉酶和 /或尿淀粉酶明顯升高，排除其他急腹癥，即可以診斷。 有冠心病史，突起發(fā)病，疼痛有時限于上腹部。如密切監(jiān)測血氧、血壓、尿量等。第二、三代頭孢菌素也可考慮應(yīng)用。h)速度靜滴。壞死組織較多時，切口可部分敞開，以利于術(shù)后反復(fù)清除壞死組織。 （一）臨床表現(xiàn) 癥狀：最常見的癥狀表現(xiàn)為腹痛、黃疸和消瘦。 膽管下端和胰腺導(dǎo)管被腫瘤阻塞，膽汁和胰液不能進(jìn)入十二指腸，可導(dǎo)致食欲不振和消化不良?？蓲屑澳倚浴o壓痛、光滑并可推移的脹大膽囊，稱為Courvoisier征。從糞便、血液和胰液中檢查突變的 Kras基因為胰腺癌的診斷提供了新的輔助手段。直接收集胰液做細(xì)胞學(xué)檢查及壺腹部活檢做病理檢查。 應(yīng)與慢性胰腺炎、壺腹癌、膽總管癌等鑒別。 壺腹周圍癌 壺腹周圍癌是指壺腹部、膽總管末段及十二指腸乳頭附近的癌腫，主要包括壺腹癌、膽總管下端癌和十二指腸腺癌。黃疸進(jìn)行性加重，出現(xiàn)陶土色大便。遠(yuǎn)期效果較好， 5年生存率可達(dá) 40%～ 60%。體檢：呼吸 24次／分，體溫 ℃ ，血壓 90/75mmHg。 4．各型腸梗阻的共同臨床表現(xiàn)為痛、吐、脹、閉及相應(yīng)的腹部體征。隨后潰瘍增大，形成縱行潰瘍和裂隙分割呈鵝卵石樣外觀。 (1)腹痛：為最常見的癥狀。腹瀉先是間歇發(fā)作，病程后期可轉(zhuǎn)為持續(xù)性。腸段之間內(nèi)瘺形成可致腹瀉加重及營養(yǎng)不良。表現(xiàn)為消瘦、貧血、低蛋白血癥和維生素缺乏等。由于病變腸段激惹急痙攣，鋇劑很快通過而不停留該處，稱為跳躍征，鋇劑通過迅速而遺留一細(xì)線條狀影，稱為線樣征，該處亦可能有腸腔嚴(yán)重狹窄所致。 （四）診斷 對中青年患者有慢性反復(fù)發(fā)作性右下腹或臍周痛與腹瀉、腹塊、發(fā)熱等表現(xiàn)， X線或 /和結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腸道炎癥性病變主要在回腸末段與鄰近腸段且呈節(jié)段性分布，應(yīng)考慮本病的診斷。 （五）鑒別診斷 需與各種腸道感染性或非感染性炎癥疾病及腸道腫瘤鑒別。必要時手術(shù)探查可獲確診。易形成瘺管，內(nèi)鏡下可見縱行潰瘍，伴有周圍黏膜正?；蝙Z卵石樣改變。 急性起病，腹瀉少見，常有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，壓痛限于麥?zhǔn)宵c，血象白細(xì)胞計數(shù)增高更為顯著，有時需剖腹探查才能明確診斷。腸管的狹窄癥狀較少見，以中心性居多，很少形成瘺管。在我國，與腸結(jié)核的鑒別至關(guān)重要。 鑒別有困難需靠手術(shù)探查獲得病理診斷。 結(jié)腸鏡做全結(jié)腸及回盲末端檢查。 本病可有全身多個系統(tǒng)損害，因而伴有一系列腸外表現(xiàn)：杵狀指（趾）、關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、小膽管周圍炎、硬化性膽管炎、慢性活動性肝炎等。外瘺或通向膀胱、陰道的內(nèi)瘺均可見糞便和氣體排出。病變涉及下段結(jié)腸或肛門直腸者，可有粘液血便及里急后重。常于進(jìn)食后加重，排便或肛門排氣后緩解。腸壁漿膜纖維素滲出可引起腸粘連。 5．腸梗阻手術(shù)治療的適應(yīng)證：各種絞窄性腸梗阻；腫瘤和先天性畸形引起的腸梗阻；非手術(shù)治療無效者。 為確定診斷，最有價值的檢查是 A．測定血淀粉酶 B．測定尿淀粉酶 C．腹腔穿刺液檢查并測定淀粉酶 D．腹部超聲檢查 E．腹部 X線檢查 (9～ 10題共用題干 ) 男 ,45歲 ,急性胰腺炎 ,靜脈應(yīng)用廣譜抗生素非手術(shù)治療 1周后 ,腹痛、腹脹加重 ,體溫再度 升高。查體：慢性消耗性面容。 ERCP膽管不顯影或梗阻上方膽管擴(kuò)張，其下端中斷，胰管可顯影。 （二）診斷 術(shù)前診斷，包括化驗和影像學(xué)檢查方法與胰頭癌基本相同。 1．胰頭十二指腸切除術(shù)（ Whipple手術(shù)） 切除范圍包括胰頭（含鉤突）、遠(yuǎn)端胃、十二指腸、上段空腸、膽囊和膽總管。 ERCP插管失敗或膽總管下端梗阻不能插管時，可