【正文】 結(jié)腸所致。 （四）主要全身并發(fā)癥及局部并發(fā)癥 重癥急性胰腺炎常并發(fā)多器官功能衰竭（ MOF）： 突起發(fā)作、進(jìn)行性呼吸窘迫、發(fā)紺等，常規(guī)氧療不能緩解。后期出現(xiàn)黃疸應(yīng)考慮并發(fā)胰腺假囊腫或膿腫壓迫膽總管或因?yàn)楦渭?xì)胞損害所致。 少數(shù)因胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入到腹壁下，致兩側(cè)脅腹部皮膚表現(xiàn)為暗灰色（ GreyTurner征）；也可致臍周皮膚青紫（ Cullen征）。腸鳴音減弱或消失，并可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音，并發(fā)膿腫時(shí)可觸及有明顯壓痛的腹塊。 (1)輕癥急性胰腺炎：腹部體征較輕，常與主訴腹痛程度不十分相符，可有腹脹和腸鳴音減少，無腹肌緊張和反跳痛。 (5)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及代謝紊亂：常有輕重不等的低血鉀，脫水，嘔吐頻繁可有代謝性堿中毒。 (4)發(fā)熱：患者多數(shù)有中度以上發(fā)熱，持續(xù) 3～ 5天。患者可出現(xiàn)皮膚蒼白、煩躁不安、濕冷等；有極少數(shù)可突然發(fā)生休克，甚至發(fā)生猝死。同時(shí)有腹脹，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。 腹痛發(fā)生的主要機(jī)制是：①炎性滲出液和胰液外溢刺激腹膜后組織；②胰腺的急性水腫，炎癥刺激和牽拉包膜上的神經(jīng)末梢；③胰管阻塞或膽囊炎、膽石癥引起疼痛；④胰腺炎癥累及腸道，導(dǎo)致腸脹氣和麻痹。重癥病情發(fā)展較快，腹部劇痛持續(xù)較長，因?yàn)闈B液擴(kuò)散，可引起全腹痛。 疼痛部位多位于中上腹，可向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位可緩解疼痛。 （三）臨床表現(xiàn) 急性胰腺炎臨床上分為輕癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎兩種類型，其臨床表現(xiàn)和病情輕重與病因、病理類型和診療是否及時(shí)有關(guān)。 由于胰液外溢和血管損害，部分病例可有心包積液、化學(xué)性腹水和胸水，易繼發(fā)細(xì)菌感染。壞死灶被炎性細(xì)胞浸潤包繞。病程較長者可并發(fā)假性囊腫、膿腫或瘺管形成。 2．急性壞死型 大體檢查可見胰腺紅褐色或灰褐色，分葉結(jié)構(gòu)消失，并有新鮮出血區(qū)。 1．急性水腫型 大體檢查可見胰腺水腫、腫大、分葉模糊，質(zhì)脆，胰腺周圍有少量脂肪壞死，病變累及部分或整個(gè)胰腺。 研究發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎發(fā)生時(shí)，胰腺組織的損傷過程中產(chǎn)生一系列炎性介質(zhì)，如氧自由基、前列腺素、血小板活化因子、白細(xì)胞三烯等起著重要介導(dǎo)作用，這些炎性介質(zhì)和血管活性物質(zhì)如血栓素（ TXA2）、一氧化痰（ NO）等還導(dǎo)致胰腺血液循環(huán)障礙，加重急性胰腺炎的發(fā)生和發(fā)展。 上述消化酶共同作用，造成胰腺實(shí)質(zhì)及鄰近組織的損傷和壞死，細(xì)胞的損傷和壞死又促使消化酶釋出，形成惡性循環(huán)。彈性蛋白酶可溶解血管彈性纖維引起血栓形成和出血。磷脂酶 A2在小量膽酸參與下分解細(xì)胞膜的磷脂，產(chǎn)生溶血腦磷脂和溶血磷脂酰膽堿，其細(xì)胞毒作用引起胰實(shí)質(zhì)疑固性壞死、溶血及脂肪組織壞死。兩者在急性胰腺炎發(fā)病中可能為序貫作用。 正常情況下，當(dāng)胰液進(jìn)入十二指腸后，在腸激酶作用下，首先胰蛋白酶原被激活，形成胰蛋白酶，在胰蛋白酶作用下使各種無活性的胰消化酶原被激活為有活性的消化酶，對(duì)食物進(jìn)行消化。 在正常情況下，胰酶絕大多數(shù)是無活性的酶原，酶原顆粒與細(xì)胞質(zhì)是隔離的，并且胰腺腺泡的胰管內(nèi)含有胰蛋白酶抑制物質(zhì)，滅活少量的有生物活性或提前激活的酶。上述各種病因雖然致病途徑不同，但有共同的發(fā)病過程，即胰腺自身消化的理論。盡管急性胰腺炎多數(shù)可找到致病因素，但仍有5%～ 25%的急性胰腺炎病因不明，稱為特發(fā)性胰腺炎。沙門氏菌或鏈球菌敗血癥時(shí)也可出現(xiàn)急性胰腺炎。這類傳染病包括傳染性單核細(xì)胞增多癥、柯薩奇病毒、急性流行性腮腺炎、 Echo病毒和肺炎衣原體感染等。藥物引起的急性胰腺炎多發(fā)生在服藥最初 2個(gè)月，與劑量不一定有關(guān)。 ERCP檢查后，少數(shù)可因注射壓力過高或重復(fù)注射造影劑，發(fā)生急性胰腺炎。糖尿病昏迷、尿毒癥和妊娠也偶可發(fā)生急性胰腺炎；妊娠時(shí)胰腺炎多發(fā)生在妊娠中晚期，但絕大多數(shù)合并膽石癥。 4．內(nèi)分泌與代謝障礙 維生素Ｄ過多、甲狀旁腺腫瘤等引起高鈣血癥，可通過胰管鈣化，促進(jìn)胰蛋白酶原激活和增加胰液分泌。 3．胰管阻塞 胰腺分裂癥時(shí)，多因副胰管經(jīng)狹小的副乳頭引流大部分胰腺的胰液，因其相對(duì)狹窄而引流不暢。 除“共同通道”外，上有其他機(jī)制，包括：①梗阻：由于膽系結(jié)石和炎癥導(dǎo)致壺腹部狹窄或 /和 Oddi括約肌痙攣，膽道內(nèi)壓力超過胰管內(nèi)壓力，造成膽汁逆流入胰管，引起急性胰腺炎； ② 膽道炎癥時(shí)細(xì)菌毒素、非結(jié)合膽紅素、游離膽酸、溶血磷脂酰膽堿等，也可能通過膽胰間淋巴管交通支擴(kuò)散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎；③ Oddi括約肌功能不全：壺腹部或膽道炎癥引起暫時(shí)性 Oddi括約肌松弛，膽石等移行中損傷膽總管，使富含腸激酶的十二指腸液反流入胰管，損傷胰管。 1．膽道疾病 膽石癥、膽道感染或膽道蛔蟲等均可引起急性胰腺炎，其中以膽石癥最常見。少數(shù)出現(xiàn)胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高，稱為重癥急性胰腺炎。臨床以急性上腹痛、發(fā)燒、惡心、嘔吐和血胰酶增高等為特點(diǎn)。 B超檢查。 ，最常見的誘因是膽道結(jié)石。 、尿淀粉酶測定對(duì)診斷胰腺炎有重要意義。 27．該病人首選檢查方法是 A． B超 B． CT C． MRI D． PTC E． ERCP 28．該病最可能的原因是 A．腫瘤 B．結(jié)石 C．蛔蟲 D．炎性狹窄 E．先天畸形 29．若病人出現(xiàn)神志淡漠，嗜睡， BP 90/50mmHg，最有效的治療措施是 A．糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 B．給予有效足量抗生素 C．應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素 D．緊急手術(shù)解除膽道梗阻并減壓 E．使用多巴胺等藥物維持血壓 ： 、惡心、嘔吐 、黃疸 、黃疸和寒戰(zhàn)、高熱 ，不適合膽總管探查指征的是： T管引流，術(shù)后拔除 T管的時(shí)間最短為： A． 術(shù)后第 8天 B．術(shù)后第 10天 C．術(shù)后第 12天 14天 18天 ： A．左右肝管匯合成膽總管 B．膽囊管與膽總管匯合成肝總管 C．膽總管分為十二指腸上段、后段和胰腺段 D．乏特壺腹通常開口于十二指腸球部 E．膽總管長 79cm，直徑 ： A．胰頭癌伴梗阻性黃疸 C．肝內(nèi)肝外膽管結(jié)石 乳頭部嵌頓的急性化膿性膽管炎 E．伴隨劇烈絞痛的膽囊管結(jié)石嵌頓。查體：腹肌柔軟，右上腹部輕微壓痛，首先考慮的診斷是 A．急性膽囊炎 B．膽總管結(jié)石 C．膽道蛔蟲病 D．急性胰腺炎 E．急性胃炎 (27～ 29題共用題干 ) 女性， 44歲，反復(fù)發(fā)作上腹部疼痛 3年。對(duì)該病人首先考慮膽囊結(jié)石合并 A．急性膽囊炎 B．急性膽管炎 C．急性膽絞痛 D．急性胰腺炎 E．急性胃炎 18．急性膽囊炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥是 A．細(xì)菌性肝膿腫 B．膽囊積膿 C．膽囊壞疽穿孔 D．并發(fā)急性胰腺炎 E．膽囊十二指腸內(nèi)瘺 19．臨床上壺腹癌最重要的癥狀是 A．黃疸 B．上腹疼及腰背疼 C．寒戰(zhàn)、發(fā)熱 D．消化道癥狀 E．貧血、消瘦 20．急性膽道感染常見的嚴(yán)重并發(fā)癥不包括 A．急性胰腺炎 B．硬化性膽管炎 C．膽道出血 D．感染性休克 D．肝膿腫 21．急性梗阻性化膿性膽管炎最關(guān)鍵的治療是 A．輸液、輸血 B．抗生素 C．糾正酸中毒 D．營養(yǎng)支持 E．急診膽道減壓手術(shù) 22．女 ,45歲，反復(fù)腹痛、發(fā)熱、黃疸 1年，近3天上述癥狀加重，高熱黃疸不退。體溫 37℃ ，右上腹輕壓痛， Murphy征（ ）。 Hb 125g/L，尿淀粉酶 400（溫氏法正常值 32U)。體溫 ℃ ，呼吸 28次 /分，淺快，律齊，全腹脹，上腹肌緊張，壓痛反跳痛（＋），移動(dòng)性濁音（ 177。 模擬試題： （ 1～ 4題共用題干） 男， 30歲，餐后突發(fā)右上腹及劍突下痛，放射到右肩及后背部， 2小時(shí)后疼痛劇烈，伴惡心，并吐出所進(jìn)食物，仍不緩解，急診就醫(yī)。③ CT、 MRI能顯示膽道梗阻的部位、病變性質(zhì)等，其中三維螺旋 CT膽道成像和磁共振膽胰管成像 (MRCP)將逐漸代替PCT及 ERCP等侵入性的檢查。在超聲引導(dǎo)下還可行 PTC檢查，穿刺抽取膽汁做腫瘤標(biāo)記物，膽汁細(xì)胞學(xué)檢查和直接穿刺腫瘤活檢。血 清腫瘤標(biāo)志物 CA199可升高。 (二 )診斷 實(shí)驗(yàn)室檢查 血清總膽紅素、結(jié)合膽紅素、ALP和 гGT均顯著升高，而 ALT和 AST只輕度異常。黃疸時(shí)間較長可出現(xiàn)腹水或雙下肢水腫。 膽囊腫大 病變?cè)谥?、下段的可觸及腫大的膽囊， Murphy征可能陰性，而上段膽管癌膽囊不可觸及。大便灰白，可伴有厭食、乏力、貧血、皮膚瘙癢和體重減輕。 六 膽管癌 膽管癌是指發(fā)生在肝外膽管，即左、右肝管至膽總管下端的惡性腫瘤。單純膽囊造口術(shù)常難以達(dá)到有效的膽道引流，一般不宜采用。膽囊病變多為繼發(fā)，一般不做急診切除，可留待二期手術(shù)。一般采用膽總管切開減壓、 T管引流。對(duì)于仍有休克者，也應(yīng)在邊抗休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于病情相對(duì)較輕者，經(jīng)短期積極治療，如病情好轉(zhuǎn)，可在嚴(yán)密觀察下繼續(xù)治療。④對(duì)癥治療：降溫、支持治療、吸氧等。 ② 糾正水、電解質(zhì)紊亂。 非手術(shù)治療 既是治療手段，又可作為術(shù)前準(zhǔn)備。 (三 )治療 原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。如患者情況允許，可行 CT、MRCP檢查， 診斷 結(jié)合臨床典型的五聯(lián)征表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像檢查可作出診斷。血小板計(jì)數(shù)降低，最低可達(dá)（ 10～ 20） 109／ l；肝、腎功能受損，凝血酶原時(shí)間延長，低氧血癥，失水，酸中毒和電解質(zhì)紊亂。劍突下及右上腹部有不同范圍和不同程度的壓痛或腹膜刺激征；可有肝大及肝區(qū)叩痛；有時(shí)可捫及腫大的膽囊。 體格檢查 體溫常持續(xù)升高達(dá) 39～ 40℃ 或更高。除具有一般膽道感染的Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）外，還可出現(xiàn)休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，即Reynolds五聯(lián)征。在致病菌中，單一細(xì)菌感染約占 40％，兩種細(xì)菌感染占 40％，三種或以上細(xì)菌感染者占20％ . (二 ) 臨床表現(xiàn)和診斷 病史和癥狀 患者多有膽道疾病史。梗阻的最常見原因是膽管結(jié)石，其次為膽道蛔蟲和膽管狹窄，膽管、壺腹部腫瘤，原發(fā)性硬化性膽管炎，膽腸吻合術(shù)后，經(jīng) T管造影或 PTC術(shù)后亦可引起。急性膽管炎和 AOSC是同一疾病的不同發(fā)展階段。 五 急性梗阻性化膿性膽管炎（ AOSC） 急性膽管炎是細(xì)菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急性炎癥，大多在膽道梗阻的基礎(chǔ)上發(fā)生。?拔管時(shí)切忌使用暴力，以防撕裂膽管及瘺管。硅膠 T管對(duì)周圍組織刺激小，T管周圍瘺管形成時(shí)間長，需推遲拔管時(shí)間。?造影后應(yīng)開放 T管引流 24小時(shí)以上。如膽汁正常且引流量逐漸減少，手術(shù)后 10天左右，經(jīng)夾管 2～ 3天，患者無不適，先行經(jīng) T管膽道造影，如無異常發(fā)現(xiàn)，造影 24小時(shí)后，再次夾管 2～ 3天，仍無癥狀可予拔管。手術(shù)后應(yīng)注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡，保持 T管引流通暢，合理使用抗生素，維持心、肺等重要器官功能，防止各種并發(fā)癥。 圍手術(shù)期處理 合并感染宜先用抗生素等非手術(shù)治療，待控制后再行擇期手術(shù)；如感染不能控制，病情繼續(xù)惡化，則應(yīng)急診手術(shù)治療。? Oddi括約肌成形術(shù)。?膽腸吻合口。 手術(shù)治療原則 ?術(shù)中盡可能取盡結(jié)石；? 解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；?術(shù)中保持膽汁引流通暢，預(yù)防膽結(jié)石再發(fā)。 CT一般只在上述檢查結(jié)果有疑問或不成功時(shí)才考慮使用。 影像學(xué)檢查： B超檢查為首選，可發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)結(jié)石及膽管擴(kuò)張影像。膽囊可被觸及，有觸痛。黃疸時(shí)尿色變深，糞色變淺。 寒戰(zhàn)、高熱 約 2/3的患者在膽絞痛后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，一般表現(xiàn)為弛張熱，體溫高者可達(dá) 39～ 。 四 肝外膽管結(jié)石 （一）臨床表現(xiàn) 平時(shí)可無癥狀，當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)，其典型的臨床表現(xiàn)為 Charcot三聯(lián)癥，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。 有膽囊穿孔、彌漫性撫摸炎、急性化膿性膽管炎、急性壞色性胰腺炎等并發(fā)癥。 （二） 急診手術(shù)適應(yīng)癥 發(fā)病在 4872小時(shí)以內(nèi)者。此外如 99mTcEHIDA檢查，急性膽囊炎由于膽囊管梗阻，膽囊不顯影，其敏感性幾乎達(dá) 100%；反之