【正文】 道行纖維膽道鏡取石。 五 急性梗阻性化膿性膽管炎（ AOSC） 急性膽管炎是細(xì)菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急性炎癥，大多在膽道梗阻的基礎(chǔ)上發(fā)生。如膽道梗阻未能解除，感染未被控制，病情進(jìn)一步發(fā)展，則可發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎（ AOSC）。急性膽管炎和 AOSC是同一疾病的不同發(fā)展階段。 AOSC為急性重癥型膽管炎（ ACST） . (一 )病因 急性梗阻性化膿性膽管炎是膽管急性完全梗阻和化膿性感染的結(jié)果。梗阻的最常見原因是膽管結(jié)石，其次為膽道蛔蟲和膽管狹窄，膽管、壺腹部腫瘤，原發(fā)性硬化性膽管炎，膽腸吻合術(shù)后，經(jīng) T管造影或 PTC術(shù)后亦可引起。 致病菌主要為革蘭陰性細(xì)菌（大腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌、假單胞菌）和革蘭陽性細(xì)菌（糞鏈球菌、腸球菌）；合并厭氧菌感染者常見。在致病菌中，單一細(xì)菌感染約占 40％，兩種細(xì)菌感染占 40％，三種或以上細(xì)菌感染者占20％ . (二 ) 臨床表現(xiàn)和診斷 病史和癥狀 患者多有膽道疾病史。發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快。除具有一般膽道感染的Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）外，還可出現(xiàn)休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，即Reynolds五聯(lián)征。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克時(shí)也可表現(xiàn)為躁動(dòng)、譫妄等。 體格檢查 體溫常持續(xù)升高達(dá) 39～ 40℃ 或更高。脈搏快而弱，達(dá) 120次／分以上，血壓降低，呈急性重病容，可出現(xiàn)皮下瘀斑或全身發(fā)紺。劍突下及右上腹部有不同范圍和不同程度的壓痛或腹膜刺激征；可有肝大及肝區(qū)叩痛；有時(shí)可捫及腫大的膽囊。 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，多＞20 109／ l，中性粒細(xì)胞比例升高，胞質(zhì)內(nèi)可出現(xiàn)中毒顆粒。血小板計(jì)數(shù)降低，最低可達(dá)（ 10～ 20） 109／ l；肝、腎功能受損，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，低氧血癥，失水，酸中毒和電解質(zhì)紊亂。 影像學(xué)檢查 因病情危重， B超最為實(shí)用，可在床旁進(jìn)行。如患者情況允許，可行 CT、MRCP檢查， 診斷 結(jié)合臨床典型的五聯(lián)征表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像檢查可作出診斷。不具備典型五聯(lián)征者，體溫持續(xù)在 39℃ 以上，脈搏＞ 120次／分，白細(xì)胞＞ 20 109／ L，血小板降低時(shí)，即應(yīng)考慮急性梗阻性化膿性膽管炎。 (三 )治療 原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。只有解除膽管梗阻，才能控制膽管感染，制止病情進(jìn)展。 非手術(shù)治療 既是治療手段，又可作為術(shù)前準(zhǔn)備。主要包括：①聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素。 ② 糾正水、電解質(zhì)紊亂。③恢復(fù)血容量，改善組織器官的灌注和氧供；糾正休克，使用腎上腺皮質(zhì)激素、維生素，必要時(shí)使用血管活性藥物；改善通氣功能，糾正低氧血癥等。④對(duì)癥治療：降溫、支持治療、吸氧等。術(shù)前治療一般應(yīng)控制在 6小時(shí)內(nèi)。對(duì)于病情相對(duì)較輕者，經(jīng)短期積極治療，如病情好轉(zhuǎn)，可在嚴(yán)密觀察下繼續(xù)治療。如病情嚴(yán)重或治療后病情繼續(xù)惡化者，應(yīng)緊急手術(shù)。對(duì)于仍有休克者，也應(yīng)在邊抗休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)。 手術(shù)治療 首要目的在于搶救患者生命，力求簡(jiǎn)單有效。一般采用膽總管切開減壓、 T管引流。但要注意仔細(xì)探查膽管，充分解除膽管梗阻。膽囊病變多為繼發(fā)，一般不做急診切除，可留待二期手術(shù)。多發(fā)性肝膿腫是嚴(yán)重而常見的并發(fā)癥，應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)和同時(shí)處理。單純膽囊造口術(shù)常難以達(dá)到有效的膽道引流，一般不宜采用。 膽管減壓引流亦可采用 PTCD和經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù) (ENAD).如經(jīng) PTCD或 ENAD治療，病情無改善，及時(shí)改行開腹手術(shù)。 六 膽管癌 膽管癌是指發(fā)生在肝外膽管，即左、右肝管至膽總管下端的惡性腫瘤。 (一 ) 臨床表現(xiàn) 黃疸 多呈進(jìn)行性加重。大便灰白，可伴有厭食、乏力、貧血、皮膚瘙癢和體重減輕。少數(shù)無黃疸者主要有上腹部疼痛，晚期可觸及腹部腫塊。 膽囊腫大 病變?cè)谥小⑾露蔚目捎|及腫大的膽囊， Murphy征可能陰性，而上段膽管癌膽囊不可觸及。 肝臟腫大 肋緣下可觸及肝臟。黃疸時(shí)間較長(zhǎng)可出現(xiàn)腹水或雙下肢水腫。腫瘤侵犯或壓迫門靜脈，可造成門靜脈高壓致上消化道出血；晚期患者可并發(fā)肝腎綜合癥。 (二 )診斷 實(shí)驗(yàn)室檢查 血清總膽紅素、結(jié)合膽紅素、ALP和 гGT均顯著升高，而 ALT和 AST只輕度異常。膽道梗阻致維生素 K吸收障礙，肝合成凝血因子受阻，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。血 清腫瘤標(biāo)志物 CA199可升高。 影響學(xué)檢查 ①首選 B超檢查，可見肝內(nèi)膽管擴(kuò)張或膽道腫物；彩色多普勒超聲可了解門靜脈及肝動(dòng)脈有無侵犯；內(nèi)窺鏡超聲探頭頻率高且能避免腸氣干擾，檢查中、下段和肝門部膽管癌侵潤(rùn)深度的準(zhǔn)確性分別達(dá)到 %和85%。在超聲引導(dǎo)下還可行 PTC檢查，穿刺抽取膽汁做腫瘤標(biāo)記物，膽汁細(xì)胞學(xué)檢查和直接穿刺腫瘤活檢。 ② ERCP僅對(duì)下段膽管癌診斷有幫助，或術(shù)前放置內(nèi)支架引流用。③ CT、 MRI能顯示膽道梗阻的部位、病變性質(zhì)等，其中三維螺旋 CT膽道成像和磁共振膽胰管成像 (MRCP)將逐漸代替PCT及 ERCP等侵入性的檢查。④核素掃描、血管造影有助于了解癌腫與血管的關(guān)系。 模擬試題： （ 1～ 4題共用題干） 男， 30歲，餐后突發(fā)右上腹及劍突下痛，放射到右肩及后背部， 2小時(shí)后疼痛劇烈，伴惡心，并吐出所進(jìn)食物，仍不緩解，急診就醫(yī)。數(shù)年“胃病”史及膽石癥歷史，間有膽絞痛發(fā) 作，查體：痛苦病容。體溫 ℃ ，呼吸 28次 /分，淺快，律齊，全腹脹，上腹肌緊張，壓痛反跳痛（＋），移動(dòng)性濁音（ 177。 ）， WBC 12 109/L。 Hb 125g/L，尿淀粉酶 400（溫氏法正常值 32U)。 1．應(yīng)該考慮以下的初步診斷，除了 A．胃十二指腸潰瘍穿孔 B．急性膽囊炎 C．急性腸梗阻 D．急性胰腺炎 E．急性胃腸炎 2．排除該項(xiàng)診斷的最主要根據(jù)是 A．患者有持續(xù)腹痛 B．尿淀粉酶輕度升高 C．上腹部存在肌緊張反跳痛 D．患者體溫輕度高 E．患者有腹脹 3．為了確立診斷可考慮進(jìn)行以下檢查，除了 A．急診 B超檢查 B．立位腹平片檢查 C．血淀粉酶檢查 D．診斷性腹腔穿刺檢查 E．急診上消化道鋇餐檢查 4．早期處理中錯(cuò)誤的是 A．使用抗生素 B．為緩解疼痛，肌肉注射杜冷丁 50mg C．安放胃腸減壓管 D．為監(jiān)測(cè)尿量，安放導(dǎo)尿管 E．靜脈輸液 5．急性重癥膽管炎并發(fā)休克，最重要的治療措施是 A．大量使用有效抗生素 B．應(yīng)用升壓藥物 C．補(bǔ)充血容量 D．解除膽道梗阻，通暢引流 E．糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂 6．膽總管探查術(shù)，安放 T管引流，術(shù)后拔除 T管的時(shí)間最短為 A．術(shù)后 8天 B．術(shù)后 10天 C．術(shù)后 12天 D．術(shù)后 14天 E．術(shù)后 18天 7．以夏科 (Charcot)三聯(lián)征為典型表現(xiàn)的疾病是 A．急性憩室炎 B．急性出血性胰腺炎 C．急性膽管炎 D．十二指腸憩室 E．胃潰瘍 8．膽囊切除手術(shù)中 ,不適合膽總管探查指征的是 A．膽總管有擴(kuò)張 B．曾有梗阻性黃疸史 C．膽囊水腫 D．術(shù)中膽管造影示膽管結(jié)石 E．膽總管觸到結(jié)石 9．下列需要急行膽道減壓的疾病是 A．急性膽囊炎 B．膽囊結(jié)石 C．肝內(nèi)膽管結(jié)石 D．急性梗阻性化膿性膽管炎 E．膽囊結(jié)石嵌頓 10．有關(guān)膽道蛔蟲癥的臨床表現(xiàn)，錯(cuò)誤的是 A．嘔吐蛔蟲史 B．疼痛呈間歇性發(fā)作 C．伴惡心、嘔吐 D．發(fā)病 12～ 24小時(shí)前出現(xiàn)較明顯黃疸 E．嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)急性膽管炎 11．黃疸病人合并腫大而無觸痛的膽囊時(shí)，最可能是 A．急性膽囊炎 B．慢性膽囊炎、膽囊積水 C．膽囊頸部結(jié)石嵌頓 D．中下段膽管癌 E．膽總管下段結(jié)石 12．以夏科 (Charcot)三聯(lián)征為典型表現(xiàn)的疾病是 A．急性憩室炎 B．急性出血性胰腺炎 C．急性膽管炎 D．急性膽囊炎 E．先天性膽管擴(kuò)張癥 13．引起急性膽囊炎的常見病因是 A．膽道蛔蟲進(jìn)入膽囊 B．膽囊息肉繼發(fā)感染 C．膽囊結(jié)石堵塞膽囊管 D．胰腺炎致胰液反流 E．膽總管下端梗阻 14．有關(guān)膽道蛔蟲癥的臨床表現(xiàn)，錯(cuò)誤的是 A．嘔吐蛔蟲史 B．疼痛呈間歇性發(fā)作 C．伴惡心、嘔吐 D．發(fā)病前 12～ 24小時(shí)出現(xiàn)較明顯黃疸 E．嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)急性膽管炎 15．女性， 50歲黃疸病人， B超檢查顯示肝內(nèi)膽管直徑約 1cm，應(yīng)進(jìn)一步選擇的檢查是 A．靜脈膽道造影 B．核素掃描 C．經(jīng)皮肝穿刺膽道造影 D．十二指腸低張?jiān)煊? E．腹腔動(dòng)脈造影 16．女， 11歲，半天來突發(fā)右上腹鉆頂樣劇烈絞痛，伴惡心、嘔吐，間歇期完全緩解，腹軟，無局限壓痛，最可能診斷為 A．急性胃炎 B．急性膽囊炎 C．膽道蛔蟲癥 D．急性肝膿腫 E．急性胰腺炎 17．女性， 40歲，右上腹陣發(fā)性絞痛伴惡心、嘔吐 3小時(shí)來院急診。體溫 37℃ ，右上腹輕壓痛， Murphy征（ ）。既往檢查膽囊內(nèi)有小結(jié)石。對(duì)該病人首先考慮膽囊結(jié)石合并 A．急性膽囊炎 B．急性膽管炎 C．急性膽絞痛 D．急性胰腺炎 E．急性胃炎 18．急性膽囊炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥是 A．細(xì)菌性肝膿腫 B．膽囊積膿 C．膽囊壞疽穿孔 D．并發(fā)急性胰腺炎 E．膽囊十二指腸內(nèi)瘺 19．臨床上壺腹癌最重要的癥狀是 A．黃疸 B．上腹疼及腰背疼 C．寒戰(zhàn)、發(fā)熱 D．消化道癥狀 E．貧血、消瘦 20．急性膽道感染常見的嚴(yán)重并發(fā)癥不包括 A．急性胰腺炎 B．硬化性膽管炎 C．膽道出血 D．感染性休克 D．肝膿腫 21．急性梗阻性化膿性膽管炎最關(guān)鍵的治療是 A．輸液、輸血 B．抗生素 C．糾正酸中毒 D．營養(yǎng)支持 E．急診膽道減壓手術(shù) 22．女 ,45歲，反復(fù)腹痛、發(fā)熱、黃疸 1年，近3天上述癥狀加重，高熱黃疸不退。入院體溫40℃ ，脈搏 120次／分，血壓 70/50mmHg，該病人首選的治療為 A．大劑量抗生素治療感染后擇期手術(shù) B．全胃腸外營養(yǎng)后手術(shù) C．立即手術(shù) D．積極抗休克同時(shí)及早手術(shù) E．應(yīng)用血管收縮劑 ,血壓升至正常后及早手術(shù) 23．女性， 45歲，膽囊結(jié)石 5年，曾膽絞痛發(fā)作 3次， B超示膽囊結(jié)石 5枚，直徑 1～ 2cm，首選的治療方法是 A．膽囊切除 B．溶石治療 C．體外震波碎石治療 D．抗感染治療 E．排石治療 24．關(guān)于膽囊結(jié)石描述，錯(cuò)誤的是 A．膽囊結(jié)石均有癥狀 B．進(jìn)食油膩食物后癥狀加重 C．大的單發(fā)結(jié)石不易發(fā)生嵌頓 D．結(jié)石嵌頓于膽囊壺腹后，導(dǎo)致急性膽囊炎 E．膽絞痛向右肩部放射 25．治療急性梗阻性化膿性膽管炎最常用的有效手術(shù)方式是 A．膽囊造口術(shù) B．膽囊切除術(shù) C．膽總管切開、 T管引流術(shù) D．膽管空腸吻合術(shù) E．膽囊空腸吻合術(shù) 26．男性， 10歲，突發(fā)劍突下劇烈絞痛 1小時(shí)，疼痛呈鉆頂樣，輾轉(zhuǎn)不安。查體：腹肌柔軟，右上腹部輕微壓痛，首先考慮的診斷是 A．急性膽囊炎 B．膽總管結(jié)石 C．膽道蛔蟲病 D．急性胰腺炎 E．急性胃炎 (27～ 29題共用題干 ) 女性， 44歲，反復(fù)發(fā)作上腹部疼痛 3年。近 3天上腹絞痛，伴發(fā)熱寒戰(zhàn)，皮膚鞏膜黃染。 27．該病人首選檢查方法是 A． B超 B． CT C． MRI D． PTC E． ERCP 28．該病最可能的原因是 A．腫瘤 B．結(jié)石 C．蛔蟲 D．炎性狹窄 E．先天畸形 29．若病人出現(xiàn)神志淡漠，嗜睡， BP 90/50mmHg，最有效的治療措施是 A．糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 B．給予有效足量抗生素 C．應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素 D．緊急手術(shù)解除膽道梗阻并減壓 E．使用多巴胺等藥物維持血壓 ： 、惡心、嘔吐 、黃疸 、黃疸和寒戰(zhàn)、高熱 ，不適合膽總管探查指征的是： T管引流，術(shù)后拔除 T管的時(shí)間最短為： A