【正文】 膽囊結(jié)石，一般只需要觀察及隨診，膽囊切除術(shù)適應(yīng)癥：①口服膽囊造影膽囊不顯影；②結(jié)石直徑超過 2cm；③合并瓷化膽囊；④合并糖尿病者在糖尿病已控制時；⑤有心肺功能障礙者。體檢：右上腹壓痛，可有不同程度右上腹肌緊張，Murphy征陽性，肝區(qū)叩痛。其發(fā)病率約占膽囊的 ～ %。有癥狀膽囊結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)為： 進(jìn)食后特別是進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)上腹部或右上腹部隱痛不適、飽脹，伴噯氣等常誤診為“胃病”。這可能與雌激素在膽囊結(jié)石形成中的作用有關(guān)。壺腹末端通常開口于十二指腸降部下 1/3或中 1/3處的十二指腸乳頭。膽囊靜脈和肝外膽道靜脈直接匯入門靜脈。膽囊管大多稱呈銳角匯入膽總管右側(cè)壁，但常有異常，也可很短或缺如。膽囊內(nèi)分為底、體、頸三部。若直徑超過 1cm，視為病理情況。 一、解剖 (一 )膽囊與肝外膽管的解剖 膽管與膽總管 左、右肝管出肝后，在肝門部匯合形成肝總管。 13． AOSC典型臨床表現(xiàn)為： Reynolds五聯(lián)征，即在腹痛、發(fā)熱、黃疸的基礎(chǔ)上出現(xiàn)休克和精神癥狀。 9．膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的首選方法。 PTCD可作為減輕黃疸的方法。 3．膽總管與主胰管在十二指腸壁內(nèi)匯合形成共同通道，然后開口于十二指腸乳頭，此解剖關(guān)系很重要。 腹部外科學(xué) 膽道疾病 考點(diǎn)： 1．膽道分為肝內(nèi)和肝外兩部分。 4． B超檢查為膽道疾病首選方法。 7． ERCP除可了解十二指腸乳頭情況，還可用于治療如乳頭切開、膽管內(nèi)取石等。 10．肝外膽管結(jié)石合并梗阻感染后可出現(xiàn) Chacot三聯(lián)征，即腹痛、高熱、黃疸。治療原則為急診手術(shù)解除膽道梗阻。膽總管直徑為 ～ ，長約 3cm、其下端與膽囊管匯合形成膽總管。膽總管分為四段，①十二指腸上段；②十二直腸后段；③胰腺段；④十二直腸壁內(nèi)段。頸上部呈囊性擴(kuò)大，稱 Hartmann袋，膽囊結(jié)石常嵌于此處。 膽囊三角（ Calot三角）是由膽囊管、膽總管、肝臟下緣所構(gòu)成的三角區(qū)，膽囊動脈、肝左動脈、副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域 。神經(jīng)纖維主要來自由腹腔叢發(fā)出的迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)，行膽囊切除術(shù)時，如過度牽拉膽囊致迷走神經(jīng)激惹，可誘發(fā)膽心反射，甚至發(fā)生心臟驟停。另有15%～ 20%的膽總管與主胰管分別開口于十二指腸。 (一 ) 臨床表現(xiàn) 約 20%～ 40%的膽囊結(jié)石患者可終生無癥狀，稱為靜止性膽囊結(jié)石。 膽絞痛 是典型表現(xiàn)，當(dāng)飽食、進(jìn)食油膩食物后膽囊收縮，或睡眠時體位改變，結(jié)石移位并嵌頓于膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空膽汁受阻，膽囊內(nèi)壓力增高，膽囊強(qiáng)力收縮而發(fā)生絞痛。解剖學(xué)變異，尤其是膽囊管與肝總管平行是發(fā)生本病的重要原因。確證常依據(jù)影像學(xué)檢查， B超檢查是首選方法，準(zhǔn)確率達(dá) 96%。因后兩種情況，一旦發(fā)作或發(fā)生并發(fā)癥而被迫實(shí)施急診手術(shù)時，危險性遠(yuǎn)較擇期手術(shù)大，總的趨勢是對年輕人采取較積極的手術(shù)態(tài)度，對老年人則采取較保守態(tài)度。其禁忌癥包括：①疑有膽囊癌者；②合并原發(fā)性膽管結(jié)石及膽道狹窄者；③肝硬化并門靜脈高壓者；④有凝血機(jī)制障礙及出血傾向者；⑤腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染及腹膜炎者；⑥妊娠合并膽石癥者；⑦ Mirrizzi綜合癥；⑧合并腸瘺者；⑨嚴(yán)重心肺功能障礙及不能耐受氣管插管全身麻醉者；⑩腹腔內(nèi)廣泛而嚴(yán)重粘連者；不宜建立人工氣腹者。多數(shù)患者發(fā)病前曾有膽囊疾病的表現(xiàn)。 體格檢查 右上腹可有壓痛、反跳痛及肌緊張， Murphy癥陽性，有些患者可捫及重大有觸痛的膽囊，如膽囊病變發(fā)展較慢，大網(wǎng)膜可粘連包裹膽囊，形成邊界不清、固定的壓痛性包快，如病變發(fā)展快，膽囊發(fā)生壞死、穿孔，可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。此外如 99mTcEHIDA檢查，急性膽囊炎由于膽囊管梗阻，膽囊不顯影，其敏感性幾乎達(dá) 100%；反之如有膽囊顯影， 95%的患者可排除急性膽囊炎。 有膽囊穿孔、彌漫性撫摸炎、急性化膿性膽管炎、急性壞色性胰腺炎等并發(fā)癥。 寒戰(zhàn)、高熱 約 2/3的患者在膽絞痛后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，一般表現(xiàn)為弛張熱，體溫高者可達(dá) 39～ 。膽囊可被觸及，有觸痛。 CT一般只在上述檢查結(jié)果有疑問或不成功時才考慮使用。?膽腸吻合口。 圍手術(shù)期處理 合并感染宜先用抗生素等非手術(shù)治療，待控制后再行擇期手術(shù)；如感染不能控制，病情繼續(xù)惡化，則應(yīng)急診手術(shù)治療。如膽汁正常且引流量逐漸減少，手術(shù)后 10天左右，經(jīng)夾管 2～ 3天，患者無不適，先行經(jīng) T管膽道造影，如無異常發(fā)現(xiàn)，造影 24小時后，再次夾管 2～ 3天，仍無癥狀可予拔管。硅膠 T管對周圍組織刺激小，T管周圍瘺管形成時間長，需推遲拔管時間。 五 急性梗阻性化膿性膽管炎（ AOSC） 急性膽管炎是細(xì)菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急性炎癥，大多在膽道梗阻的基礎(chǔ)上發(fā)生。梗阻的最常見原因是膽管結(jié)石，其次為膽道蛔蟲和膽管狹窄，膽管、壺腹部腫瘤，原發(fā)性硬化性膽管炎，膽腸吻合術(shù)后，經(jīng) T管造影或 PTC術(shù)后亦可引起。除具有一般膽道感染的Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）外，還可出現(xiàn)休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，即Reynolds五聯(lián)征。劍突下及右上腹部有不同范圍和不同程度的壓痛或腹膜刺激征；可有肝大及肝區(qū)叩痛；有時可捫及腫大的膽囊。如患者情況允許，可行 CT、MRCP檢查， 診斷 結(jié)合臨床典型的五聯(lián)征表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像檢查可作出診斷。 非手術(shù)治療 既是治療手段，又可作為術(shù)前準(zhǔn)備。④對癥治療：降溫、支持治療、吸氧等。對于仍有休克者，也應(yīng)在邊抗休克的同時進(jìn)行手術(shù)。膽囊病變多為繼發(fā)，一般不做急診切除，可留待二期手術(shù)。 六 膽管癌 膽管癌是指發(fā)生在肝外膽管，即左、右肝管至膽總管下端的惡性腫瘤。 膽囊腫大 病變在中、下段的可觸及腫大的膽囊， Murphy征可能陰性，而上段膽管癌膽囊不可觸及。 (二 )診斷 實(shí)驗(yàn)室檢查 血清總膽紅素、結(jié)合膽紅素、ALP和 гGT均顯著升高，而 ALT和 AST只輕度異常。在超聲引導(dǎo)下還可行 PTC檢查，穿刺抽取膽汁做腫瘤標(biāo)記物，膽汁細(xì)胞學(xué)檢查和直接穿刺腫瘤活檢。 模擬試題： （ 1～ 4題共用題干） 男， 30歲，餐后突發(fā)右上腹及劍突下痛，放射到右肩及后背部， 2小時后疼痛劇烈，伴惡心，并吐出所進(jìn)食物，仍不緩解，急診就醫(yī)。 Hb 125g/L，尿淀粉酶 400（溫氏法正常值 32U)。對該病人首先考慮膽囊結(jié)石合并 A．急性膽囊炎 B．急性膽管炎 C．急性膽絞痛 D．急性胰腺炎 E．急性胃炎 18．急性膽囊炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥是 A．細(xì)菌性肝膿腫 B．膽囊積膿 C．膽囊壞疽穿孔 D．并發(fā)急性胰腺炎 E．膽囊十二指腸內(nèi)瘺 19．臨床上壺腹癌最重要的癥狀是 A．黃疸 B．上腹疼及腰背疼 C．寒戰(zhàn)、發(fā)熱 D．消化道癥狀 E．貧血、消瘦 20．急性膽道感染常見的嚴(yán)重并發(fā)癥不包括 A．急性胰腺炎 B．硬化性膽管炎 C．膽道出血 D．感染性休克 D．肝膿腫 21．急性梗阻性化膿性膽管炎最關(guān)鍵的治療是 A．輸液、輸血 B．抗生素 C．糾正酸中毒 D．營養(yǎng)支持 E．急診膽道減壓手術(shù) 22．女 ,45歲，反復(fù)腹痛、發(fā)熱、黃疸 1年，近3天上述癥狀加重，高熱黃疸不退。 27．該病人首選檢查方法是 A． B超 B． CT C． MRI D． PTC E． ERCP 28．該病最可能的原因是 A．腫瘤 B．結(jié)石 C．蛔蟲 D．炎性狹窄 E．先天畸形 29．若病人出現(xiàn)神志淡漠，嗜睡， BP 90/50mmHg，最有效的治療措施是 A．糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 B．給予有效足量抗生素 C．應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素 D．緊急手術(shù)解除膽道梗阻并減壓 E．使用多巴胺等藥物維持血壓 ： 、惡心、嘔吐 、黃疸 、黃疸和寒戰(zhàn)、高熱 ，不適合膽總管探查指征的是： T管引流，術(shù)后拔除 T管的時間最短為： A． 術(shù)后第 8天 B．術(shù)后第 10天 C．術(shù)后第 12天 14天 18天 ： A．左右肝管匯合成膽總管 B．膽囊管與膽總管匯合成肝總管 C．膽總管分為十二指腸上段、后段和胰腺段 D．乏特壺腹通常開口于十二指腸球部 E．膽總管長 79cm，直徑 ： A．胰頭癌伴梗阻性黃疸 C．肝內(nèi)肝外膽管結(jié)石 乳頭部嵌頓的急性化膿性膽管炎 E．伴隨劇烈絞痛的膽囊管結(jié)石嵌頓。 ，最常見的誘因是膽道結(jié)石。臨床以急性上腹痛、發(fā)燒、惡心、嘔吐和血胰酶增高等為特點(diǎn)。 1．膽道疾病 膽石癥、膽道感染或膽道蛔蟲等均可引起急性胰腺炎，其中以膽石癥最常見。 3．胰管阻塞 胰腺分裂癥時，多因副胰管經(jīng)狹小的副乳頭引流大部分胰腺的胰液，因其相對狹窄而引流不暢。糖尿病昏迷、尿毒癥和妊娠也偶可發(fā)生急性胰腺炎；妊娠時胰腺炎多發(fā)生在妊娠中晚期，但絕大多數(shù)合并膽石癥。藥物引起的急性胰腺炎多發(fā)生在服藥最初 2個月，與劑量不一定有關(guān)。沙門氏菌或鏈球菌敗血癥時也可出現(xiàn)急性胰腺炎。上述各種病因雖然致病途徑不同，但有共同的發(fā)病過程，即胰腺自身消化的理論。 正常情況下，當(dāng)胰液進(jìn)入十二指腸后，在腸激酶作用下，首先胰蛋白酶原被激活，形成胰蛋白酶，在胰蛋白酶作用下使各種無活性的胰消化酶原被激活為有活性的消化酶，對食物進(jìn)行消化。磷脂酶 A2在小量膽酸參與下分解細(xì)胞膜的磷脂，產(chǎn)生溶血腦磷脂和溶血磷脂酰膽堿，其細(xì)胞毒作用引起胰實(shí)質(zhì)疑固性壞死、溶血及脂肪組織壞死。 上述消化酶共同作用，造成胰腺實(shí)質(zhì)及鄰近組織的損傷和壞死，細(xì)胞的損傷和壞死又促使消化酶釋出，形成惡性循環(huán)。 1．急性水腫型 大體檢查可見胰腺水腫、腫大、分葉模糊，質(zhì)脆，胰腺周圍有少量脂肪壞死，病變累及部分或整個胰腺。病程較長者可并發(fā)假性囊腫、膿腫或瘺管形成。 由于胰液外溢和血管損害，部分病例可有心包積液、化學(xué)性腹水和胸水，易繼發(fā)細(xì)菌感染。 疼痛部位多位于中上腹，可向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位可緩解疼痛。 腹痛發(fā)生的主要機(jī)制是：①炎性滲出液和胰液外溢刺激腹膜后組織；②胰腺的急性水腫，炎癥刺激和牽拉包膜上的神經(jīng)末梢；③胰管阻塞或膽囊炎、膽石癥引起疼痛；④胰腺炎癥累及腸道，導(dǎo)致腸脹氣和麻痹?；颊呖沙霈F(xiàn)皮膚蒼白、煩躁不安、濕冷等；有極少數(shù)可突然發(fā)生休克，甚至發(fā)生猝死。 (5)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及代謝紊亂：常有輕重不等的低血鉀，脫水，嘔吐頻繁可有代謝性堿中毒。腸鳴音減弱或消失，并可出現(xiàn)移動性濁音，并發(fā)膿腫時可觸及有明顯壓痛的腹塊。后期出現(xiàn)黃疸應(yīng)考慮并發(fā)胰腺假囊腫或膿腫壓迫膽總管或因?yàn)楦渭?xì)胞損害所致。 上消化道出血常因應(yīng)激性潰瘍和黏膜糜爛所致，下消化道出血可因胰腺壞死穿透橫結(jié)腸所致。 有少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺?。多位于胰腺體尾部，大小從幾毫米至幾十厘米，可壓迫鄰近組織引起相應(yīng)癥狀。血清淀粉酶超過正常值 3倍以上可確診。胰源性腹水及胸水的淀粉酶值亦明顯升高。 常出現(xiàn)暫時性血糖升高，可能與胰高血糖素釋放增加和胰島素釋放減少有關(guān)。低鈣血癥（＜ 2mmol/L）多見于重癥急性胰腺炎，抵血鈣程度與臨床嚴(yán)重程度相平行，若血鈣低于 。腰大肌邊緣不清、彌漫性模糊影，提示存在腹水。 （ 3） CT：根據(jù)胰腺組織的影像改變進(jìn)行分級，對急性胰腺炎的診斷和鑒別診斷、評估其嚴(yán)重程度，尤其是對鑒別輕癥和重癥胰腺炎具有重要價值。輕癥患者有持續(xù)而劇烈的上腹部痛，惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱、上腹壓痛，但無腹肌緊張，同時有血清淀粉酶和 /或尿淀粉酶明顯升高，排除其他急腹癥，即可以診斷。 有以下表現(xiàn)應(yīng)按重癥胰腺炎處置：①臨床癥狀：四肢厥冷、煩躁不安、皮膚呈斑點(diǎn)狀等休克癥狀；②體征：腹膜刺激征、腹肌強(qiáng)直， GreyTurner征或 Cullen征；③實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣明顯下降（ 2mmol/L以下），血糖＞（無糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；④腹腔診斷性穿刺發(fā)現(xiàn)高淀粉酶活性的腹水。 有冠心病史，突起發(fā)病，疼痛有時限于上腹部。腹部 X線可發(fā)現(xiàn)液氣平面。如密切監(jiān)測血氧、血壓、尿量等。早期采用全胃腸外營養(yǎng)（ TPN）；如無腸梗阻，應(yīng)盡早進(jìn)行空腸置管，進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)（ EN）。第二、三代頭孢菌素也可考慮應(yīng)用。雖療效尚未最后確定，但