【正文】 64jo乙肝 28jgsx甲肝 gh）①醫(yī)學(xué)革命。他們的特點(diǎn)是敢于向教會(huì)思想挑戰(zhàn)，反對(duì)宗教迷信的束縛。 1492年哥倫布發(fā)現(xiàn)新大陸 ,1497年達(dá) （ df高血壓 958心臟病 983u6糖尿病 87fr） 在文化大革命期間，中醫(yī)作為“古為今用”的醫(yī)學(xué)實(shí)例得到中國共產(chǎn)黨政策上的支持而得以發(fā)展。中國出現(xiàn)許多人士主張醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化，中醫(yī)學(xué)受到巨大的挑戰(zhàn)。自明朝中醫(yī)發(fā)展已經(jīng)達(dá)到了頂峰，（ 45傳染病 q566丙肝 964jo乙肝 28jgsx甲肝 gh）出現(xiàn)了諸多的醫(yī)學(xué)流派。 還包括近代針灸經(jīng)絡(luò)的發(fā)展史 ,近代中醫(yī)氣的進(jìn)展簡史 ,中西醫(yī)結(jié)合史 ,中醫(yī)中藥史等 .在明朝（ 1368年－ 1644），著名醫(yī)學(xué)家李時(shí)珍的醫(yī)學(xué)巨著 《 本草綱目 》 成書，這本書不僅是藥物學(xué)專著，還包括植物學(xué)、動(dòng)物學(xué)、（ 45傳染病 q566丙肝 964jo乙肝 28jgsx甲肝 gh）礦物學(xué)、化學(xué)等方面的知識(shí)。 一般來說代謝率越低 ,其毒性越低。 即 :吸入麻醉藥作用強(qiáng)度的半數(shù)有效量 (ED50)。 第三節(jié) 血 /氣分配系數(shù) (λ) 定義 :在密閉的容器內(nèi) ,吸入麻醉藥的分壓在血液相和空氣相間相等時(shí) ,容器內(nèi)血液中該吸入麻醉藥的濃度與空氣中該吸入麻醉藥的 氣態(tài)體積濃度之比 。一般在高壓下以液態(tài)形式貯存 (氧化亞氮 的鋼瓶顏色為灰色 ),使用時(shí)經(jīng)減壓變?yōu)闅鈶B(tài)供吸入麻醉用。 第三節(jié) 基本概念 全身麻醉 :麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射 ,產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制 ,臨床表現(xiàn)為神志消失 ,全身的痛覺喪失 ,遺忘 ,反射抑制和一定程度的肌肉松弛 ,這種方法稱為全身麻醉。 ? 特殊情況 : 心動(dòng)過速者、甲亢病人、高熱、暑天或炎熱地區(qū) ,不用或少用抗膽堿藥 。 ? 消除不良反射 ,特別是迷走神經(jīng)反射。 Intensive Care 疼痛治療 Pain management 現(xiàn)代麻醉學(xué) Anesthesiology 第一節(jié) 第一節(jié) 臨床麻醉 的定義 應(yīng)用藥物或其他技術(shù)暫時(shí)使病人意識(shí)喪失 ,或即使意識(shí)存在但對(duì)疼痛無感知 ,以保證手術(shù)、診斷及治療操作能夠安全、順利地進(jìn)行。 l xh aner2022 麻 醉 (anesthesia) 第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院麻醉科主任 《 外科學(xué) 》 第 6版 第一節(jié) 緒 論 古代鎮(zhèn)痛術(shù) 心理治療 :催眠術(shù)、宗教儀式 植物 :鴉片、莨菪、曼陀羅花。 酒精 中醫(yī) :針炙、拔火罐、刮痧 其他 :放血、二氧化碳 第一節(jié) 1846年 10月 16日 Boston牙醫(yī) Morton在麻省總醫(yī)院成功地實(shí)施了乙醚 ,是外科歷史上的里程碑 ,標(biāo)志著 現(xiàn)代麻醉學(xué) 的誕生。 第一節(jié) 鎮(zhèn)靜（遺忘） 無痛 肌肉松馳 抑制反射 理想麻醉 安全 第一節(jié) 局部浸潤麻醉 全身麻醉 吸入麻醉 靜脈麻醉 復(fù)合麻醉 (平衡麻醉 ) 基礎(chǔ)麻醉 其他技術(shù) 氣管及支氣管插管 肌松藥臨床應(yīng)用 全身低溫（低溫麻醉） 控制性降壓 急性等容量血液稀釋 部位麻醉 (局部麻醉 ) 椎管內(nèi)阻滯 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 硬脊膜外腔阻滯 椎旁神經(jīng)阻滯 神經(jīng)叢阻滯 (臂叢 ) 部位神經(jīng)阻滯 (會(huì)陰神經(jīng)、坐骨神經(jīng) ) 區(qū)域阻滯 表面麻醉 第一節(jié) 第二節(jié) 麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥 手術(shù)有大小、麻醉無大小 一、麻醉前病情評(píng)估 分級(jí) * 標(biāo) 準(zhǔn) 死亡率（ %） Ⅰ 體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常 ~ Ⅱ 除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全 ~ Ⅲ 并存病較嚴(yán)重，體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)付日?；顒?dòng) ~ Ⅳ 并存病嚴(yán)重，喪失日?；顒?dòng)能力，經(jīng)常面臨生命威脅 ~ Ⅴ 無論手術(shù)與否，生命難以維持 24小時(shí)的瀕死病人 ~ ASA 病情分級(jí)和圍手術(shù)期死亡率 ﹡ 急癥病例注“急”或“ E”,表示風(fēng)險(xiǎn)較擇期手術(shù)增加。 三、麻醉前用藥 第二節(jié) (二 )藥物選擇 : ? 全麻 :鎮(zhèn)靜藥＋抗膽堿藥 ? 一般狀況差、年老體弱者、惡病質(zhì)及甲狀腺功能低下者 ,用藥量應(yīng)減少 。用東莨菪堿 。 全身麻醉的特點(diǎn) :病人意識(shí)消失 基本要求 :鎮(zhèn)靜 (遺忘 )、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛、抑制反射。 (氧化亞氮 ) 揮發(fā)性麻醉藥 :在室溫和一個(gè)大氣壓下為液態(tài) ,使用時(shí)經(jīng)過麻醉藥揮發(fā)罐變?yōu)闅鈶B(tài)供吸入麻醉用。 第三節(jié) 藥物 λ 血 /氣（ 37℃) λ 油 /氣（ 37℃) MAC 氟 烷 224 恩氟烷 98 異氟烷 98 七氟烷 地氟烷 氧化亞氮 105 吸入麻醉藥的分配系數(shù)和 MAC值 第三節(jié) ?定義 :在密閉的容器內(nèi) ,吸入麻醉藥的分壓在橄欖油 相和空氣相間相等時(shí) ,容器內(nèi)血液中該吸入麻醉藥的濃度與空氣中該吸入麻醉藥的 氣態(tài)體積濃度之比 。 吸入麻醉藥的麻醉作用強(qiáng)度 第三節(jié) 吸入麻醉藥的理化性質(zhì) 藥 物 分子量 油 /氣 血 /氣 代謝率（ %） MAC（ %） 乙 醚 74 65 12 ~ 笑 氣 44 105 氟 烷 197 224 15~20 恩氟烷 184 98 2~5 異氟烷 184 98 七氟烷 200 2~3 地氟烷 168 第三節(jié) MAC與其油 /氣分配系數(shù)呈 負(fù)相關(guān) 藥 物 油 /氣 MAC（ %） 笑 氣 105 地氟烷 七氟烷 乙 醚 65 異氟烷 98 恩氟烷 98 氟 烷 224 第三節(jié) 吸入麻醉藥在機(jī)體內(nèi)外間的轉(zhuǎn)運(yùn) 第一節(jié) 氣源（氧氣） 蒸發(fā)罐 麻醉藥 呼吸回路吸氣枝 氣管導(dǎo)管 呼吸回路呼氣枝 吸收回路 呼吸機(jī) 肺泡氣 血液 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 第三節(jié) 影響肺泡藥物濃度的因素 肺泡濃度 (FA)與吸入藥物濃度 (FI)的比值 (FA/FI )代表肺泡濃度上升的速度 ,取決于麻醉藥的輸送和由肺循環(huán)攝取的速度。 對(duì)慢性腎功能不全或用過酶誘導(dǎo)藥物者 ,慎用鹵素類吸入麻醉藥。 《 本草綱目 》 刊行后很快傳入日本、朝鮮及越南等亞洲地區(qū)，（ df肺 25s血液 f369血小板 t5172紅血球 gdf55m白血球 fd2）在公元 1 18世紀(jì)先后被翻譯成多種歐洲語言。同時(shí)在朝鮮研究中醫(yī)的（ df高血壓 958心臟病 983u6糖尿病 87fr）所謂東醫(yī)學(xué)也得到了很大的發(fā)展，例如許浚撰寫了 《 東醫(yī)寶鑒 》 。人們開始使用西方醫(yī)學(xué)體系的思維模式加以檢視，中醫(yī)學(xué)陷入存與廢的爭論之中?，F(xiàn)代，中醫(yī)在中國仍然是治療疾病的常用手段之一。伽馬發(fā)現(xiàn)好望角 ,1519～ 1522年麥哲倫環(huán)繞世界一周。他們的口號(hào)是：（ df肺 25s血液 f369血小板 t5172紅血球 gdf55m白血球 fd2） “我是人，人的一切我應(yīng)該了解”，以此來反對(duì)神學(xué)的統(tǒng)治。文藝復(fù)興運(yùn)動(dòng)中，懷疑教條、反對(duì)權(quán)威之風(fēng)興起。文藝復(fù)興的狂潮，很快就波及醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。（ df肺 25s血液 f369血小板 t5172紅血球 gdf55m白血球 fd2）我的著作不是引證古代權(quán)威的著作，而是靠最大的教師 ──經(jīng)驗(yàn)寫成的”。（ df高血壓 958心臟病 983u6糖尿病 87fr）因此 ,人體解剖學(xué)得不到發(fā)展 ,這個(gè)時(shí)代的醫(yī)書如加倫所著的解剖學(xué)中，解剖圖幾乎全是根據(jù)動(dòng)物內(nèi)臟繪成的。不過 ,他所繪制的 700多幅解剖圖 ,傳至今日還有 150余幅。他還檢查過心臟的構(gòu)造與形態(tài)，他所畫的心臟圖較以往有關(guān)圖畫正確得多。維薩里先肄業(yè)于盧萬大學(xué)，后轉(zhuǎn)入巴黎大學(xué)。于是他到那里任教。并指出加倫解剖學(xué)的依據(jù)是動(dòng)物如猴等。 17世紀(jì) 16世紀(jì)，尼德蘭發(fā)生革命，產(chǎn)生了獨(dú)立的資產(chǎn)階級(jí)國家荷蘭； 17世紀(jì)，英國推翻了專制王權(quán)，建立資產(chǎn)階級(jí)的議會(huì)制度。這時(shí)期還出現(xiàn)了一些科學(xué)社團(tuán)，它促進(jìn)了交流，推動(dòng)了科學(xué)進(jìn)步。最先在醫(yī)界使用量度手段的是圣托里奧 (1561～ 1636)。這可以說是最早的新陳代謝研究。 1553年，西班牙學(xué)者 （ 1511～ 1553）確認(rèn)血液自右心室流入左心室，不是經(jīng)過中隔上的孔，而是經(jīng)過肺臟作“漫長而奇妙的迂回”。這樣就發(fā)現(xiàn)了血液循環(huán)。顯微鏡把人們帶到一個(gè)新的認(rèn)識(shí)水平。下載后可以復(fù)制、編輯。對(duì)冠脈有擴(kuò)張作用 ,并有冠脈竊流的可能。 ? 麻醉后清醒迅速 ,清醒時(shí)間成人平均為 10分鐘。 ? 有芬香氣味 ,易被病人接受。 ? 幾乎全部由肺排出 ,其體內(nèi)代謝率極低 ,因而其肝、腎毒性很低。 ? 增加心肌對(duì)外源性兒茶酚胺的敏感性 ,易引起心律失常 ,禁忌與腎上腺素伍用。 靜脈注射后 ,首先到達(dá)血管豐富的腦組織 ,繼而分布到肝腎等臟器 ,并逐漸移行于脂肪組織內(nèi)積存。有呼吸道阻塞或呼吸困難者禁忌應(yīng)用。 第三節(jié) 氯胺酮 (ketamine) ? 意識(shí)與感覺的分離現(xiàn)象 ,稱為分離麻醉 (dissociative anesthesia) ? 鎮(zhèn)痛作用顯著。呼吸可有短暫的抑制 。 ? 唾液分泌分泌和淚水常顯著增多 。 第三節(jié) 依托咪酯 (etomidate) ? 為一種人工合成新型非巴比妥類快速作用的靜脈麻醉藥。 ? 對(duì)呼吸無明顯抑制。 ? 注射后可使血壓升高 ,脈搏變慢 ,唾液分泌增多 。 ? 起效快 ,蘇醒快而完全 ,無興奮現(xiàn)象 ,無蓄積作用 ,無毒性作用。 肌松藥不僅便于手術(shù)操作 ,也有助于避免深麻醉帶來的危害 。 去極化肌松藥 ? 神經(jīng)興奮時(shí)突觸前膜釋放乙酰膽堿的量并未減少 , ? 沒有肌纖維成束收縮。 ③下列情況作用時(shí)間可能延長 :肝功能不全、營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)、嚴(yán)重貧血、血漿膽堿酯酶先天異常 ④下列情況應(yīng)減量使用 :⑴ 放射線照射 。 ⑥眼內(nèi)壓劇升 。 ② 40﹪ 以原形經(jīng)腎排出 ,其余以原形或代謝產(chǎn)物由膽道排泄。 第三節(jié) 維庫溴銨 (萬可羅寧 ) (pancuronium) ①肌松作用強(qiáng) ,為泮庫溴銨的 。代謝產(chǎn)物由腎和膽道排泄。 ③嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁忌使用琥珀膽堿 。 ⑥有的肌松藥有組胺釋放作用 ,有哮喘史及過敏體質(zhì)者慎用。 應(yīng)通過多種方法 (尺神經(jīng)刺激器、拇指收縮、抬頭試驗(yàn)、雙手握力、病人潮氣量、呼氣末 CO2分壓、動(dòng)脈血?dú)?)確認(rèn)肌松藥作用 完全消失 后 ,才可撤除輔助或控制呼吸。 ? 異丙嗪 (非那根 ,promethazine) 常與哌替啶合用 (度非合劑 )。 ? 哌替啶 鎮(zhèn)痛、安眠、解除平滑肌痙攣的作用。 臨床最為常用。 ? 進(jìn)行有效的人工或機(jī)械通氣 ,防止病人缺氧和二氧化碳積蓄 。 ? 喉頭水腫、聲音嘶啞、杓狀軟骨脫位 。 ? 插管過深誤入支氣管內(nèi) ,可引起缺氧或一側(cè)肺不張 。 ?合理地銜接麻醉誘導(dǎo)、維持和蘇醒。 第三節(jié) 五、全身麻醉的并發(fā)癥及其處理 ? 反流與誤吸 ? 呼吸道梗阻 ? 通氣量不足 (hypoventilation) ? 低氧血癥 ? 低血壓 ? 高血壓 ? 心律失常 ? 高熱 、 抽搐和驚厥 第三節(jié) 反流與誤吸 ? 原因 :病人意識(shí)消失、賁門松弛、吞咽及咳嗽反射喪失。 ? 處理 : ?飽胃病人 :麻醉方式選擇、保持清醒和反射、催吐或置胃管、抗吐抗酸、清醒氣管插管或拔管 ?發(fā)生嘔吐 :頭低位并偏向一側(cè) ,使嘔吐物易引出口腔。 ? 肺損傷的程度與胃液量和 pH相關(guān) ,吸入量越大 ,pH越低 ,肺損傷越重。 第三節(jié) 中樞性呼吸抑制 外周性呼吸抑制 機(jī) 制 呼吸中樞抑制或損傷 呼吸肌和（或）相應(yīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能抑 制或受損 常見致病藥物 鴉片類或苯二氮卓類 肌肉松馳藥 拮抗藥物 納洛酮 或 氟嗎澤尼 新斯的明 治療原則 輔助或控制呼吸 解除病因 輔助或控制呼吸 解除病因 第六節(jié) 低氧血癥 ? 吸空氣時(shí) ,SpO290﹪,PaO260mmHg 或吸純氧時(shí)PaO290mmHg即可診斷為低氧血癥。 ? 最常見原因 :麻醉過深、缺氧、術(shù)中失血過多、迷走神經(jīng)反射。 第三節(jié) 高血壓 (hypertension) ? 舒張壓高于 100mmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值的 30﹪ 。 ④藥物所致血壓升高 ,如氯胺酮。 ? 最易見于小兒 ,特別是嬰幼兒。惡性高熱表現(xiàn)為持續(xù)肌肉收縮 ,PaCO2迅速升高 ,體溫急劇上升 (每 5分鐘升 1℃), 可超過 42℃, 死亡率很高。 ? 原因 :體溫調(diào)節(jié)中樞抑制、體表、體腔、手術(shù)野和呼吸道散熱、輸入大量庫血和液體。 ?低于 28 ℃ 極易發(fā)生心室纖顫。 昏迷 : 定義 :大腦皮質(zhì)發(fā)生了彌漫性缺氧或一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)的關(guān)鍵區(qū)域局灶性缺氧。 基本臨床表現(xiàn) :意識(shí)、自主呼吸和反射弧經(jīng)過腦干的深反射均消失。 彌散性能 :pKa愈大 ,彌散性能愈差 。 ② 作用部位 (血供 )。 ?分布 :首先分布于血液灌注良好的器官。 ? 常見原因 ①局麻