【正文】 如有膽囊顯影， 95%的患者可排除急性膽囊炎。血清轉(zhuǎn)氨酶升高，AKP升高較常見， 1/2患者有血清膽紅素升高，1/3患者血清淀粉酶升高。 體格檢查 右上腹可有壓痛、反跳痛及肌緊張， Murphy癥陽性，有些患者可捫及重大有觸痛的膽囊，如膽囊病變發(fā)展較慢，大網(wǎng)膜可粘連包裹膽囊，形成邊界不清、固定的壓痛性包快，如病變發(fā)展快，膽囊發(fā)生壞死、穿孔，可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。 疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部，伴惡心、嘔吐、厭食等消化道癥狀，如病變發(fā)展，疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性并陣發(fā)性加重，幾乎每個急性發(fā)作患者都有疼痛，如無疼痛可基本排除該病。多數(shù)患者發(fā)病前曾有膽囊疾病的表現(xiàn)。約 95%的患者合并有膽囊結(jié)石，稱為結(jié)石性膽囊炎； 5%的患者未合并膽囊結(jié)石稱非結(jié)石性膽囊炎。其禁忌癥包括：①疑有膽囊癌者；②合并原發(fā)性膽管結(jié)石及膽道狹窄者；③肝硬化并門靜脈高壓者；④有凝血機制障礙及出血傾向者；⑤腹腔內(nèi)嚴重感染及腹膜炎者；⑥妊娠合并膽石癥者；⑦ Mirrizzi綜合癥；⑧合并腸瘺者；⑨嚴重心肺功能障礙及不能耐受氣管插管全身麻醉者；⑩腹腔內(nèi)廣泛而嚴重粘連者；不宜建立人工氣腹者。②手術(shù)中捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石，蛔蟲或腫塊；或發(fā)現(xiàn)有胰腺炎；或行膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒，有條件者應(yīng)常規(guī)行術(shù)中膽道造影，以減少不必要的膽總管探查和提高探查陽性。因后兩種情況，一旦發(fā)作或發(fā)生并發(fā)癥而被迫實施急診手術(shù)時，危險性遠較擇期手術(shù)大，總的趨勢是對年輕人采取較積極的手術(shù)態(tài)度，對老年人則采取較保守態(tài)度。 （三）膽囊切除術(shù)的適應(yīng)癥及手術(shù)方式 膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的首選方法。確證常依據(jù)影像學(xué)檢查， B超檢查是首選方法，準(zhǔn)確率達 96%。 （二）診斷 病史：反復(fù)發(fā)作的膽絞痛。解剖學(xué)變異，尤其是膽囊管與肝總管平行是發(fā)生本病的重要原因。 Mirrizzi綜合癥 持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部位和頸部的較大結(jié)石，可引起膽總管狹窄或膽囊膽管瘺，以及反復(fù)發(fā)作的膽囊炎，膽管炎，及梗阻性黃疸，稱為 Mirrizzi綜合癥。 膽絞痛 是典型表現(xiàn)，當(dāng)飽食、進食油膩食物后膽囊收縮，或睡眠時體位改變，結(jié)石移位并嵌頓于膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空膽汁受阻，膽囊內(nèi)壓力增高，膽囊強力收縮而發(fā)生絞痛。癥狀出現(xiàn)與否和結(jié)石的大小、部位，是否合并感染、梗阻及膽囊的功能有關(guān)。 (一 ) 臨床表現(xiàn) 約 20%～ 40%的膽囊結(jié)石患者可終生無癥狀，稱為靜止性膽囊結(jié)石。主要見于成年人，女性常見，尤以經(jīng)產(chǎn)婦和服用避孕藥者常見，男女之比約為 1： ，50歲時男女之比為 1： ，老年人中男女發(fā)病率基本相等。另有15%～ 20%的膽總管與主胰管分別開口于十二指腸。壺腹周圍有括約?。ǚQOddi括約?。Ｉ窠?jīng)纖維主要來自由腹腔叢發(fā)出的迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)，行膽囊切除術(shù)時，如過度牽拉膽囊致迷走神經(jīng)激惹，可誘發(fā)膽心反射，甚至發(fā)生心臟驟停。 血管與神經(jīng) 膽總管的血液供應(yīng)主要來自胃十二指腸動脈、肝總動脈和肝右動脈，這些動脈的分支在膽總管相互吻合成叢狀，膽囊動脈正常時源自肝右動脈（約占 85%），少數(shù)可能來自肝固有動脈，或肝左動脈，或胃十二指腸動脈。 膽囊三角（ Calot三角）是由膽囊管、膽總管、肝臟下緣所構(gòu)成的三角區(qū)，膽囊動脈、肝左動脈、副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域 。膽囊起始部內(nèi)壁粘膜形成螺旋狀皺襞，稱 Heister瓣。頸上部呈囊性擴大，稱 Hartmann袋，膽囊結(jié)石常嵌于此處。長 8～ 12cm，寬 3～ 5cm容積 40～60cm3。膽總管分為四段，①十二指腸上段；②十二直腸后段；③胰腺段；④十二直腸壁內(nèi)段。 膽總管 長約 7～ 9cm，直徑 ～ 。膽總管直徑為 ～ ，長約 3cm、其下端與膽囊管匯合形成膽總管。 15．膽管癌主要表現(xiàn)為進行性加重的梗阻性黃疸。治療原則為急診手術(shù)解除膽道梗阻。 12．經(jīng)非手術(shù)治療無效，考慮有膽囊穿孔、腹膜炎，老年人病情較重者應(yīng)急診手術(shù)。 10．肝外膽管結(jié)石合并梗阻感染后可出現(xiàn) Chacot三聯(lián)征，即腹痛、高熱、黃疸。典型的表現(xiàn)是陣發(fā)性右上腹絞痛向右肩部放散，即膽絞痛。 7． ERCP除可了解十二指腸乳頭情況，還可用于治療如乳頭切開、膽管內(nèi)取石等。 6． PTC可了解膽管病變部位。 4． B超檢查為膽道疾病首選方法。 2．膽囊三角有重要臨床意義，膽囊動脈走行其中。 腹部外科學(xué) 膽道疾病 考點： 1．膽道分為肝內(nèi)和肝外兩部分。肝外膽道包括肝外左右肝管、肝總管、膽囊、膽囊管和膽總管。 3．膽總管與主胰管在十二指腸壁內(nèi)匯合形成共同通道，然后開口于十二指腸乳頭，此解剖關(guān)系很重要。 5． X線腹平片可發(fā)現(xiàn)部分結(jié)石和膽囊鈣化。 PTCD可作為減輕黃疸的方法。 8．膽囊結(jié)石約半數(shù)病人無明顯癥狀。 9．膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的首選方法。 11．急性膽囊炎表現(xiàn)為右上腹絞痛向右肩放射，墨菲征陽性。 13． AOSC典型臨床表現(xiàn)為： Reynolds五聯(lián)征，即在腹痛、發(fā)熱、黃疸的基礎(chǔ)上出現(xiàn)休克和精神癥狀。 14．膽道蛔蟲癥典型表現(xiàn)為陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛，緩解時宛如正常人。 一、解剖 (一 )膽囊與肝外膽管的解剖 膽管與膽總管 左、右肝管出肝后，在肝門部匯合形成肝總管。有時除左、右肝管外，還有副肝管（ 6%10%）。若直徑超過 1cm，視為病理情況。 膽囊 為囊性器官，呈梨型，位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi)。膽囊內(nèi)分為底、體、頸三部。 膽囊管 由膽囊頸延伸而成，長 2～ 3cm，直徑。膽囊管大多稱呈銳角匯入膽總管右側(cè)壁，但常有異常，也可很短或缺如。膽囊淋巴結(jié)位于膽囊管與肝總管相匯處夾角的上方，可作為手術(shù)尋找膽囊動脈和膽管的重要標(biāo)志。膽囊靜脈和肝外膽道靜脈直接匯入門靜脈。 (二 )膽管、胰管與十二指腸匯合部解剖 80%～ 90%人的膽總管與主胰管在腸壁內(nèi)匯合形成一共同通道，并膨大形成膽胰壺腹，亦稱乏特（ Vater）壺腹。壺腹末端通常開口于十二指腸降部下 1/3或中 1/3處的十二指腸乳頭。 二、 膽囊結(jié)石 膽囊結(jié)石主要為膽固醇性結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石。這可能與雌激素在膽囊結(jié)石形成中的作用有關(guān)。也可以表現(xiàn)為膽絞痛，或急、慢性膽囊炎。有癥狀膽囊結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)為： 進食后特別是進食油膩食物后出現(xiàn)上腹部或右上腹部隱痛不適、飽脹，伴噯氣等常誤診為“胃病”。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向肩胛部和背部放射，多伴惡心、嘔吐。其發(fā)病率約占膽囊的 ～ %。 膽囊積液 膽囊結(jié)石長期嵌頓但未合并感染時，膽汁中的膽色素被膽囊粘膜吸收，并分泌粘液性物質(zhì)，而導(dǎo)致膽囊積液，積液呈透明無色，成為“白膽汁“。體檢：右上腹壓痛，可有不同程度右上腹肌緊張，Murphy征陽性，肝區(qū)叩痛?？诜懩以煊帮@示為膽囊內(nèi)充填缺損，對診斷和了解膽囊功能有幫助， CT、 MRI也可顯示膽囊結(jié)石，價格昂貴，不做常規(guī)。對于無癥狀的膽囊結(jié)石，一般只需要觀察及隨診，膽囊切除術(shù)適應(yīng)癥：①口服膽囊造影膽囊不顯影；②結(jié)石直徑超過 2cm；③合并瓷化膽囊；④合并糖尿病者在糖尿病已控制時；⑤有心肺功能障礙者。 行膽囊切除時，下列情況應(yīng)同時行膽總管探查術(shù)：①術(shù)前已證實或高度懷疑有膽總管結(jié)石，包括有梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)或病史；反復(fù)發(fā)作的但絞痛、膽囊炎；有胰腺炎病史；術(shù)中膽道造影證實有結(jié)石，膽道梗阻或膽管擴張。 腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適用于無手術(shù)禁忌癥的所有膽囊良性疾病。 三 急性膽囊炎 急性膽囊炎是膽囊發(fā)生的急性化學(xué)性和（或）細菌性炎癥。 （一）臨床表現(xiàn)及診斷 病史 女性多見，男女的發(fā)病率隨著年齡的變化， 50歲前男女的之比為 1： 1： 。典型發(fā)病過程表現(xiàn)為突發(fā)性右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進食油膩食物后，或在夜間發(fā)作?；颊叱Ｓ休p度發(fā)熱，通常無畏寒，如出現(xiàn)明顯寒戰(zhàn)高熱，表示病情加重或已發(fā)生并發(fā)癥，如膽囊積膿、穿孔等，或合并有急性膽管炎， 10%～ 25%的患者可出現(xiàn)輕度黃疸，可能是膽色素通過受損的膽囊粘膜進入循環(huán)，或臨近炎癥引起 Oddi括約肌痙攣所致，若黃疸較重且持續(xù)，表示有膽總管結(jié)石并梗阻可能。 實驗室檢查 85%的患者有輕度的白細胞升高（ 12～ 15 109/l）。 影響學(xué)檢查 B超檢查，可顯示膽囊增大，囊壁增厚甚至有“雙邊”征，以及膽囊內(nèi)結(jié)石光團，其對急性膽囊炎診斷的準(zhǔn)確率為65%～ 90%。 診斷及鑒別診斷 根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，結(jié)合實驗室及影像學(xué)檢查，診斷一般無困難，但應(yīng)注意與消化道潰瘍穿孔，急性胰腺炎，高位闌尾炎，肝膿腫，結(jié)腸肝曲癌或憩室穿孔，以及右側(cè)肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鑒別。 經(jīng)非手術(shù)治療無效且病情惡化者。 如患者的全身情況和膽囊局部及周圍組織的病理改變允許，應(yīng)行膽囊切除術(shù)，對高危患者，或局部炎癥水腫、粘連重，解剖關(guān)系不清者，在急診情況下應(yīng)選用膽囊造口術(shù)作為減壓引流，3個月病情穩(wěn)定后再行膽囊切除術(shù)。 腹痛 劍突下及右上腹部絞痛，呈陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐。 黃疸 膽石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波動，完全性梗阻，特別是合并感染時，則黃疸明顯，呈進行性加深。 體格檢查 劍突下和右上腹部可有深壓痛，感染嚴重可有腹膜刺激征象，并可出現(xiàn)肝區(qū)叩痛。 實驗室檢查 白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高，血清膽紅素值及結(jié)合膽紅素比值升高，血清轉(zhuǎn)氨酶和 /或堿性磷酸酶升高，尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失；糞中尿膽原減少。 PTC及 ERCP或 MRCP可提供結(jié)石的部位、數(shù)量、大小，以及膽管梗阻的部位和程度。 (二 )治療 肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主。 常用手術(shù)方法 ?膽總管切開取石加 T管引流術(shù)。常用的是膽道空腸 RouxenY吻合口，無論膽囊有無病變，必須同時切除膽囊。? 經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)。術(shù)前應(yīng)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；加強營養(yǎng)支持治療及使用維生素等護肝治療，對黃疸和凝血機制障礙的患者應(yīng)注射維生素 K。 T管引流膽汁量平均每天 200～ 400ml，超過表示膽總管下端有梗阻。需注意：?拔掉 T管前應(yīng)常規(guī)行 T管造影。?宜采用膠質(zhì) T管。 ? 對長期使用激素，低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，老年人或一般情況較差者， T管周圍瘺管形成時間亦較長，應(yīng)推遲拔管時間。?如造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，則需保留 T管 6周以上，待纖維竇道形成堅固后，再拔掉 T管經(jīng)竇道行纖維膽道鏡取石。如膽道梗阻未能解除，感染未被控制，病情進一步發(fā)展，則可發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎（ AOSC）。 AOSC為急性重癥型膽管炎（ ACST） . (一 )病因 急性梗阻性化膿性膽管炎是膽管急性完全梗阻和化膿性感染的結(jié)果。 致病菌主要為革蘭陰性細菌（大腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌、假單胞菌）和革蘭陽性細菌（糞鏈球菌、腸球菌）；合并厭氧菌感染者常見。發(fā)病急驟，病情進展快。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克時也可表現(xiàn)為躁動、譫妄等。脈搏快而弱，達 120次／分以上，血壓降低，呈急性重病容，可出現(xiàn)皮下瘀斑或全身發(fā)紺。 實驗室檢查 白細胞計數(shù)升高，多＞20 109／ l，中性粒細胞比例升高，胞質(zhì)內(nèi)可出現(xiàn)中毒顆粒。 影像學(xué)檢查 因病情危重， B超最為實用，可在床旁進行。不具備典型五聯(lián)征者，體溫持續(xù)在 39℃ 以上，脈搏＞ 120次／分，白細胞＞ 20 109／ L，血小板降低時，即應(yīng)考慮急性梗阻性化膿性膽管炎。只有解除膽管梗阻，才能控制膽管感染，制止病情進展。主要包括：①聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素。③恢復(fù)血容量，改善組織器官的灌注和氧供；糾正休克，使用腎上腺皮質(zhì)激素、維生素，必要時使用血管活性藥物；改善通氣功能，糾正低氧血癥等。術(shù)前治療一般應(yīng)控制在 6小時內(nèi)。如病情嚴重或治療后病情繼續(xù)惡化者，應(yīng)緊急手術(shù)。 手術(shù)治療 首要目的在于搶救患者生命，力求簡單有效。但要注意仔細探查膽管，充分解除膽管梗阻。多發(fā)性肝膿腫是嚴重而常見的并發(fā)癥，應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)和同時處理。 膽管減壓引流亦可采用 PTCD和經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù) (ENAD).如經(jīng) PTCD或 ENAD治療，病情無改善，及時改行開腹手術(shù)。 (一 ) 臨床表現(xiàn) 黃疸 多呈