freepeople性欧美熟妇, 色戒完整版无删减158分钟hd, 无码精品国产vα在线观看DVD, 丰满少妇伦精品无码专区在线观看,艾栗栗与纹身男宾馆3p50分钟,国产AV片在线观看,黑人与美女高潮,18岁女RAPPERDISSSUBS,国产手机在机看影片

正文內(nèi)容

腹部外科學(xué)ppt課件-展示頁(yè)

2025-05-12 04:54本頁(yè)面
  

【正文】 如有膽囊顯影, 95%的患者可排除急性膽囊炎。血清轉(zhuǎn)氨酶升高,AKP升高較常見(jiàn), 1/2患者有血清膽紅素升高,1/3患者血清淀粉酶升高。 體格檢查 右上腹可有壓痛、反跳痛及肌緊張, Murphy癥陽(yáng)性,有些患者可捫及重大有觸痛的膽囊,如膽囊病變發(fā)展較慢,大網(wǎng)膜可粘連包裹膽囊,形成邊界不清、固定的壓痛性包快,如病變發(fā)展快,膽囊發(fā)生壞死、穿孔,可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。 疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部,伴惡心、嘔吐、厭食等消化道癥狀,如病變發(fā)展,疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性并陣發(fā)性加重,幾乎每個(gè)急性發(fā)作患者都有疼痛,如無(wú)疼痛可基本排除該病。多數(shù)患者發(fā)病前曾有膽囊疾病的表現(xiàn)。約 95%的患者合并有膽囊結(jié)石,稱為結(jié)石性膽囊炎; 5%的患者未合并膽囊結(jié)石稱非結(jié)石性膽囊炎。其禁忌癥包括:①疑有膽囊癌者;②合并原發(fā)性膽管結(jié)石及膽道狹窄者;③肝硬化并門靜脈高壓者;④有凝血機(jī)制障礙及出血傾向者;⑤腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染及腹膜炎者;⑥妊娠合并膽石癥者;⑦ Mirrizzi綜合癥;⑧合并腸瘺者;⑨嚴(yán)重心肺功能障礙及不能耐受氣管插管全身麻醉者;⑩腹腔內(nèi)廣泛而嚴(yán)重粘連者;不宜建立人工氣腹者。②手術(shù)中捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石,蛔蟲或腫塊;或發(fā)現(xiàn)有胰腺炎;或行膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒,有條件者應(yīng)常規(guī)行術(shù)中膽道造影,以減少不必要的膽總管探查和提高探查陽(yáng)性。因后兩種情況,一旦發(fā)作或發(fā)生并發(fā)癥而被迫實(shí)施急診手術(shù)時(shí),危險(xiǎn)性遠(yuǎn)較擇期手術(shù)大,總的趨勢(shì)是對(duì)年輕人采取較積極的手術(shù)態(tài)度,對(duì)老年人則采取較保守態(tài)度。 (三)膽囊切除術(shù)的適應(yīng)癥及手術(shù)方式 膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的首選方法。確證常依據(jù)影像學(xué)檢查, B超檢查是首選方法,準(zhǔn)確率達(dá) 96%。 (二)診斷 病史:反復(fù)發(fā)作的膽絞痛。解剖學(xué)變異,尤其是膽囊管與肝總管平行是發(fā)生本病的重要原因。 Mirrizzi綜合癥 持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部位和頸部的較大結(jié)石,可引起膽總管狹窄或膽囊膽管瘺,以及反復(fù)發(fā)作的膽囊炎,膽管炎,及梗阻性黃疸,稱為 Mirrizzi綜合癥。 膽絞痛 是典型表現(xiàn),當(dāng)飽食、進(jìn)食油膩食物后膽囊收縮,或睡眠時(shí)體位改變,結(jié)石移位并嵌頓于膽囊壺腹部或頸部,膽囊排空膽汁受阻,膽囊內(nèi)壓力增高,膽囊強(qiáng)力收縮而發(fā)生絞痛。癥狀出現(xiàn)與否和結(jié)石的大小、部位,是否合并感染、梗阻及膽囊的功能有關(guān)。 (一 ) 臨床表現(xiàn) 約 20%~ 40%的膽囊結(jié)石患者可終生無(wú)癥狀,稱為靜止性膽囊結(jié)石。主要見(jiàn)于成年人,女性常見(jiàn),尤以經(jīng)產(chǎn)婦和服用避孕藥者常見(jiàn),男女之比約為 1: ,50歲時(shí)男女之比為 1: ,老年人中男女發(fā)病率基本相等。另有15%~ 20%的膽總管與主胰管分別開口于十二指腸。壺腹周圍有括約肌(稱Oddi括約?。?。神經(jīng)纖維主要來(lái)自由腹腔叢發(fā)出的迷走神經(jīng)和交感神經(jīng),行膽囊切除術(shù)時(shí),如過(guò)度牽拉膽囊致迷走神經(jīng)激惹,可誘發(fā)膽心反射,甚至發(fā)生心臟驟停。 血管與神經(jīng) 膽總管的血液供應(yīng)主要來(lái)自胃十二指腸動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈和肝右動(dòng)脈,這些動(dòng)脈的分支在膽總管相互吻合成叢狀,膽囊動(dòng)脈正常時(shí)源自肝右動(dòng)脈(約占 85%),少數(shù)可能來(lái)自肝固有動(dòng)脈,或肝左動(dòng)脈,或胃十二指腸動(dòng)脈。 膽囊三角( Calot三角)是由膽囊管、膽總管、肝臟下緣所構(gòu)成的三角區(qū),膽囊動(dòng)脈、肝左動(dòng)脈、副右肝管在此區(qū)穿過(guò),是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域 。膽囊起始部?jī)?nèi)壁粘膜形成螺旋狀皺襞,稱 Heister瓣。頸上部呈囊性擴(kuò)大,稱 Hartmann袋,膽囊結(jié)石常嵌于此處。長(zhǎng) 8~ 12cm,寬 3~ 5cm容積 40~60cm3。膽總管分為四段,①十二指腸上段;②十二直腸后段;③胰腺段;④十二直腸壁內(nèi)段。 膽總管 長(zhǎng)約 7~ 9cm,直徑 ~ 。膽總管直徑為 ~ ,長(zhǎng)約 3cm、其下端與膽囊管匯合形成膽總管。 15.膽管癌主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的梗阻性黃疸。治療原則為急診手術(shù)解除膽道梗阻。 12.經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效,考慮有膽囊穿孔、腹膜炎,老年人病情較重者應(yīng)急診手術(shù)。 10.肝外膽管結(jié)石合并梗阻感染后可出現(xiàn) Chacot三聯(lián)征,即腹痛、高熱、黃疸。典型的表現(xiàn)是陣發(fā)性右上腹絞痛向右肩部放散,即膽絞痛。 7. ERCP除可了解十二指腸乳頭情況,還可用于治療如乳頭切開、膽管內(nèi)取石等。 6. PTC可了解膽管病變部位。 4. B超檢查為膽道疾病首選方法。 2.膽囊三角有重要臨床意義,膽囊動(dòng)脈走行其中。 腹部外科學(xué) 膽道疾病 考點(diǎn): 1.膽道分為肝內(nèi)和肝外兩部分。肝外膽道包括肝外左右肝管、肝總管、膽囊、膽囊管和膽總管。 3.膽總管與主胰管在十二指腸壁內(nèi)匯合形成共同通道,然后開口于十二指腸乳頭,此解剖關(guān)系很重要。 5. X線腹平片可發(fā)現(xiàn)部分結(jié)石和膽囊鈣化。 PTCD可作為減輕黃疸的方法。 8.膽囊結(jié)石約半數(shù)病人無(wú)明顯癥狀。 9.膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的首選方法。 11.急性膽囊炎表現(xiàn)為右上腹絞痛向右肩放射,墨菲征陽(yáng)性。 13. AOSC典型臨床表現(xiàn)為: Reynolds五聯(lián)征,即在腹痛、發(fā)熱、黃疸的基礎(chǔ)上出現(xiàn)休克和精神癥狀。 14.膽道蛔蟲癥典型表現(xiàn)為陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛,緩解時(shí)宛如正常人。 一、解剖 (一 )膽囊與肝外膽管的解剖 膽管與膽總管 左、右肝管出肝后,在肝門部匯合形成肝總管。有時(shí)除左、右肝管外,還有副肝管( 6%10%)。若直徑超過(guò) 1cm,視為病理情況。 膽囊 為囊性器官,呈梨型,位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi)。膽囊內(nèi)分為底、體、頸三部。 膽囊管 由膽囊頸延伸而成,長(zhǎng) 2~ 3cm,直徑。膽囊管大多稱呈銳角匯入膽總管右側(cè)壁,但常有異常,也可很短或缺如。膽囊淋巴結(jié)位于膽囊管與肝總管相匯處夾角的上方,可作為手術(shù)尋找膽囊動(dòng)脈和膽管的重要標(biāo)志。膽囊靜脈和肝外膽道靜脈直接匯入門靜脈。 (二 )膽管、胰管與十二指腸匯合部解剖 80%~ 90%人的膽總管與主胰管在腸壁內(nèi)匯合形成一共同通道,并膨大形成膽胰壺腹,亦稱乏特( Vater)壺腹。壺腹末端通常開口于十二指腸降部下 1/3或中 1/3處的十二指腸乳頭。 二、 膽囊結(jié)石 膽囊結(jié)石主要為膽固醇性結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石。這可能與雌激素在膽囊結(jié)石形成中的作用有關(guān)。也可以表現(xiàn)為膽絞痛,或急、慢性膽囊炎。有癥狀膽囊結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)為: 進(jìn)食后特別是進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)上腹部或右上腹部隱痛不適、飽脹,伴噯氣等常誤診為“胃病”。疼痛位于上腹部或右上腹部,呈陣發(fā)性,可向肩胛部和背部放射,多伴惡心、嘔吐。其發(fā)病率約占膽囊的 ~ %。 膽囊積液 膽囊結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓但未合并感染時(shí),膽汁中的膽色素被膽囊粘膜吸收,并分泌粘液性物質(zhì),而導(dǎo)致膽囊積液,積液呈透明無(wú)色,成為“白膽汁“。體檢:右上腹壓痛,可有不同程度右上腹肌緊張,Murphy征陽(yáng)性,肝區(qū)叩痛。口服法膽囊造影顯示為膽囊內(nèi)充填缺損,對(duì)診斷和了解膽囊功能有幫助, CT、 MRI也可顯示膽囊結(jié)石,價(jià)格昂貴,不做常規(guī)。對(duì)于無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石,一般只需要觀察及隨診,膽囊切除術(shù)適應(yīng)癥:①口服膽囊造影膽囊不顯影;②結(jié)石直徑超過(guò) 2cm;③合并瓷化膽囊;④合并糖尿病者在糖尿病已控制時(shí);⑤有心肺功能障礙者。 行膽囊切除時(shí),下列情況應(yīng)同時(shí)行膽總管探查術(shù):①術(shù)前已證實(shí)或高度懷疑有膽總管結(jié)石,包括有梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)或病史;反復(fù)發(fā)作的但絞痛、膽囊炎;有胰腺炎病史;術(shù)中膽道造影證實(shí)有結(jié)石,膽道梗阻或膽管擴(kuò)張。 腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適用于無(wú)手術(shù)禁忌癥的所有膽囊良性疾病。 三 急性膽囊炎 急性膽囊炎是膽囊發(fā)生的急性化學(xué)性和(或)細(xì)菌性炎癥。 (一)臨床表現(xiàn)及診斷 病史 女性多見(jiàn),男女的發(fā)病率隨著年齡的變化, 50歲前男女的之比為 1: 1: 。典型發(fā)病過(guò)程表現(xiàn)為突發(fā)性右上腹陣發(fā)性絞痛,常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后,或在夜間發(fā)作?;颊叱S休p度發(fā)熱,通常無(wú)畏寒,如出現(xiàn)明顯寒戰(zhàn)高熱,表示病情加重或已發(fā)生并發(fā)癥,如膽囊積膿、穿孔等,或合并有急性膽管炎, 10%~ 25%的患者可出現(xiàn)輕度黃疸,可能是膽色素通過(guò)受損的膽囊粘膜進(jìn)入循環(huán),或臨近炎癥引起 Oddi括約肌痙攣所致,若黃疸較重且持續(xù),表示有膽總管結(jié)石并梗阻可能。 實(shí)驗(yàn)室檢查 85%的患者有輕度的白細(xì)胞升高( 12~ 15 109/l)。 影響學(xué)檢查 B超檢查,可顯示膽囊增大,囊壁增厚甚至有“雙邊”征,以及膽囊內(nèi)結(jié)石光團(tuán),其對(duì)急性膽囊炎診斷的準(zhǔn)確率為65%~ 90%。 診斷及鑒別診斷 根據(jù)典型的臨床表現(xiàn),結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查,診斷一般無(wú)困難,但應(yīng)注意與消化道潰瘍穿孔,急性胰腺炎,高位闌尾炎,肝膿腫,結(jié)腸肝曲癌或憩室穿孔,以及右側(cè)肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鑒別。 經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效且病情惡化者。 如患者的全身情況和膽囊局部及周圍組織的病理改變?cè)试S,應(yīng)行膽囊切除術(shù),對(duì)高?;颊?,或局部炎癥水腫、粘連重,解剖關(guān)系不清者,在急診情況下應(yīng)選用膽囊造口術(shù)作為減壓引流,3個(gè)月病情穩(wěn)定后再行膽囊切除術(shù)。 腹痛 劍突下及右上腹部絞痛,呈陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛,陣發(fā)性加劇,可向右肩背部放射,伴惡心、嘔吐。 黃疸 膽石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波動(dòng),完全性梗阻,特別是合并感染時(shí),則黃疸明顯,呈進(jìn)行性加深。 體格檢查 劍突下和右上腹部可有深壓痛,感染嚴(yán)重可有腹膜刺激征象,并可出現(xiàn)肝區(qū)叩痛。 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高,血清膽紅素值及結(jié)合膽紅素比值升高,血清轉(zhuǎn)氨酶和 /或堿性磷酸酶升高,尿中膽紅素升高,尿膽原降低或消失;糞中尿膽原減少。 PTC及 ERCP或 MRCP可提供結(jié)石的部位、數(shù)量、大小,以及膽管梗阻的部位和程度。 (二 )治療 肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主。 常用手術(shù)方法 ?膽總管切開取石加 T管引流術(shù)。常用的是膽道空腸 RouxenY吻合口,無(wú)論膽囊有無(wú)病變,必須同時(shí)切除膽囊。? 經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)。術(shù)前應(yīng)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂;加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療及使用維生素等護(hù)肝治療,對(duì)黃疸和凝血機(jī)制障礙的患者應(yīng)注射維生素 K。 T管引流膽汁量平均每天 200~ 400ml,超過(guò)表示膽總管下端有梗阻。需注意:?拔掉 T管前應(yīng)常規(guī)行 T管造影。?宜采用膠質(zhì) T管。 ? 對(duì)長(zhǎng)期使用激素,低蛋白血癥及營(yíng)養(yǎng)不良,老年人或一般情況較差者, T管周圍瘺管形成時(shí)間亦較長(zhǎng),應(yīng)推遲拔管時(shí)間。?如造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留,則需保留 T管 6周以上,待纖維竇道形成堅(jiān)固后,再拔掉 T管經(jīng)竇道行纖維膽道鏡取石。如膽道梗阻未能解除,感染未被控制,病情進(jìn)一步發(fā)展,則可發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎( AOSC)。 AOSC為急性重癥型膽管炎( ACST) . (一 )病因 急性梗阻性化膿性膽管炎是膽管急性完全梗阻和化膿性感染的結(jié)果。 致病菌主要為革蘭陰性細(xì)菌(大腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌、假單胞菌)和革蘭陽(yáng)性細(xì)菌(糞鏈球菌、腸球菌);合并厭氧菌感染者常見(jiàn)。發(fā)病急驟,病情進(jìn)展快。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為神情淡漠、嗜睡、神志不清,甚至昏迷;合并休克時(shí)也可表現(xiàn)為躁動(dòng)、譫妄等。脈搏快而弱,達(dá) 120次/分以上,血壓降低,呈急性重病容,可出現(xiàn)皮下瘀斑或全身發(fā)紺。 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高,多>20 109/ l,中性粒細(xì)胞比例升高,胞質(zhì)內(nèi)可出現(xiàn)中毒顆粒。 影像學(xué)檢查 因病情危重, B超最為實(shí)用,可在床旁進(jìn)行。不具備典型五聯(lián)征者,體溫持續(xù)在 39℃ 以上,脈搏> 120次/分,白細(xì)胞> 20 109/ L,血小板降低時(shí),即應(yīng)考慮急性梗阻性化膿性膽管炎。只有解除膽管梗阻,才能控制膽管感染,制止病情進(jìn)展。主要包括:①聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素。③恢復(fù)血容量,改善組織器官的灌注和氧供;糾正休克,使用腎上腺皮質(zhì)激素、維生素,必要時(shí)使用血管活性藥物;改善通氣功能,糾正低氧血癥等。術(shù)前治療一般應(yīng)控制在 6小時(shí)內(nèi)。如病情嚴(yán)重或治療后病情繼續(xù)惡化者,應(yīng)緊急手術(shù)。 手術(shù)治療 首要目的在于搶救患者生命,力求簡(jiǎn)單有效。但要注意仔細(xì)探查膽管,充分解除膽管梗阻。多發(fā)性肝膿腫是嚴(yán)重而常見(jiàn)的并發(fā)癥,應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)和同時(shí)處理。 膽管減壓引流亦可采用 PTCD和經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù) (ENAD).如經(jīng) PTCD或 ENAD治療,病情無(wú)改善,及時(shí)改行開腹手術(shù)。 (一 ) 臨床表現(xiàn) 黃疸 多呈
點(diǎn)擊復(fù)制文檔內(nèi)容
教學(xué)課件相關(guān)推薦
文庫(kù)吧 www.dybbs8.com
備案圖鄂ICP備17016276號(hào)-1