【正文】 （六）治療 治療目的是控制病情活動(dòng)、維持緩解及防治并發(fā)癥。 急性起病，腹瀉少見，常有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，壓痛限于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高更為顯著，有時(shí)需剖腹探查才能明確診斷。易形成瘺管，內(nèi)鏡下可見縱行潰瘍，伴有周圍黏膜正?；蝙Z卵石樣改變。組織學(xué)上的特征為：固有黏膜彌漫性炎癥、隱窩膿腫、隱窩結(jié)構(gòu)明顯異常、杯狀細(xì)胞減少。顆粒狀。腸管的狹窄癥狀較少見，以中心性居多，很少形成瘺管。必要時(shí)手術(shù)探查可獲確診。 如小腸結(jié)腸同時(shí)受累、節(jié)段性分布、裂隙狀潰瘍、鵝卵石征、瘺管形成等有利于克羅恩病診斷；如某一腸段內(nèi)廣泛侵襲，各形隆起、潰瘍呈多彩性改變，有惡性淋巴瘤可能。對(duì)鑒別診斷有困難者，建議先進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療。在我國(guó)，與腸結(jié)核的鑒別至關(guān)重要。 （五）鑒別診斷 需與各種腸道感染性或非感染性炎癥疾病及腸道腫瘤鑒別。④裂溝、瘺管在臨床、 X線及切除標(biāo)本中都可見。 克羅恩診斷要點(diǎn)：①非連續(xù)性或節(jié)段性病變、鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍都可出現(xiàn)在 X線、內(nèi)鏡和切除的標(biāo)本中；②全壁性炎癥病變?cè)谂R床、 X線、內(nèi)鏡和切除標(biāo)本中可見。 鑒別有困難需靠手術(shù)探查獲得病理診斷。 （四）診斷 對(duì)中青年患者有慢性反復(fù)發(fā)作性右下腹或臍周痛與腹瀉、腹塊、發(fā)熱等表現(xiàn)， X線或 /和結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腸道炎癥性病變主要在回腸末段與鄰近腸段且呈節(jié)段性分布，應(yīng)考慮本病的診斷。 結(jié)腸鏡檢查直視下觀察病變，對(duì)該病的早期識(shí)別、病變特征的判斷、病變范圍嚴(yán)重程的估計(jì)較為準(zhǔn)確，且可取活檢，但只能觀察至回腸末端，與腸腔狹窄或腸粘連時(shí)觀察范圍會(huì)進(jìn)一步受限。病變處多部位深鑿活檢有時(shí)可在黏膜固有層發(fā)現(xiàn)非干酪壞死性肉芽腫或大量淋巴細(xì)胞聚集。 結(jié)腸鏡做全結(jié)腸及回盲末端檢查。由于病變腸段激惹急痙攣，鋇劑很快通過而不停留該處，稱為跳躍征，鋇劑通過迅速而遺留一細(xì)線條狀影，稱為線樣征，該處亦可能有腸腔嚴(yán)重狹窄所致。 小腸病變做胃腸鋇餐檢查，結(jié)腸病變做鋇劑灌腸檢查。直腸或結(jié)腸受累者可發(fā)生癌變。 本病可有全身多個(gè)系統(tǒng)損害，因而伴有一系列腸外表現(xiàn)：杵狀指（趾）、關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、小膽管周圍炎、硬化性膽管炎、慢性活動(dòng)性肝炎等。表現(xiàn)為消瘦、貧血、低蛋白血癥和維生素缺乏等。間歇性低熱或中度熱常見，少數(shù)呈馳張高熱伴毒血癥。有時(shí)這些病變可為本病的首發(fā)或突出的臨床表現(xiàn)。外瘺或通向膀胱、陰道的內(nèi)瘺均可見糞便和氣體排出。腸段之間內(nèi)瘺形成可致腹瀉加重及營(yíng)養(yǎng)不良。瘺管形成是克羅恩的臨床特征之一。多數(shù)位于右下腹與臍周。病變涉及下段結(jié)腸或肛門直腸者，可有粘液血便及里急后重。腹瀉先是間歇發(fā)作，病程后期可轉(zhuǎn)為持續(xù)性。全腹劇痛和腹肌緊張，可能系病變腸段急性穿孔所致。腹痛亦可由部分或完全性腸梗阻引起，此時(shí)伴有腸梗阻癥狀。常于進(jìn)食后加重，排便或肛門排氣后緩解。 (1)腹痛：為最常見的癥狀。少數(shù)急性起病，可表現(xiàn)為急腹癥，酷似急性闌尾炎或急性腸梗阻。 （二）臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥 起病大多數(shù)隱匿、緩進(jìn)，從發(fā)病至確診往往需要數(shù)月至數(shù)年。腸壁漿膜纖維素滲出可引起腸粘連。隨后潰瘍?cè)龃?，形成縱行潰瘍和裂隙分割呈鵝卵石樣外觀。 （一）病理改變 病變多見于末段回腸和鄰近結(jié)腸，但從口腔至肛門各段消化道均可受累，呈節(jié)段性或跳躍式分布。 7．診斷結(jié)腸癌較有意義的檢查為 X線氣鋇灌腸、纖維結(jié)腸鏡活檢。 5．腸梗阻手術(shù)治療的適應(yīng)證：各種絞窄性腸梗阻；腫瘤和先天性畸形引起的腸梗阻；非手術(shù)治療無效者。 4．各型腸梗阻的共同臨床表現(xiàn)為痛、吐、脹、閉及相應(yīng)的腹部體征。 2．急性完全性腸梗阻，腸管膨脹變薄，易致血運(yùn)障礙，甚至絞窄、穿孔、腹膜炎；慢性腸梗阻腸壁可代償性肥厚。無明顯腹痛，既往有消化性潰瘍病史，上腹部壓痛，腹肌緊張，血壓 80/50mmHg，脈搏 108次 /分，血淀粉酶 250Somogyiu，血鈣 B．急性胰腺炎水腫型 C．急性胰腺炎出血壞死型 A 禁食 B 胃腸減壓 C 及早應(yīng)用奧曲肽 D應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素 E 靜脈補(bǔ)鈣 A 年齡大，低血鈣癥休克 B 年齡大，血淀粉酶非典型性增高 C低鈣血癥，血淀粉酶小于 500 Somogyiu D休克，血淀粉酶小于 500 Somogyiu E 無明顯腹痛血淀粉酶小于 500 Somogyiu 答案 11B 1 C . 第三節(jié) 腸道疾病 考點(diǎn) 1．腸梗阻的概念：腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過腸道稱為腸梗阻。 為確定診斷，最有價(jià)值的檢查是 A．測(cè)定血淀粉酶 B．測(cè)定尿淀粉酶 C．腹腔穿刺液檢查并測(cè)定淀粉酶 D．腹部超聲檢查 E．腹部 X線檢查 (9～ 10題共用題干 ) 男 ,45歲 ,急性胰腺炎 ,靜脈應(yīng)用廣譜抗生素非手術(shù)治療 1周后 ,腹痛、腹脹加重 ,體溫再度 升高。體檢：呼吸 24次／分，體溫 ℃ ，血壓 90/75mmHg?，F(xiàn)已 37個(gè)小時(shí)。腹平坦，臍右上方深壓痛，未及塊物， Courvoisier征陽性。查體：慢性消耗性面容。遠(yuǎn)期效果較好， 5年生存率可達(dá) 40%～ 60%。十二指腸鏡檢可見十二指腸降段黏膜潰瘍、糜爛，組織活檢可確診。黃疸出現(xiàn)較晚，黃疸不深，進(jìn)展較慢。 ERCP膽管不顯影或梗阻上方膽管擴(kuò)張，其下端中斷，胰管可顯影。黃疸進(jìn)行性加重，出現(xiàn)陶土色大便。膽管與胰管于匯合處中斷，其上方膽胰管擴(kuò)張。 壺腹癌：黃疸出現(xiàn)早，可呈波動(dòng)性，常合并膽管感染。 （二）診斷 術(shù)前診斷，包括化驗(yàn)和影像學(xué)檢查方法與胰頭癌基本相同。 壺腹周圍癌 壺腹周圍癌是指壺腹部、膽總管末段及十二指腸乳頭附近的癌腫，主要包括壺腹癌、膽總管下端癌和十二指腸腺癌。包括：膽腸吻合術(shù)解除膽道梗阻；胃腸吻合術(shù)解除或預(yù)防十二指腸梗阻；內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)周圍注射無水乙醇或行腹腔神經(jīng)結(jié)節(jié)切除術(shù)以減輕疼痛。 （ PPPD） 適用于幽門上下淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，十二指腸切緣無癌細(xì)胞殘留者。 1．胰頭十二指腸切除術(shù)（ Whipple手術(shù)） 切除范圍包括胰頭（含鉤突）、遠(yuǎn)端胃、十二指腸、上段空腸、膽囊和膽總管。 應(yīng)與慢性胰腺炎、壺腹癌、膽總管癌等鑒別。 （二）診斷 本病早期診斷困難，出現(xiàn)典型癥狀時(shí)多屬晚期，此時(shí)診斷胰頭癌并不困難，但多已喪失手術(shù)的機(jī)會(huì)。 能顯示胰、膽管梗阻部位、擴(kuò)張程度，具有重要的診斷價(jià)值。 ERCP插管失敗或膽總管下端梗阻不能插管時(shí)，可以通過 PTC顯示膽管系統(tǒng)。直接收集胰液做細(xì)胞學(xué)檢查及壺腹部活檢做病理檢查。低張力造影可提高陽性發(fā)現(xiàn)率。 不受胃腸道氣體的影響，并可穿刺取組織活檢，優(yōu)于普通 B型超聲波。還可發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。從糞便、血液和胰液中檢查突變的 Kras基因?yàn)橐认侔┑脑\斷提供了新的輔助手段。糞便呈灰白色，糞膽原減少或消失。胰管梗阻或并發(fā)胰腺炎時(shí)，血清淀粉酶和脂肪酶可升高。晚期患者可有腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大，或直腸指診觸及盆腔轉(zhuǎn)移癌?？蓲屑澳倚?、無壓痛、光滑并可推移的脹大膽囊，稱為Courvoisier征。 體征：早期一般無明顯體征，典型胰腺癌可見消瘦、上腹壓痛和黃疸。也可出現(xiàn)糖尿病。晚期腫瘤侵及十二指腸可出現(xiàn)上消化道梗阻或出血。 膽管下端和胰腺導(dǎo)管被腫瘤阻塞，膽汁和胰液不能進(jìn)入十二指腸，可導(dǎo)致食欲不振和消化不良?？砂槠つw瘙癢，尿色如深茶，糞便呈陶土色。 胰頭癌主要的臨床表現(xiàn)，呈進(jìn)行性加重。早期因胰管梗阻出現(xiàn)上腹不適，或隱痛、鈍痛、腸痛，常位于中上腹深處略偏右。 （一）臨床表現(xiàn) 癥狀：最常見的癥狀表現(xiàn)為腹痛、黃疸和消瘦。 二、胰頭癌與壺腹癌 胰頭癌 胰頭癌約占胰腺癌的 70%～ 80%。 對(duì)于伴有膽道結(jié)石性梗阻、膽道感染的重癥胰腺炎病人，應(yīng)在 72小時(shí)內(nèi)早期手術(shù)；若條件允許，可行內(nèi)鏡下 Oddi擴(kuò)約肌切開取石、膽管引流術(shù)。繼發(fā)腸瘺者，可行瘺口外置或近端腸造瘺。壞死組織較多時(shí)，切口可部分敞開，以利于術(shù)后反復(fù)清除壞死組織。 （八）外科治療的適應(yīng)證、治療 ：①不能排除其他急腹癥時(shí)；②胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染；③雖經(jīng)合理支持治療，而臨床癥狀繼續(xù)惡化；④爆發(fā)性胰腺炎經(jīng)過短期（２４小時(shí)）非手術(shù)治療多器官功能障礙仍不能得到糾正；⑤膽源性胰腺炎；⑥病程后期合并腸瘺或胰腺假性囊腫。 對(duì)急性胰腺炎有一定療效。 Oddi括約肌切開術(shù)（ EST） 對(duì)膽源性胰腺炎，可用于膽道引流、緊急減壓和去除膽石梗阻，作為一種非手術(shù)療法，有治療和預(yù)防胰腺炎發(fā)展的作用。h)速度靜滴。抑肽酶（ aprotinin）可對(duì)抗胰管舒緩素，使緩激肽原不能變?yōu)榫徏る?，還可抑制蛋白酶、糜蛋白酶和血清素，一般 20萬～ 50萬 U/d，分 2次溶于葡萄糖腋靜脈滴注；氟尿嘧啶可減少胰液分泌，抑制 DNA和RNA合成，對(duì)磷脂酶 A2和胰蛋白酶有抑制作用，每日 500mg，加入 5%葡萄糖液 500ml中靜滴。雖療效尚未最后確定，但目前國(guó)內(nèi)學(xué)者仍多推薦盡早使用。生長(zhǎng)抑素及其類似物八肽（奧曲肽）療效較好，此外它還能減輕腹痛，減少局部并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。第二、三代頭孢菌素也可考慮應(yīng)用。 (4)抗菌藥物：重癥胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素，有預(yù)防壞死合并感染的作用。早期采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（ TPN）；如無腸梗阻，應(yīng)盡早進(jìn)行空腸置管，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ EN）。重癥患者常有休克，應(yīng)給予鮮血、白蛋白或血漿代用品。如密切監(jiān)測(cè)血氧、血壓、尿量等。治療措施：①禁食；②胃腸減壓；③靜脈輸液，積極補(bǔ)足血容量，注意維持熱能供應(yīng)，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡；④止痛：腹痛劇烈可給予哌替啶；⑤抗生素：由于急性胰腺炎屬化學(xué)性炎癥，抗生素并非必要；但我國(guó)急性胰腺炎發(fā)生常與膽道疾病有關(guān)，如合并感染，需選用 1～ 2種抗生素；⑥抑酸治療：靜脈給予Ｈ２受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。腹部 X線可發(fā)現(xiàn)液氣平面。血、尿淀粉酶正常。 有冠心病史，突起發(fā)病，疼痛有時(shí)限于上腹部。 常有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部， Murphy征陽性，血、尿淀粉酶輕度升高。 有以下表現(xiàn)應(yīng)按重癥胰腺炎處置：①臨床癥狀：四肢厥冷、煩躁不安、皮膚呈斑點(diǎn)狀等休克癥狀；②體征：腹膜刺激征、腹肌強(qiáng)直， GreyTurner征或 Cullen征；③實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣明顯下降（ 2mmol/L以下），血糖＞（無糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；④腹腔診斷性穿刺發(fā)現(xiàn)高淀粉酶活性的腹水。 因?yàn)橹匕Y胰腺炎病程發(fā)展險(xiǎn)惡且復(fù)雜，國(guó)內(nèi)外提出多種評(píng)分系統(tǒng)用于病情嚴(yán)重性及預(yù)后的評(píng)估，關(guān)鍵是在發(fā)病 48或 72小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)病情和實(shí)驗(yàn)室檢查的變化，綜合評(píng)判。輕癥患者有持續(xù)而劇烈的上腹部痛，惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱、上腹壓痛，但無腹肌緊張，同時(shí)有血清淀粉酶和 /或尿淀粉酶明顯升高，排除其他急腹癥，即可以診斷。增強(qiáng) CT是診斷胰腺壞死的最佳檢查方法。 （ 3） CT：根據(jù)胰腺組織的影像改變進(jìn)行分級(jí)，對(duì)急性胰腺炎的診斷和鑒別診斷、評(píng)估其嚴(yán)重程度，尤其是對(duì)鑒別輕癥和重癥胰腺炎具有重要價(jià)值。急性胰腺炎Ｂ超發(fā)現(xiàn)胰腺腫大，胰內(nèi)及胰周圍回聲異常；也可了解膽囊和膽道情況；后期對(duì)假性囊腫和膿腫有診斷意義。腰大肌邊緣不清、彌漫性模糊影，提示存在腹水。 （ 1）腹部平片：可用來排除其他急性腹癥，如內(nèi)臟穿孔等，還可發(fā)現(xiàn)腸麻痹性腸梗阻征。低鈣血癥（＜ 2mmol/L）多見于重癥急性胰腺炎，抵血鈣程度與臨床嚴(yán)重程度相平行，若血鈣低于 。高膽紅素血癥見于少數(shù)患者，多于發(fā)病 4～ 7天后恢復(fù)正常。 常出現(xiàn)暫時(shí)性血糖升高，可能與胰高血糖素釋放增加和胰島素釋放減少有關(guān)。有助于監(jiān)測(cè)與評(píng)估急性胰腺炎的嚴(yán)重程度，在胰腺壞死時(shí) CRP明顯升高。胰源性腹水及胸水的淀粉酶值亦明顯升高。 其他急腹癥如膽石癥、消化性潰瘍穿孔、膽囊炎、腸梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超過正常值 2倍。血清淀粉酶超過正常值 3倍以上可確診。 （五）輔助檢查 多有白細(xì)胞增多及中性粒細(xì)胞核左移。多位于胰腺體尾部，大小從幾毫米至幾十厘米，可壓迫鄰近組織引起相應(yīng)癥狀。此時(shí)腹痛、高熱出現(xiàn)上腹腫塊和中毒癥狀。 有少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺住? 早期以革蘭氏陰性桿菌感染為主，后期常為混合菌感染，并且敗血癥往往與胰腺膿腫同時(shí)存在；嚴(yán)重患者機(jī)體的抵抗力極低，加上大量使用抗生素，極易產(chǎn)生真菌感染。 上消化道出血常因應(yīng)激性潰瘍和黏膜糜爛所致，下消化道出血可因胰腺壞死穿透橫