【正文】 （ Ⅱ 相阻滯） 代表藥： 琥珀膽堿 （ succinylcholine,scoline) ★ (案例 — 美國護士殺嬰兒案） （ 2） .非去極化肌松藥 ? 競爭性拮抗：占據(jù)突觸后膜受體；神經(jīng)興奮時突觸前膜釋放 Ach不減少；肌松前無震顫；抗膽堿酯酶藥 ↓ 阻滯 ? 阿曲庫銨：無解迷走、輕度組胺釋放、霍夫曼降解、小部分被膽堿酯酶降解，適于嚴重肝腎功能障礙病人 ? 泮庫溴銨：中度興奮心血管、解迷走，無組胺釋放，經(jīng)腎排泄，部分經(jīng)膽汁排泄 ? 維庫溴銨：無心血管興奮作用，肝臟代謝，腎臟對藥物排泄影響不大 9 24 肌松藥 ED95(mg/kg) 氣管插管 藥量 (mg/kg) 起效 (min) T25%恢復(fù) T95%恢復(fù) 琥鉑膽堿 612 1215 阿曲庫銨 23 4050 5070 哌庫溴銨 23 90120 120150 維庫溴銨 23 4560 6080 羅庫溴銨 2375 6070 25 應(yīng)用肌松藥的注意事項 ? 應(yīng)進行輔助或機控呼吸 ? 應(yīng)合用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，不得單獨應(yīng)用。 可用于頑固性失眠的治療。主要作用為鎮(zhèn)靜、催眠、幾乎無鎮(zhèn)痛作用。 23 ? 丙泊酚 (propofol) 是一種新型的快速、短效靜脈麻醉藥，蘇醒迅速而完全，持續(xù)輸注后無蓄積，為其它靜脈麻醉藥無法比擬。應(yīng)用廣，無明顯禁忌證。 藥理作用： 劑量相關(guān)的鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥、降低肌張力；具有順行性遺忘作用。 常用量： ～ /kg 適用于年老體弱和危重病人的麻醉。主要用于各種體表短小手術(shù)、燒傷清創(chuàng)、麻醉誘導(dǎo)、靜脈復(fù)合麻醉、小兒麻醉，亦可用于小兒鎮(zhèn)靜與疼痛治療。 作用機制：選擇性抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦－新皮質(zhì)系統(tǒng)，興奮邊緣系統(tǒng)。 抗驚厥： 腦保護： 3040mg。 ? 氧化亞氮 ： 血 /氣分配系數(shù)小，可控性好，但麻醉效能低、易缺氧，影響 VB12的利用 . 19 （二）、常用靜脈麻醉藥 ? 硫噴妥鈉 （ sodium pentothal） 超短效巴比妥類靜脈全麻藥 作用機制：增強 GABA的抑制作用，影響突觸傳導(dǎo)，抑制網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激活系統(tǒng)。 18 吸入麻醉藥的優(yōu)缺點 ? 地氟醚 ： 血 /氣分配系數(shù)小，誘導(dǎo)快，但沸點低，需特殊揮發(fā)罐， 價格昂貴 ，應(yīng)用受限。 ? 甲氧氟烷 ：麻醉效能強，但血 /氣分配系數(shù)大，誘導(dǎo)慢，可控性差，代謝產(chǎn)物 腎臟毒性 。 17 ? 乙醚 ： 安全性高、作用完善，但易 燃易爆 、污染環(huán)境。 最低肺泡有效濃度 （ MAC) 15 不同吸入麻醉藥在不同組織中的溶解度即分配系數(shù) 30 55 52 36 61 62 49 脂肪 /血 19 94 825 224 65 油 /氣 13 血 /氣 105 MAC (%) 氧化亞氮 地氟烷 七氟烷 異氟烷 安氟烷 甲氧氟烷 氟烷 乙醚 16 ? 通氣效應(yīng) ? 濃度效應(yīng)（ FI） ? 心輸出量（ CO） ? 血 /氣分配系數(shù) （ λ ） ? 麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃度差（ FAV) ? 主要代謝場所是肝，細胞色素 P450是重要的藥物氧化代謝酶，能加速藥物的氧化代謝過程。 λ ＝ Cg Cb blood gas 14 ? Minimum Alveolar Concentration： 指在一個大氣壓下，某種吸 入麻醉藥 與純氧同時吸入時，能使一半的病人在切皮時不發(fā)生搖頭、四肢運動等反應(yīng)時的 最低肺泡濃度 。 ? 油 /氣分配系數(shù) 的大小則反應(yīng)吸入麻醉藥的 強度 大小。 ? 2） 氣體吸入麻醉藥： 氧化亞氮 、乙烯、環(huán)丙烷。 吸入麻醉藥分類 （ Classification) ? 1） 揮發(fā)性吸入麻醉藥 ： 烴基醚：乙醚、雙乙烯醚、乙基乙烯醚 鹵代烴基醚：甲氧氟烷、 安氟烷、 異氟烷、七氟烷、地氟烷 等。 12 一、全身麻醉藥 （一）、吸入麻醉藥 ?Inhaled anesthesia： 麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入體內(nèi)，產(chǎn)生全身麻醉作用，稱為 吸入麻醉 。 東莨菪堿： 。 嗎啡：肌注 ； 度冷定（哌替定）：肌 注 1mg/kg （ 三）、常用藥物 （ 4）抗膽堿藥： 阻斷 M膽堿能受體，抑制腺 體分泌，解除平滑肌痙攣和 迷走神經(jīng)興奮對心臟的抑制作用。 （ 三）、常用藥物 (2)催眠藥： 具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥作用， 苯巴比妥：肌注 （ 三）、常用藥物 （ 3）鎮(zhèn)痛藥： 具有鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用，與全麻藥有協(xié)同作，減少麻醉藥用量。 地西泮： 510mg肌注。 （ 7）術(shù)前用藥一般于術(shù)前 3060分鐘肌注，術(shù)前一天晚上睡前口服鎮(zhèn)靜催眠藥?？鼓憠A藥以東莨菪堿為宜； （ 5）一般狀況差、年老體弱、惡病質(zhì)和甲低者術(shù)前用藥應(yīng)減量。 （ 4）冠心病和高血壓病人的鎮(zhèn)靜藥用量可適當增加。 （ 2）椎管內(nèi)麻醉：鎮(zhèn)靜藥＋抗膽堿藥。急診手術(shù)按飽胃處理。使血清白蛋白達到 30g/L以上） 、容量不足、脫水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)； ? 心 衰； ? 肺部感染（ 停止吸煙至少 兩周 ，應(yīng)用有效抗生素治療 35天） ； ? 高血壓（ SBP180mmHg,DBP100mmHg較安全 ） ； ? 糖尿?。?不高于 ,尿糖低于 ++，尿酮體 陰性） 等。 ? 椎管內(nèi)麻醉 ：腰麻、硬膜外麻醉 ? 復(fù)合麻醉 ? 基礎(chǔ)麻醉 7 第二節(jié) 麻醉前準備和麻醉前用藥 Preanesthetic Preparation and Medication 一、麻醉前的病情評估： ASA(American Society of Anesthesiologists )分級與手術(shù)風(fēng)險的關(guān)系。 2 麻醉（ Anesthesia） —— 運用藥物或其他方法使人體局部或 全身暫時失去感覺 鎮(zhèn)痛（ Analgesia） —— 運用藥物或其他方法使病人減輕或 消除疼痛 麻醉學(xué)（ Anesthesiology） —— 是一門研究臨床麻醉、生命機能調(diào) 控、重癥監(jiān)測治療和疼痛診療的科學(xué) 3 臨床麻醉 麻醉學(xué) 重癥監(jiān)測治療 疼痛診療 急救醫(yī)學(xué) 4 19世紀中葉以前解決手術(shù)疼痛的辦法 ? 冷凍； ? 轉(zhuǎn)移注意力； ? 放血和休克； ? 棒擊； ? 酒精中毒； ? 按壓外周神經(jīng)和血管； ? 中藥和針灸； 5 A.“ 上臂手術(shù)” : 分散注意力 (1205年 ) (中世紀 ) 《 后漢書 ? 華佗傳 》 公元 200年 ? 華佗（ “ 麻沸散 ” ） 1842年 3月 30日： Crawford W. Long 家庭醫(yī)師在美國Jefferson, Geia為 James M. Venable 吸入乙醚切除頸部的包塊，但當時沒有發(fā)表。 ? 掌握蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜外腔麻醉的適應(yīng)癥及禁忌癥、常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理。 ? 掌握氣管插管的適應(yīng)癥。 第七章 麻醉 Anesthesia 青海大學(xué)麻醉學(xué)教研室 劉磊 1 第一節(jié) 緒論 （ Introduction ） —— 基本概念 —— 目的要求 ? 掌握麻醉前準備、麻醉前用藥、麻醉期生理變化監(jiān)測和麻醉后管理。 ? 掌握麻醉的分類，了解全麻的基本理論和常用全麻藥的藥理學(xué)特性；熟悉全麻的常用方法，掌握全麻期間常見并發(fā)癥及處理。 ?