【正文】 、三凹征 ) ? 最常見(jiàn)原因 :舌后墜、咽喉部積存分泌物 ? 處理 :口咽 (鼻咽 )通氣道、吸引分泌物、 ? 最驚險(xiǎn) :喉水腫、喉痙攣 ? 處理 :除去誘因 (淺麻醉、缺氧或局部刺激 )、加壓給氧 ? 緊急氣管插管 (需肌松藥 )、環(huán)甲膜穿刺置管或氣管切開。 ? 肺損傷的程度與胃液量和 pH相關(guān) ,吸入量越大 ,pH越低 ,肺損傷越重。必要時(shí)行氣管內(nèi)灌洗。 ? 處理 : ?飽胃病人 :麻醉方式選擇、保持清醒和反射、催吐或置胃管、抗吐抗酸、清醒氣管插管或拔管 ?發(fā)生嘔吐 :頭低位并偏向一側(cè) ,使嘔吐物易引出口腔。 ?產(chǎn)科病人、飽胃、上消化道出血及腸梗阻病人易發(fā)生。 第三節(jié) 五、全身麻醉的并發(fā)癥及其處理 ? 反流與誤吸 ? 呼吸道梗阻 ? 通氣量不足 (hypoventilation) ? 低氧血癥 ? 低血壓 ? 高血壓 ? 心律失常 ? 高熱 、 抽搐和驚厥 第三節(jié) 反流與誤吸 ? 原因 :病人意識(shí)消失、賁門松弛、吞咽及咳嗽反射喪失。 復(fù)合全身麻醉的方式 : ?全靜脈麻醉 (total intravenous anesthesia,TIVA) ?靶濃度控制輸注 (Target－ controlled Infusion, TCI) ?靜吸復(fù)合麻醉 復(fù)合全身麻醉 第三節(jié) 四、全身麻醉的實(shí)施 ? 全身麻醉深度的判斷 乙醚麻醉深度的分期標(biāo)準(zhǔn)是以對(duì)意識(shí) 、 痛覺(jué) 、 反射活動(dòng) 、肌肉松弛 、 呼吸及循環(huán)抑制的程度為標(biāo)準(zhǔn) ,描述了典型的全身麻醉過(guò)程 ,即全麻藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制過(guò)程 。 ?合理地銜接麻醉誘導(dǎo)、維持和蘇醒。 第三節(jié) 四、全身麻醉的實(shí)施 ? 全身麻醉的誘導(dǎo) (induction of anesthesia)是指病人接受全麻藥后 ,由清醒狀態(tài)到神志消失 ,并進(jìn)入全麻狀態(tài)后進(jìn)行氣管內(nèi)插管 。 ? 插管過(guò)深誤入支氣管內(nèi) ,可引起缺氧或一側(cè)肺不張 。 ? 心律失常、心跳驟停、血壓升高 。 ? 喉頭水腫、聲音嘶啞、杓狀軟骨脫位 。 ? 另外 ,麻醉醫(yī)師可遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū) ,而不影響麻醉和手術(shù)的進(jìn)行 ,適用于顱腦、頜面、五官和頸部手術(shù) 。 ? 進(jìn)行有效的人工或機(jī)械通氣 ,防止病人缺氧和二氧化碳積蓄 。 是麻醉醫(yī)師必須熟練掌握的基本操作技能 。 臨床最為常用。 ? 芬太尼 鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的 75－ 125倍 ,持續(xù) 30分鐘。 ? 哌替啶 鎮(zhèn)痛、安眠、解除平滑肌痙攣的作用。 麻醉鎮(zhèn)靜藥 第三節(jié) ? 嗎啡 有組胺釋放作用而引起支氣管痙攣。 ? 異丙嗪 (非那根 ,promethazine) 常與哌替啶合用 (度非合劑 )。 ? 咪達(dá)唑侖 (咪唑安定 ,midazolam) 鎮(zhèn)靜催眠作用約為地西泮的 ,其順行性遺忘作用與劑量有關(guān)。 應(yīng)通過(guò)多種方法 (尺神經(jīng)刺激器、拇指收縮、抬頭試驗(yàn)、雙手握力、病人潮氣量、呼氣末 CO2分壓、動(dòng)脈血?dú)?)確認(rèn)肌松藥作用 完全消失 后 ,才可撤除輔助或控制呼吸。但應(yīng) 同時(shí)使用 阿托品 ,以阻斷乙酰膽堿對(duì)毒蕈堿樣受體興奮所致的不良反應(yīng) (唾液分泌增加、腸痙攣、心動(dòng)過(guò)緩 ,甚至心跳停搏 )。 ⑥有的肌松藥有組胺釋放作用 ,有哮喘史及過(guò)敏體質(zhì)者慎用。吸入麻醉藥、某些抗生素及硫酸鎂等 ,可增非去極化松藥的作用。 ③嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁忌使用琥珀膽堿 。 第三節(jié) 應(yīng)用肌松藥的注意事項(xiàng) ①保持呼吸道通暢 。代謝產(chǎn)物由腎和膽道排泄。 第三節(jié) 阿曲庫(kù)銨 (atracurium) ①可引起組胺釋放并與用量有關(guān) ,表現(xiàn)為皮疹、心動(dòng)過(guò)速及低血壓 ,嚴(yán)重者可發(fā)生支氣管痙攣。 第三節(jié) 維庫(kù)溴銨 (萬(wàn)可羅寧 ) (pancuronium) ①肌松作用強(qiáng) ,為泮庫(kù)溴銨的 。 ③有釋放組胺作用。 ② 40﹪ 以原形經(jīng)腎排出 ,其余以原形或代謝產(chǎn)物由膽道排泄。哮喘和重癥肌無(wú)力患者禁用。 ⑥眼內(nèi)壓劇升 。 ⑤琥珀膽堿可引起極短暫的血鉀增高。 ③下列情況作用時(shí)間可能延長(zhǎng) :肝功能不全、營(yíng)養(yǎng)不良、惡病質(zhì)、嚴(yán)重貧血、血漿膽堿酯酶先天異常 ④下列情況應(yīng)減量使用 :⑴ 放射線照射 。 非去極化肌松藥 與過(guò)量乙酰膽堿作用相似 但其持續(xù)時(shí)間卻較久 和乙酰膽堿與受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合 具有明顯的劑量依賴性 第三節(jié) 常用肌松藥 ? 琥珀膽堿 (司可林 ) 去極化肌松藥 ? 筒箭毒 (管箭毒 ) ? 洋庫(kù)溴銨 (潘可羅寧 ) ? 維庫(kù)溴銨 (萬(wàn)可羅寧 ) ? 阿曲庫(kù)銨 (卡肌寧 ) ? 羅庫(kù)溴銨 ? 順式阿曲庫(kù)銨 非去極化肌松藥 第三節(jié) 琥珀膽堿 (suxemethonium,succinylcholine,scoline) ①在肌開始松弛前 ,常有肌震顫 。 去極化肌松藥 ? 神經(jīng)興奮時(shí)突觸前膜釋放乙酰膽堿的量并未減少 , ? 沒(méi)有肌纖維成束收縮。 ? 首次注藥在肌松出現(xiàn)前 ,有肌纖維成串收縮。 肌松藥不僅便于手術(shù)操作 ,也有助于避免深麻醉帶來(lái)的危害 。 ? 用于門診手術(shù)的麻醉具有較大優(yōu)越性。 ? 起效快 ,蘇醒快而完全 ,無(wú)興奮現(xiàn)象 ,無(wú)蓄積作用 ,無(wú)毒性作用。促進(jìn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞或紅細(xì)胞內(nèi) ,注意補(bǔ)鉀。 ? 注射后可使血壓升高 ,脈搏變慢 ,唾液分泌增多 。 第三節(jié) 羥丁酸鈉 (sodium hydroxybutyrate, γ OH) ? 具有鎮(zhèn)靜和催眠作用 ,毒性甚小 。 ? 對(duì)呼吸無(wú)明顯抑制。適用于年老體弱和危重病人的麻醉。 第三節(jié) 依托咪酯 (etomidate) ? 為一種人工合成新型非巴比妥類快速作用的靜脈麻醉藥。 ? 可引起一過(guò)性呼吸暫停 ,幻覺(jué)、惡夢(mèng)及精神癥狀、復(fù)視 。 ? 唾液分泌分泌和淚水常顯著增多 。 ? 肺動(dòng)脈高壓病人禁忌使用 。呼吸可有短暫的抑制 。 ? 眼外肌張力增加 ,眼內(nèi)壓增加 。 第三節(jié) 氯胺酮 (ketamine) ? 意識(shí)與感覺(jué)的分離現(xiàn)象 ,稱為分離麻醉 (dissociative anesthesia) ? 鎮(zhèn)痛作用顯著。 ? 是良好的抗驚厥藥 。有呼吸道阻塞或呼吸困難者禁忌應(yīng)用。是顱腦手術(shù)麻醉時(shí)的主要藥物。 靜脈注射后 ,首先到達(dá)血管豐富的腦組織 ,繼而分布到肝腎等臟器 ,并逐漸移行于脂肪組織內(nèi)積存。 其優(yōu)點(diǎn)為誘導(dǎo)快 ,對(duì)呼吸道無(wú)刺激 ,無(wú)環(huán)境污染 。 ? 增加心肌對(duì)外源性兒茶酚胺的敏感性 ,易引起心律失常 ,禁忌與腎上腺素伍用。 ? 20﹪ 在肝內(nèi)代謝。 ? 幾乎全部由肺排出 ,其體內(nèi)代謝率極低 ,因而其肝、腎毒性很低。 第三節(jié) 地氟烷 ? 麻醉性能較弱。 ? 有芬香氣味 ,易被病人接受。 ? 蘇醒過(guò)程平穩(wěn) ,惡心和嘔吐的發(fā)生率低。 ? 麻醉后清醒迅速 ,清醒時(shí)間成人平均為 10分鐘。 ? 對(duì)外周血管擴(kuò)張明顯 ,因而可用于控制性降壓。對(duì)冠脈有擴(kuò)張作用 ,并有冠脈竊流的可能。 ? 深麻醉時(shí)腦電圖顯示癲癇樣發(fā)作 ,故有癲癇病史者慎用。下載后可以復(fù)制、編輯。 （ df肺 25s血液 f369血小板 t5172紅血球 gdf55m白血球 fd2） 臨床醫(yī)學(xué)和 (1624～ 1689) 。顯微鏡把人們帶到一個(gè)新的認(rèn)識(shí)水平。 顯微鏡的應(yīng)用。這樣就發(fā)現(xiàn)了血液循環(huán)。同時(shí)，他還精密地算出自左心室流入總動(dòng)脈，和自右心室流入肺動(dòng)脈的血量。 1553年，西班牙學(xué)者 （ 1511～ 1553）確認(rèn)血液自右心室流入左心室，不是經(jīng)過(guò)中隔上的孔，而是經(jīng)過(guò)肺臟作“漫長(zhǎng)而奇妙的迂回”。其標(biāo)志是血液循環(huán)的發(fā)現(xiàn)。這可以說(shuō)是最早的新陳代謝研究。還制造了一個(gè)像小屋似的大秤（ df高血壓 958心臟病 983u6糖尿病 87fr），可在其中生活、睡眠、運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食；在排泄前后，他都秤量自己的體重，如此不厭其煩地進(jìn)行了 30余年。最先在醫(yī)界使用量度手段的是圣托里奧 (1561～ 1636)。 （ df4肺炎 88gdg青霉素 d25f肝炎 df6） 生理學(xué)的進(jìn)步。這時(shí)期還出現(xiàn)了一些科學(xué)社團(tuán)，它促進(jìn)了交流，推動(dòng)了科學(xué)進(jìn)步。哲學(xué)上培根提出經(jīng)驗(yàn)主義（ df肺 25s 血液 f369血小板 t5172紅血球 gdf55m白血球 fd2），提倡觀察實(shí)驗(yàn)，主張一切知識(shí)來(lái)自經(jīng)驗(yàn)，并提倡歸納法；（ df高血壓 958心臟病 983u6糖尿病 87fr）他的名言“知識(shí)就是力量”激勵(lì)了后人的探索熱情。 17世紀(jì) 16世紀(jì)，尼德蘭發(fā)生革命，產(chǎn)生了獨(dú)立的資產(chǎn)階級(jí)國(guó)家荷蘭； 17世紀(jì)，英國(guó)推翻了專制王權(quán)，建立資產(chǎn)階級(jí)的議會(huì)制度。 （ 4f腫瘤 fbb癌癥 yuw3胃癌 d65i o腸癌 .f2tr肺癌 65ff） 總之， 16世紀(jì)歐洲醫(yī)學(xué)擺脫了古代權(quán)威的束縛，開始獨(dú)立發(fā)展，（ 45傳染病 q566丙肝 964jo乙肝 28jgsx甲肝 gh）其主要成就是人體解剖學(xué)的建立。并指出加倫解剖學(xué)的依據(jù)是動(dòng)物如猴等。這本書就是 《 人體構(gòu)造論 》 。于是他到那里任教。維薩里不滿足這種狀況，曾夜間到野外去盜竊尸體來(lái)進(jìn)行解剖。維薩里先肄業(yè)于盧萬(wàn)大學(xué)，后轉(zhuǎn)入巴黎大學(xué)。他所提到的心血管方面的問(wèn)題，不久就引起了醫(yī)學(xué)家們的注意。他還檢查過(guò)心臟的構(gòu)造與形態(tài)，他所畫的心臟圖較以往有關(guān)圖畫正確得多。他首先對(duì)加倫的解剖學(xué)發(fā)生疑問(wèn)。不過(guò) ,他所繪制的 700多幅解剖圖 ,傳至今日還有 150余幅。（ 45傳染病 q566丙肝 964jo乙肝 28jgsx甲肝 gh） 首先革新解剖學(xué)的是意大利的達(dá) （ df高血壓 958心臟病 983u6糖尿病 87fr）因此 ,人體解剖學(xué)得不到發(fā)展 ,這個(gè)時(shí)代的醫(yī)書如加倫所著的解剖學(xué)中，解剖圖幾乎全是根據(jù)動(dòng)物內(nèi)臟繪成的。 ②人體解剖學(xué)的建立。（ df肺 25s血液 f369血小板 t5172紅血球 gdf55m白血球 fd2）我的著作不是引證古代權(quán)威的著作，而是靠最大的教師 ──經(jīng)驗(yàn)寫成的”。他在巴塞爾大學(xué)任教時(shí)主張用流行的德語(yǔ)寫書和講演，使醫(yī)學(xué)易為大眾所接受，這是一件偉大的改革。文藝復(fù)興的狂潮，很快就波及醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。 （ 4f腫瘤 fbb癌癥 yuw3胃癌 d65io腸癌 .f2tr肺癌 65ff） 中世紀(jì)的醫(yī)學(xué)校中 ,主要講阿維森納的 《 醫(yī)典 》 ,以及加倫和希波克拉底的著作。文藝復(fù)興運(yùn)動(dòng)中，懷疑教條、反對(duì)權(quán)威之風(fēng)興起。 1543年哥白尼出版 《 天體運(yùn)行論 》 ，是科學(xué)史上文藝復(fù)興的開始。他們的口號(hào)是：（ df肺 25s血液 f369血小板 t5172紅血球 gdf55m白血球 fd2） “我是人，人的一切我應(yīng)該了解”，以此來(lái)反對(duì)神學(xué)的統(tǒng)治。 （ df4肺炎 88gdg青霉素 d25f肝炎 df6） 由于資本主義的興起，首先在意大利形成了資產(chǎn)階級(jí)的知識(shí)分子。伽馬發(fā)現(xiàn)好望角 ,1519～ 1522年麥哲倫環(huán)繞世界一周。 16世紀(jì) 封建社會(huì)后期，手工業(yè)和商業(yè)發(fā)展，手工工廠出現(xiàn)，生產(chǎn)力的增長(zhǎng)也促進(jìn)對(duì)新市場(chǎng)的尋找?，F(xiàn)代，中醫(yī)在中國(guó)仍然是治療疾病的常用手段之一。 2022年“非典”（ df肺 25s血液 f369血小板 t5172紅血球 gdf55m白血球 fd2）以來(lái)，經(jīng)方中醫(yī)開始有復(fù)蘇跡象。人們開始使用西方醫(yī)學(xué)體系的思維模式加以檢視，中醫(yī)學(xué)陷入存與廢的爭(zhēng)論之中。同時(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)（西醫(yī)）大量涌入，嚴(yán)重沖擊了中醫(yī)發(fā)展。同時(shí)在朝鮮研究中醫(yī)的（ df高血壓 958心臟病 983u6糖尿病 87fr）所謂東醫(yī)學(xué)也得到了很大的發(fā)展，例如許浚撰寫了 《 東醫(yī)寶鑒 》 。此外還有王叔和的 《 脈經(jīng) 》 、皇甫謐的 《 針灸甲乙經(jīng) 》 、陶弘景的 《 本草經(jīng)集注 》 、葛洪的 《 肘后備急方 》 、巢元方的 《 諸病源候論 》 、蘇敬的 《 新修本草 》 （ df肺 25s血液 f369血小板 t5172紅血球 gdf55m白血球 fd2）、王燾的 《 外臺(tái)秘要 》 、元丹貢布的 《 四部醫(yī)典 》 、 《 太平圣惠方 》 、王惟一的 《 銅人腧穴針灸圖經(jīng) 》 等大量醫(yī)學(xué)典籍問(wèn)世。 《 本草綱目 》 刊行后很快傳入日本、朝鮮及越南等亞洲地區(qū)，（ df肺 25s血液 f369血小板 t5172紅血球 gdf55m白血球 fd2）在公元 1 18世紀(jì)先后被翻譯成多種歐洲語(yǔ)言。如，鄧宇等發(fā)現(xiàn)的 :氣是流動(dòng)著的‘信息－能量－物質(zhì)’的混合統(tǒng)一體；分形分維的經(jīng)絡(luò)解剖結(jié)構(gòu)；數(shù)理陰陽(yáng)；中醫(yī)分形集：分形陰陽(yáng)集－陰陽(yáng)集的分形分維數(shù)，五行分形集－五行集的分維數(shù)；分形藏象五系統(tǒng)－暨心系統(tǒng)、肝系統(tǒng)、脾系統(tǒng)、肺系統(tǒng)、腎系統(tǒng)；中醫(yī)三個(gè)哲學(xué)觀－新提出的第三哲學(xué)觀：相似 觀－分 形論等。 對(duì)慢性腎功能不全或用過(guò)酶誘導(dǎo)藥物者 ,慎用鹵素類吸入麻醉藥。 主要代謝場(chǎng)所是肝 ,細(xì)胞色素 P450是重要的藥物氧化代謝酶 ,能加速藥物的氧化代謝過(guò)程。 吸入麻醉藥的麻醉作用強(qiáng)度 第三節(jié) 吸入麻醉藥的理化性質(zhì) 藥 物 分子量 油 /氣 血 /氣 代謝率（ %） MAC（ %） 乙 醚 74 65 12 ~ 笑 氣 44 105 氟 烷 197 224 15~20 恩氟烷 184 98 2~5 異氟烷 184 98 七氟烷 200 2~3 地氟烷 168 第三節(jié) MAC與其油 /氣分配系數(shù)呈 負(fù)相關(guān) 藥 物 油 /氣 MAC（ %） 笑 氣 105 地氟烷 七氟烷 乙 醚 65 異氟烷 98 恩氟烷 98