醫(yī)療質(zhì)量控制方案(2)-文庫吧資料
2025-05-16 23:30本頁面
【正文】 量、檢驗、影像報告單質(zhì)量。抽查中發(fā)現(xiàn)病歷中存在的問題以書面形式反饋給相關(guān)科室及責任人（注明病歷中存在的問題）。運行病歷以疑難危重病例為主；除病歷書寫的基本規(guī)范外，重點檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時性。 監(jiān)控方法：運行病歷質(zhì)控是由 質(zhì)控科 負責，終末病歷質(zhì)控是由病案室質(zhì)控人員完成。 (二 )醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室檢查 病歷質(zhì)量檢查 本質(zhì)控方案中，將病歷質(zhì)量考核分為運行 病歷質(zhì)量和終末病歷質(zhì)量兩部分。 規(guī)章制度自查涵蓋了保障科室醫(yī)療安全和病房正常運行的基本制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本 規(guī)范與質(zhì)量管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度、知情同意制度等。 自查內(nèi)容：科室自查包括診療操作和規(guī)章制度兩大 方面。 (9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。 (7)組織重要治療前病例討論，重要治療要親自參加。 (5)疑難病例及入院 1 周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)部申請院外會診。未確診病人應(yīng)有： ① 鑒別診斷； ② 明確的診斷思路和方法； ③ 擬定相應(yīng)的治療措施。 (3)對新入院的普通病人要求 72 小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房 2 次。 病房主任 (副主任 )醫(yī)師 (1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。 (9)術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。 (8)手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。 (6)待診病人在入院 1 周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。 (4)及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有： ① 診斷及診斷依據(jù)； ② 必要的鑒別診斷； ③ 治療原則； ④診治中的注意事項。 病房主治醫(yī)師 (1)及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。 (9)對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。 (7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。 (5)24 小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù) 病情盡快完成肝、腎功能、影像學和其它所需的?？茩z查。 (3)按規(guī)定時間完成病歷書寫。 病房住院醫(yī)師 (1)病人入院 30 分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。 (7)處方書寫合格。 (5)具體用藥在病歷中記載。 (3)門 診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。對各級醫(yī)務(wù)人員的責任分述如下： 門診醫(yī)師 (1)嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。 (七 )明確職責，切實負責，履行崗位職責及工作制度。由醫(yī)務(wù)部組織進行質(zhì)量控制教育，學習有關(guān)法律、法規(guī)、診療 規(guī)范、操作規(guī)
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