【正文】 量監(jiān)控。 二、規(guī)范要求 1． 建立健全 ICU 相關(guān)工作制度、 崗位 職責(zé)和操作規(guī)程。 6． 加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)管室護(hù)士的?？婆嘤?xùn)，相關(guān)護(hù)理操作規(guī)程的培訓(xùn)，培訓(xùn)考核合格后方可上崗。 5． 各種搶救儀器處于備用狀態(tài)，有專人管理。 3． 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、無(wú)菌操作規(guī)程、手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理規(guī)定。 二、規(guī)范要求 ： 1． 建立健全導(dǎo)管室相關(guān)工作制度、崗位職責(zé)和操作規(guī)程。 三、護(hù)理管理流程 標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程 規(guī)章制度 儀器設(shè)備操作流程 科室 質(zhì)量控制小組每月進(jìn)行質(zhì)量檢查 崗位職責(zé) 操作規(guī)程 三區(qū) 工作流程 應(yīng)急預(yù)案 器械 管理 追溯召回 護(hù)士必須取得執(zhí)業(yè)資格證書(shū) 消毒員必須取得壓力容器操作證書(shū) 每年進(jìn)行人員的繼續(xù)教育培訓(xùn) 教學(xué)干事須獲得護(hù)理部帶教資格認(rèn)證及聘用 院 質(zhì)量控制小組 每季度進(jìn)行質(zhì)量檢查 護(hù)理部 護(hù)理 質(zhì)量與安全管理委員會(huì) 護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控 消毒供應(yīng)中心 人員準(zhǔn)入和培訓(xùn) 管理制度建設(shè) 第 四 節(jié) 磁導(dǎo)航導(dǎo)管室護(hù)理管理流程 一、目的： 介入治療是指在醫(yī)學(xué)影像技術(shù)（如： X 線透視、 CT、磁導(dǎo)航等）引導(dǎo)下，用穿刺針、導(dǎo)絲、導(dǎo)管等精密器械進(jìn)行治療和獲取病理材料的過(guò)程，其核心是以微小的創(chuàng)傷獲得與外科手術(shù)相似或更好的治療效果。 9． 按規(guī)范進(jìn)行消毒滅菌物品的物理、化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)；定期完成各項(xiàng)檢測(cè)工作，包括空氣、物體表面、手及消毒滅菌物品的細(xì)菌學(xué)采樣及培養(yǎng)，所有記錄歸檔 保存。 7． 面向臨床，確保物品安全供應(yīng)，做好下收下送工作。消毒滅菌質(zhì)量合格率達(dá)到 100%。 4． 工作流程合理，遵守物品由污到潔、不交叉、不逆流；空氣流向由潔到污，各區(qū)域設(shè)置實(shí)際屏障，并分別設(shè)有人員進(jìn)出的緩 沖間（帶）。 2． 建立質(zhì)量管理追溯制度，完善質(zhì)量控制過(guò)程的相關(guān)記錄，保證供應(yīng)的物品安全。通過(guò)加強(qiáng)護(hù)理管理，健全工作流程、落實(shí)持續(xù)改進(jìn)，對(duì)全院醫(yī)療物品供應(yīng)及院內(nèi)感染控制起到至關(guān)重要的作用。 三、護(hù)理管理流程 成立護(hù)理質(zhì)量控制小組，定期對(duì)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督查分析 ，有質(zhì)量控制監(jiān)測(cè)記錄 規(guī)范手術(shù)室固定設(shè)施、儀器設(shè)備 、手術(shù)器械的使用與管理，定期維護(hù) 根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部法律法規(guī)，規(guī)范使用一次性耗材，正確處置醫(yī)療廢棄物 規(guī)范護(hù)士崗前培訓(xùn)及職后繼續(xù)教育，完善護(hù)理人才梯隊(duì)建設(shè) 規(guī)范護(hù)士資質(zhì)管理，明確崗位職責(zé)及工作標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)行術(shù)前訪視，做好病人安全核查工作，術(shù)中全程護(hù)理，規(guī)范病人交接流 程 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)、崗位職責(zé)和操作規(guī)程， 防范各種護(hù)理缺陷的發(fā) 生 健全各類制度及護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范，注重各類檔案管理， 記錄齊全 質(zhì)量控制管理 病人安全管理 ?？谱o(hù)士管理 設(shè)備物資管理 護(hù)理部 護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì) 手術(shù)室 第三節(jié) 消毒供應(yīng)中心管理流程 一、 目的 消毒供應(yīng)中心承擔(dān)各科室重復(fù)使用診療器械、器具和物品清洗消毒、滅菌及無(wú)菌物品供應(yīng)的部門(mén)。 9. 健全護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范及各類檔案管理，記錄齊全。 7. 規(guī)范手術(shù)室固定設(shè)施、儀器設(shè)備、手術(shù)器械的使用與管理，定期維護(hù)。 5. 實(shí)行術(shù)前訪視，做好病人安全核查工作，術(shù)中全程護(hù)理，規(guī)范病人交接流程。 3. 手術(shù)室布局合理、標(biāo)識(shí)清晰，工作流程合理，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染要求。 二、規(guī)范要求 1. 建立并完善手術(shù)室規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)、崗位職責(zé)和操作規(guī)程。 第二節(jié) 手術(shù)室護(hù)理管理流程 一、目的 手術(shù)室是為病人施行手術(shù)治療、診斷以及搶救危重病人的重要場(chǎng)所。 三、 專項(xiàng)管理制度詳見(jiàn)各?？频南嚓P(guān)制度 四、 監(jiān)督機(jī)制 1． 護(hù)理部每季度對(duì)重點(diǎn)科室的護(hù)理質(zhì)量和滿意率進(jìn)行監(jiān)控。如病人身上有貴重物品，且意識(shí)不清或需要急診手術(shù)者，護(hù)士應(yīng)當(dāng)面取下交于家屬簽收，并寫(xiě)下收條，如無(wú)家屬到場(chǎng)，則由二名護(hù)士取下、清點(diǎn)并記錄，交于護(hù)士長(zhǎng)或代理組長(zhǎng)保管。 4） 嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)詳細(xì)記錄（搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記齊全） 。對(duì)于搶救過(guò)程中 醫(yī)生下達(dá) 的 口頭臨時(shí)醫(yī)囑，執(zhí)行者必須完整復(fù)述一遍， 待 醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。 2） 參加搶救 護(hù)士 必須熟練掌握 護(hù)理?yè)尵燃寄芗皳尵?器械、儀器 的 性能 和 使用方法。危急重病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動(dòng)。 （ 3）搶救工作制度 1） 參加搶救人員必須全力以赴，緊密配合，聽(tīng)從指揮，堅(jiān)守崗位和嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)制度。 4） 搶救藥品、物品原則上不外借及不得長(zhǎng)時(shí)間占用，以保證應(yīng)急使用。 2） 搶救車(chē)五定制度：定人負(fù)責(zé)管理（護(hù)士長(zhǎng)每周檢查并簽名）；定時(shí)清點(diǎn)藥物數(shù)量、質(zhì)量，并記錄；定點(diǎn)存放；定量供應(yīng)；定期消毒。 （ 1）組織形式及人員安排 護(hù)理人員必須配合特大重危事件搶救，如有成批搶救病人應(yīng)逐級(jí)上報(bào)，并立即啟動(dòng)瑞金醫(yī)院突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案，以確保人力、物力充足，搶救工作順利完成。 （ 9） 進(jìn)行護(hù)理操作、治療時(shí)需保護(hù)病人的隱私，必要時(shí)用屏風(fēng)與分隔簾遮擋 。 （ 7） 為保證搶救工作的及時(shí)有效，病區(qū)的各種搶救藥品，器械、耗材應(yīng)隨時(shí)處于備用狀態(tài)，使用后應(yīng)及時(shí)清理，消毒，補(bǔ)充，物歸原主，以備再用。 （ 5） 對(duì)躁動(dòng)、不合作、小兒、昏迷病人應(yīng)做好《防墜床、滑倒、摔倒的護(hù)理防范措施》，及告知家屬陪護(hù) 。搶救結(jié)束經(jīng)核對(duì)后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 （ 2） 參加危重患者搶救的護(hù)理人員應(yīng)無(wú)條件服從和配合主持搶救醫(yī)師的 醫(yī)囑，但對(duì)搶救患者有益的治療建議，可提請(qǐng)主持搶救的醫(yī)師認(rèn)定后用于被搶救者，但未經(jīng)醫(yī)師許可的建議，不得直接執(zhí)行。 5．轉(zhuǎn)科制度 （